七葉皂苷鈉致靜脈炎機(jī)制的研究進(jìn)展1）

七葉皂苷鈉是一種天然自主神經(jīng)保護(hù)藥物，因其具有良好的抗炎、抗?jié)B出、抗水腫和抗氧自由基等的神經(jīng)保護(hù)作用而被臨床廣泛應(yīng)用[1]。該藥口服在胃腸道不吸收，肌肉注射又容易引起肌肉壞死，臨床只能采用靜脈給藥[2]。然而，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：七葉皂苷鈉靜脈給藥最主要的副反應(yīng)是引起輸液性靜脈炎。80%以上的病人在用藥后3d～5d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的血管條索狀改變、紅腫、疼痛；對(duì)藥物較敏感者甚至當(dāng)天出現(xiàn)血管炎性癥狀，反應(yīng)嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血管硬化；有時(shí)病人因靜脈炎不得不中斷用藥，等靜脈炎好轉(zhuǎn)再繼續(xù)治療。靜脈炎是指由于靜脈內(nèi)長(zhǎng)期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或放置刺激性大的介入導(dǎo)管，而引起的化學(xué)性或機(jī)械性的局部炎癥；也可在輸液過(guò)程中因無(wú)菌操作不嚴(yán)格而導(dǎo)致局部靜脈感染[3]。七葉皂苷鈉藥理作用良好而獨(dú)特，目前還沒(méi)有同類(lèi)藥物可以替代。然而其致靜脈炎的副反應(yīng)也不容忽視，為此廣大醫(yī)護(hù)人員做了大量研究，現(xiàn)將七葉皂苷鈉致靜脈炎機(jī)制的研究進(jìn)展綜述如下。

1 七葉皂苷鈉致靜脈炎的機(jī)制

1.1 藥物濃度對(duì)靜脈炎的影響 朱慧芬等[4]選擇人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）作為模型，以 HUVEC的活力、存活數(shù)量和細(xì)胞周期為評(píng)價(jià)指標(biāo)，用MTT比色法、中性紅比色法及流式細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)從細(xì)胞水平對(duì)不同濃度七葉皂苷鈉致靜脈炎的機(jī)制進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示：當(dāng)七葉皂苷鈉濃度為10μg／mL時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞相對(duì)存活率大于80%；當(dāng)七葉皂苷鈉濃度為40μg／mL時(shí)，出現(xiàn)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞明顯的毒性作用，相對(duì)存活率僅大于50%。說(shuō)明七葉皂苷鈉在10μg／mL～80μg／mL濃度范圍內(nèi)可不同程度地抑制HUVEC的生長(zhǎng)，呈濃度依賴性。且七葉皂苷鈉通過(guò)抑制G0／G1期細(xì)胞向S期的轉(zhuǎn)變而抑制HUVEC的增殖。說(shuō)明七葉皂苷鈉通過(guò)降低HUVEC的活性和抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖發(fā)揮對(duì)HUVEC的損傷作用。

1.2 溶液pH值對(duì)靜脈炎的影響 血漿正常pH值為7.35～7.45，輸入無(wú)論是偏酸或偏堿的液體都可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能而發(fā)生靜脈炎[5]。臨床上通常將七葉皂苷鈉溶于0.9%氯化鈉或5%葡萄糖溶液250mL～500mL中，用0.9%氯化鈉配制的七葉皂苷鈉溶液pH值為4.6，而用5%葡萄糖配制的七葉皂苷鈉溶液pH值則更低。有研究指出，人體可耐受的輸液pH值范圍為4～9，當(dāng)pH值低于4或高于9時(shí)都會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生[6]；如果輸入溶液的pH 值保持在6.0～7.4，則可以降低靜脈炎和靜脈疼痛的發(fā)生[7]。Kuwahara等[8]的研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，其結(jié)果顯示，靜脈輸注pH值低于4.5的溶液，靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)100%；其另一觀點(diǎn)認(rèn)為，隨著輸液pH值不斷升高，靜脈炎的發(fā)生率及炎癥程度將逐漸下降，當(dāng)pH值升至6.5及以上時(shí)，基本不發(fā)生靜脈炎。李葆華等[9]對(duì)七葉皂苷鈉溶液的pH值與靜脈炎發(fā)生率之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)將需采用七葉皂苷鈉治療7d的40例病人隨機(jī)分為兩組，每組20例。實(shí)驗(yàn)用七葉皂苷鈉溶液為0.9% 氯化鈉250mL加25mg七葉皂苷鈉配制而成。實(shí)驗(yàn)組輸入的七葉皂苷鈉溶液是用5%碳酸氫鈉將pH值滴定至7.4的溶液，溶液穩(wěn)定性良好，符合國(guó)家藥典規(guī)定。對(duì)照組單純輸入用0.9%氯化鈉250mL加25mg七葉皂苷鈉配制而成的pH值為4.6的七葉皂苷鈉溶液。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組病人Ⅰ度～Ⅲ度靜脈炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率為36.6%，而對(duì)照組靜脈炎發(fā)生率為60.9%。提示，七葉皂苷鈉溶液的低pH值是引起靜脈炎的一個(gè)重要原因。

