透明帽吸引內(nèi)鏡夾閉合法在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)切口閉合中的實(shí)驗(yàn)研究＊

楊勇致，潘雪平，景 宇，唐云淑，羅 闊，曹 宇，宋曉雪，吳世友，梁 爽，何德沛

（重慶市中山醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.內(nèi)鏡室；3.腫瘤科；4.麻醉科；5.普外科；6.心臟外科 400013）

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指經(jīng)口腔、食道、胃、結(jié)直腸、陰道、尿道等機(jī)體自然腔道進(jìn)入胸腔、縱隔、腹腔，使用軟式內(nèi)鏡或聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行外科手術(shù)治療。其優(yōu)勢(shì)已取得公認(rèn)，即無(wú)瘢痕、無(wú)切口疼痛和感染、無(wú)切口疝形成、術(shù)后腸梗阻、腸粘連發(fā)生概率小、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低，因此被認(rèn)為是微創(chuàng)外科的未來(lái)。1979年Enander和Gutavsson首次報(bào)道結(jié)腸鏡下闌尾切除術(shù)，1994年Wilk正式提出NOTES的概念，1998年美國(guó)成立Apollo小組，2007年法國(guó) Maresaux小組完成首例NOTES-經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，從單純動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到人體臨床試驗(yàn)發(fā)展迅猛，取得了一定進(jìn)展[1-2]。但迄今為止，切口的安全閉合問(wèn)題仍然未得到最終解決。本院于2008年組建經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)，探索出透明帽吸引內(nèi)鏡夾閉合法簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 離體豬胃，于市場(chǎng)訂購(gòu)食用中華農(nóng)型豬胃，保留食道及部分十二指腸。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材 普通胃鏡（型號(hào)GIF H260.Olympus公司），高頻發(fā)生器（ERBE VIO 300S，ERBE Tubingen，Germany），透明帽（MH-463，Olympus公司）、針型刀（KD-1L1，Olympus公司）、內(nèi)鏡夾（HX-600-135，Olympus公司）、剪刀鉗（FS-3L-1，Olympus公司）及內(nèi)鏡夾推送器（HX-5QR-1，Olympus公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 離體豬胃購(gòu)回后用大量清水沖洗胃內(nèi)腔，將游離胃固定于特制實(shí)驗(yàn)板上，封閉十二指腸端，于食道中下段行4號(hào)線環(huán)周荷包縫合。將胃鏡垂直狀態(tài)下進(jìn)入胃腔后，收緊食道荷包縫線，使胃腔形成封閉囊腔。用針狀刀于大彎側(cè)按實(shí)驗(yàn)要求大小行電切開(kāi)。

1.3.2 切口大小及分組 A、B組各8、10例大切口（約1.2～2.0cm），C、D組各10、13例小切口（約小于或等于1.1cm）。

1.3.3 切口閉合方法 A組與C組采用直接內(nèi)鏡夾閉合法：用Olympus內(nèi)鏡夾直接閉合，于切口一側(cè)開(kāi)始向?qū)?cè)，每間隔2～3mm，用鈦夾夾閉切口，努力使切口完全閉合。B組與D組采用透明帽吸引內(nèi)鏡夾切口閉合法：先將Olympus內(nèi)鏡夾打開(kāi)，回拉入透明帽內(nèi)，再于切口一側(cè)開(kāi)始，將切口雙側(cè)切口緣均完全吸入透明帽內(nèi)，再用內(nèi)鏡夾閉合，用此方法，每間隔2～3mm上內(nèi)鏡夾1枚，至切口完全閉合。

1.3.4 觀察指標(biāo) 閉合完成后即行測(cè)漏實(shí)驗(yàn)：退出內(nèi)鏡，從食道開(kāi)口置入胃管，收緊荷包縫線，用50mL空針經(jīng)胃管注入自來(lái)水。觀察在胃腔完全膨脹情況下，閉合切口有無(wú)滲漏現(xiàn)象。

1.3.5 結(jié)果判斷 注水后在胃腔完全膨脹情況下，無(wú)滲漏現(xiàn)象者，為胃閉合良好，反之為閉合失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2Fisher確切概率法檢驗(yàn)分析各組數(shù)據(jù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組1例閉合良好，7例失敗。B組2例閉合良好，8例失敗。C組2例閉合良好，8例失敗。D組11閉合良好，2例失敗。A組與B、C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與D組，B組與D組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討 論

