經(jīng)皮中央縱向穿刺技術在治療6例骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤中的應用

晏錚劍，鄧忠良，柯珍勇，陳 富，陳 亮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科 400010）

經(jīng)皮椎體成形術作為一種創(chuàng)傷小、效果好的治療方法已廣泛用于臨床，在處理由于骨質(zhì)疏松引起的胸、腰椎壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤、椎體血管瘤等疾病時取得了較好的療效[1]。相對于胸腰段脊椎椎體，骶椎具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)和空間構(gòu)型。因此，在處理由于骶椎病變引起的疼痛時，臨床醫(yī)生往往缺乏有效的治療方法。隨著經(jīng)皮椎體成形術技術的不斷成熟和深入，將其應用范圍擴展到骶椎被認為是一條可行的途徑。現(xiàn)將本院在C型臂X線引導下應用經(jīng)皮中央縱向穿刺技術治療骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤6例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年10月本院在“C”形臂X線引導下應用經(jīng)皮中央縱向穿刺技術治療骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤6例，其中，男4例，女2例；平均年齡54歲。臨床癥狀：腰骶部持續(xù)性疼痛，以夜間痛明顯，活動后加重。所有患者都有活動受限，大量口服或肌內(nèi)注射非甾體抗炎藥、類嗎啡或嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。病變部位：S16個椎體，S24個椎體，S31個椎體。所有病例均為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（肺癌2例，前列腺癌3例，多發(fā)性骨髓瘤1例）。適應證：腫瘤骶骨轉(zhuǎn)移患者，疼痛明顯影響患者生活質(zhì)量，體質(zhì)差不能耐受常規(guī)骶骨切除手術。禁忌證：有嚴重出血傾向，全身感染或局部感染，有明顯骶神經(jīng)受壓表現(xiàn)。

1.2 治療方法 在C型臂X線引導下經(jīng)皮骶椎中央縱向穿刺：患者取俯臥位或側(cè)臥位，行正位透視，影像增強器朝頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，使投照方向與S1～3背側(cè)面垂直。確定骶管裂孔位置并作好標記，逐層皮膚浸潤麻醉直至骨面。經(jīng)骶裂孔穿刺（通常骶管裂孔處位于S4水平），術中側(cè)位透視確定穿刺方向，沿S3椎體向S1椎體做軸向穿刺達靶點，行椎體靜脈造影后，正側(cè)位透視監(jiān)控下灌注骨水泥，完成椎體成型術[2－3]。療效評定：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），0～3分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為中度疼痛，疼痛影響休息；7～10分為重度疼痛，疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

2 結(jié) 果

術后7個月死亡1例，13個月死亡1例。6例11個椎體均順利完成，每椎平均手術時間21.3 min。S1、S2、S3椎體平均注入骨水泥分別為4.2、2.8、2.0 mL，骨水泥外漏1椎（S3），均無神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生。術后3 d VAS評分[（3.25±0.90）分]較術前[（6.25±1.09）分]明顯下降（P＜0.05）。

3 討 論

骶骨腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，也可以由周圍組織的腫瘤侵犯所致[4]。在所有的骨腫瘤中，良性骶骨腫瘤發(fā)病率為1.16%，惡性骶骨腫瘤為3.92%[5－6]。骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者一般來說病史短、癥狀重，臨床上很快出現(xiàn)劇烈疼痛、大小便功能異常。由于病灶多位于上位骶椎，容易并發(fā)一側(cè)下肢肌力減退[7]。轉(zhuǎn)移瘤患者年齡較原發(fā)腫瘤偏大，骨掃描往往會發(fā)現(xiàn)同時合并其他部位的骨轉(zhuǎn)移病灶。因腹腔臟器和骨盆結(jié)構(gòu)的掩蓋重疊，X線平片很難發(fā)現(xiàn)骨骼破壞。因此，在確診時，這類腫瘤往往已引起廣泛的破壞，處理十分困難。目前，廣泛切除是大多數(shù)骶骨腫瘤首先的治療方法。因其能緩解局部癥狀，延長患者生存期。但由于骶骨毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，被大量重要的血管神經(jīng)所包繞，故廣泛性切除往往伴隨一定的手術死亡率和較高的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。因此，對于身體一般情況較差、預期壽命較短的患者，治療上應以有效鎮(zhèn)痛提高患者生活質(zhì)量為主[9]。