1.3 溶液中不溶性微粒對(duì)靜脈炎的影響 有研究指出：輸注液體中微粒含量的多少與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)，約占70%[10]。張琳[11]發(fā)現(xiàn)采用精細(xì)過(guò)濾輸液器能有效降低因輸入七葉皂苷鈉溶液而引起的血管疼痛和靜脈炎的發(fā)生率。七葉皂苷鈉是一種純中藥提取的制劑，此項(xiàng)研究提示七葉皂苷鈉溶液由于受到提取純度的影響，其中的微粒是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的可能原因之一。

2 非藥物因素對(duì)輸注七葉皂苷鈉致靜脈炎的影響

2.1 病人自身的因素 研究顯示，老年人、女性、嗜中性白細(xì)胞減少癥、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下及循環(huán)不良的病人，靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)比較高[12]。

2.2 靜脈輸液的位置 國(guó)外研究顯示，肘前窩穿刺，靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)63.2%[12]。也有報(bào)道認(rèn)為，腕關(guān)節(jié)周?chē)⑹直?、前臂穿刺，靜脈炎的發(fā)生率比較高[13]。可能與關(guān)節(jié)處易活動(dòng)、血管壁易受損有關(guān)。

2.3 靜脈輸液的場(chǎng)所 醫(yī)院不同部門(mén)病人靜脈炎的發(fā)生率不同，急診室靜脈炎的發(fā)生率最高，而手術(shù)室靜脈炎的發(fā)生率最低[12]。不同部門(mén)靜脈炎發(fā)生率的差異可能與環(huán)境的污染程度有關(guān)。

2.4 靜脈輸液速度 臨床上通常對(duì)因七葉皂苷鈉引起的輕度靜脈炎采取減慢滴速輸入，而較重者則更換靜脈通路或暫緩用藥。有關(guān)七葉皂苷鈉輸液速度與靜脈炎發(fā)生關(guān)系的研究尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)。國(guó)外研究指出，短時(shí)間內(nèi)靜脈快速給藥，可以降低輸液性靜脈炎的發(fā)生率[13]。該理論依據(jù)為藥液進(jìn)入血管，當(dāng)輸液速度接近血液流速時(shí)，藥液與血液發(fā)生混合，藥液接觸血管壁，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行損傷。但如果加快藥液的輸注速度，使進(jìn)入血管的藥液快于血液流速，形成與血液平行且獨(dú)立分層的液體流，會(huì)降低藥液與血管內(nèi)皮接觸的機(jī)會(huì)，從而降低靜脈炎的發(fā)生率。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，短時(shí)間內(nèi)快速給藥，會(huì)增加靜脈炎的發(fā)生率[14]。其理論依據(jù)是液體短時(shí)間內(nèi)快速大量進(jìn)入血管，藥液不能被血液及時(shí)稀釋?zhuān)苯幼饔糜谘鼙冢黾恿怂幰号c血管壁的接觸時(shí)間，加重了血管內(nèi)膜的損傷；大量藥液的輸注，使血管壁側(cè)壓力增加，血管靜脈壓升高，血管壁通透性增加，加重了炎性因子對(duì)周?chē)M織的損傷，因此短期大量快速給藥可使藥物性靜脈炎的發(fā)生率升高。

2.5 靜脈輸液時(shí)間 Takashi Kuwahara等的研究認(rèn)為，與間斷性輸液相比，持續(xù)性輸液更易引起靜脈炎的發(fā)生[15]。結(jié)果顯示，增加輸液次數(shù)，間斷性輸入高滲性外周靜脈營(yíng)養(yǎng)液可有效降低靜脈炎的發(fā)生。也有研究認(rèn)為，每日輸液≥4次更易發(fā)生靜脈炎[12]。說(shuō)明減少輸液持續(xù)時(shí)間，有利于降低靜脈炎發(fā)生，但是輸液次數(shù)是引起靜脈炎的又一易感因素，因此，在間斷性輸液的同時(shí)，應(yīng)盡量減少輸液次數(shù)。