經(jīng)皮穿刺骶骨成形術（percutaneous sacroplasty，PSP）是經(jīng)皮穿刺椎體成型術（percutaneous vertebroplasty，PVP）的一種。從1987年法國人將其應用于臨床以來，該技術獲得了長足的進步。適應證也從開始的治療頸椎血管瘤擴展到治療椎體壓縮性骨折、轉(zhuǎn)移性腫瘤等領域。將該技術應用于骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤能有效緩解局部疼痛，提高患者生活質(zhì)量。其原理：（1）提高局部穩(wěn)定性。腫瘤侵蝕骨質(zhì)造成局部微骨折引起疼痛。骨水泥填充病灶區(qū)域使得局部力學穩(wěn)定性增強[10]。（2）高溫滅活作用。骨水泥凝固時釋放熱量，峰值溫度能達到52～93℃[11]。高溫破壞了局部神經(jīng)末梢并將部分腫瘤組織滅活，完全或部分緩解疼痛[12]。（3）單體的毒性作用。骨水泥中單體具有細胞毒性，注入腫瘤后可以造成腫瘤細胞的死亡，從而減緩腫瘤的增殖速度[13]。

骶椎椎體穿刺與胸、腰椎穿刺不同，正位有腹腔氣體干擾，側(cè)位被骨盆所遮擋。既往國內(nèi)、外報道骶椎成形術通常是在CT引導下通過側(cè)方骶髂關節(jié)入路穿刺。該入路需要通過的解剖結(jié)構(gòu)較多，穿刺針調(diào)整較困難。在骨水泥灌注時因CT無法提供實時監(jiān)控，增加了骨水泥外漏的風險[14]。同時患者所接受的X線照射劑量也較大。而中央縱向穿刺入路完全走行于骶椎椎體內(nèi)，在C型臂X線引導下易于實時調(diào)整穿刺方向及深度。推注骨水泥時也易于做到實時監(jiān)控。為了提高穿刺成功率，作者認為應注意以下幾點：（1）術前胃腸道準備。胃腸道的氣體影和胃腸石會嚴重干擾術中骶骨的成像，因此，術前灌腸顯得尤為重要。（2）C型臂X線的使用。因為骶骨向前傾斜，故術中投照時球管應向頭側(cè)傾斜，使射線與S1～S3椎體平面垂直。骶孔位于骶椎兩側(cè)，穿刺錯誤或骨水泥外漏到該區(qū)域都會造成災難性的后果，因此，術中透視時務必清楚顯示雙側(cè)骶孔。（3）穿刺點的選擇。穿刺前應先尋找骶骨裂孔的體表標志，確認并行皮膚麻醉后插入穿刺針抵達骨面。行側(cè)位透視確認進針點后，方可繼續(xù)向前深入。穿刺時應反復正側(cè)位透視，通過正位像校正進針方向，當穿刺針抵達S1椎體幾何中心時需停止深入，避免穿破S1椎體上緣。側(cè)位像上穿刺針應與S1～S3椎體后壁平行或稍向前下方成角，避免穿破椎管前壁。（4）骨水泥的灌注。側(cè)位透視能較好地觀察骨水泥的灌注情況。當S1椎體充填滿意后、一邊后退工作導管、一邊推注骨水泥，至S2椎體幾何中心停止后退，椎體骨水泥直至S2椎體得到良好充盈。骨水泥的推注總量到目前并沒有明確限制，但術中應密切觀察患者各項生命體征，及時詢問患者主觀感受。推注骨水泥前可經(jīng)靜脈推注地塞米松10 mg，以提高患者的耐受力[15]。如發(fā)現(xiàn)患者血壓劇烈波動或自述嚴重不適，應立即停止手術并將患者置于平臥位。

通過中央縱向穿刺入路行骶椎椎體成形術治療骶椎轉(zhuǎn)移性腫瘤在國、外尚屬首創(chuàng)。該入路較常規(guī)橫行及側(cè)后方穿刺入路具有安全性更高、操作更簡單等特點。適于對骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的穿刺活檢及強化治療。

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