2.6 靜脈輸入液體的溫度 輸入液體的溫度對(duì)靜脈炎的發(fā)生也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。臨床上常對(duì)七葉皂苷鈉加溫使用，以降低其致靜脈炎的發(fā)生率。但是，由于不同藥物對(duì)溫度的耐受程度不同，加溫會(huì)使藥物穩(wěn)定性發(fā)生改變，因此，加溫的前提是必須保證藥物的穩(wěn)定性。寧寧等[2]對(duì)七葉皂苷鈉熱穩(wěn)定性的研究表明：七葉皂苷鈉溶于5%葡萄糖中溫度在20℃～45℃時(shí)8h內(nèi)穩(wěn)定，可供臨床加溫使用。對(duì)于其他溶媒溶解七葉皂苷鈉后的熱穩(wěn)定性還沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。

2.7 穿刺針的型號(hào)與材料 穿刺針的型號(hào)與靜脈炎發(fā)生關(guān)系的研究雖有不少，但研究結(jié)果不一致。臨床普遍認(rèn)為選擇粗的血管和小型號(hào)、長(zhǎng)度最短的穿刺針可以降低靜脈炎的發(fā)生率。Macklin等支持這一觀點(diǎn)，小型號(hào)穿刺針使鄰近組織血流量增加，可以減少血管內(nèi)膜的損害[12]。Esin等[12]對(duì)16G、18G、20G和22G穿刺針與靜脈炎發(fā)生率的關(guān)系進(jìn)行研究認(rèn)為，靜脈炎的發(fā)生與穿刺針的型號(hào)無(wú)關(guān)。有國(guó)外研究指出，使用生物材料的輸液導(dǎo)管可有效減少靜脈炎的發(fā)生。與采用聚四氟乙烯材料的導(dǎo)管輸液相比，采用生物材料的導(dǎo)管輸液，靜脈炎的發(fā)生率可從4 9%降到24%[16]。留置針引起靜脈炎的發(fā)生率為2.5%～70.0%，平均25%～35%[17]。應(yīng)用留置針輸液，靜脈炎的發(fā)生率遠(yuǎn)低于應(yīng)用鋼針輸液[18]。但Martinez等的研究顯示，留置針不會(huì)降低靜脈炎的發(fā)生率，只是可以有效預(yù)防血管壁遇到的機(jī)械壓力，減少藥物的外滲率及針頭的滑落[19]。有研究證實(shí)，采用留置針輸液，液體外滲率比鋼針低2倍[20]。有效預(yù)防因留置針引起靜脈炎應(yīng)72h～96h更換1次留置針。留置針留置時(shí)間越長(zhǎng)，藥物與血管壁接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率越高[12]。

2.8 同一部位穿刺的頻率 同一部位反復(fù)穿刺輸液，靜脈炎的發(fā)生率會(huì)明顯增加[12]。韓雪玲等[16]的研究指出，甘露醇對(duì)局部的損傷作用與連續(xù)使用同一局部靜脈血管次數(shù)有關(guān)。提示應(yīng)盡量減少同一部位的穿刺頻率。

2.9 輸液泵 運(yùn)用輸液泵輸液與靜脈炎發(fā)生率之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。Esin等[12]的研究指出，運(yùn)用輸液泵輸液可以增加靜脈炎的發(fā)生率。而Curan等[21]的研究結(jié)果是輸液泵的運(yùn)用可有效降低靜脈炎的發(fā)生率。

3 小結(jié)

七葉皂苷鈉在臨床應(yīng)用的治療效果顯著，然而其致靜脈炎的副反應(yīng)卻是困擾臨床用藥的一個(gè)棘手問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有特效的治療預(yù)防方法。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的查閱和綜述，不難發(fā)現(xiàn)，七葉皂苷鈉致靜脈炎的因素復(fù)雜多樣，然而最主要的原因還是其藥物因素對(duì)血管的損傷。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)充分利用現(xiàn)有研究成果對(duì)靜脈炎進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理。首先在配液過(guò)程中要充分認(rèn)識(shí)到七葉皂苷鈉溶液的濃度、pH值與靜脈炎形成的關(guān)系；其次要應(yīng)用精細(xì)過(guò)濾輸液器，降低因藥物微粒導(dǎo)致的靜脈炎；另外，要綜合評(píng)估病人自身的因素、整體輸液情況和靜脈血管情況，從保護(hù)血管、由遠(yuǎn)心端向近心端選擇血管、對(duì)于刺激性藥物及血管條件差的病人盡量選擇粗而直的血管穿刺的原則出發(fā)，避免同一血管反復(fù)穿刺。此外，還要注意其他非藥物因素（如留置針和輸液泵的運(yùn)用等）與靜脈炎形成之間的關(guān)系。辯證地認(rèn)識(shí)現(xiàn)有研究成果，及時(shí)評(píng)估非藥物因素對(duì)病人靜脈炎形成的影響，實(shí)時(shí)改變護(hù)理策略，以減少因非藥物因素引起的靜脈炎的發(fā)生。

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