NOTES是內(nèi)鏡外科尖端技術(shù)，已快速傳遍全世界。2007年李聞等[3]率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了NOTES動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，隨后國(guó)內(nèi)其他團(tuán)隊(duì)相繼開(kāi)展了該項(xiàng)研究[2-4]。盡管?chē)?guó)內(nèi)外均取得許多進(jìn)展，已有較多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和部分臨床病例報(bào)道，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)許多亟待解決的問(wèn)題。

其中，腹腔空腔臟器腔內(nèi)醫(yī)源性切口的安全閉合仍是一極其重要的問(wèn)題。醫(yī)源性切口的安全閉合是NOTES常規(guī)應(yīng)用于人體實(shí)踐前必須解決的問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了很多研究，至今，除內(nèi)鏡夾外，已報(bào)道了多種切口關(guān)閉縫合系統(tǒng)裝置和方法，如：圓形T錨定、網(wǎng)膜成形術(shù)、Queen′s縫合器、組織錨縫合器、雙圈圈套器縫合器、組織對(duì)合縫合系統(tǒng)（TAS）[5]、Tri-Port關(guān)閉器、AilSeal、SLS Port[1]、g-Prox縫合裝置、內(nèi)徑線性釘合器[6]等。雖然各作者均經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和個(gè)別臨床試驗(yàn)，報(bào)道了其方法的安全性和實(shí)用性，其中也有部分方法得到了較多作者的認(rèn)可，如黏膜下隧道技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡夾閉合切口被較多人肯定，并已成功用于人體臨床試驗(yàn)[7-8]。然而，內(nèi)鏡下黏膜通道技術(shù)復(fù)雜、設(shè)備要求高，目前僅可用于食道和胃入路，應(yīng)用前景有限。Azadani等[9]通過(guò)測(cè)漏壓的方法得出結(jié)論，認(rèn)為T(mén)-tags和Padlock-G-clips裝置優(yōu)于OVESCO OTS-clips夾和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡夾；Yoshizumi等[10]則應(yīng)用纖維蛋白膠閉合黏膜下通道切口，認(rèn)為其更加簡(jiǎn)便有效，但是，迄至今為止仍無(wú)完全可靠的閉合技術(shù)取得一致公認(rèn)[11]。

因經(jīng)陰道途徑無(wú)需考慮滲漏問(wèn)題，且可在直視下直接縫合，并有學(xué)者證實(shí)此路徑炎癥發(fā)生率低于腹腔鏡，很多學(xué)者采用了切口經(jīng)陰道路徑的探索方法[12]。我國(guó)研究者朱軍等[13]也采用此路徑完成了我國(guó)首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)；然而，陰道入路僅適用于雌性動(dòng)物或女性患者，普及性有限。

內(nèi)鏡夾閉合切口簡(jiǎn)單易行，且內(nèi)鏡夾已被世界各地普遍應(yīng)用于消化內(nèi)鏡手術(shù)，已有很廣的普及性，但內(nèi)鏡夾直接閉合切口，或用組織夾鉗夾后再以?xún)?nèi)鏡夾閉合都存在切口周?chē)撃[形成、腹膜炎等風(fēng)險(xiǎn)，且不能閉合至肌層[6，13]。本實(shí)驗(yàn)小組在NOTES實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)透明帽吸引內(nèi)鏡夾閉合法可以更好地閉合NOTES切口，并可閉合至肌層，并通過(guò)本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其更有效的閉合功效，為NOTES內(nèi)鏡夾切口閉合提供了一種嶄新的方法和理念，但其閉合效果仍需進(jìn)一步行活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究觀察。

同時(shí)，透明帽吸引內(nèi)鏡夾閉合法，因其良好的閉合效率，在臨床內(nèi)鏡止血、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）、胃壁全層切除術(shù)（EFTR）等術(shù)后黏膜創(chuàng)面閉合、切口閉合等實(shí)踐中，也具有極佳的應(yīng)用前景。

此外，自NOTES問(wèn)世以來(lái)，研究閉合方法的文獻(xiàn)達(dá)數(shù)百篇，僅見(jiàn)極少數(shù)作者報(bào)道切口大小與閉合效果的相關(guān)性，如Rolanda等[14]報(bào)道了其認(rèn)為切口大小與OTES縫合相匹配時(shí)，OTES縫合有效。本實(shí)驗(yàn)組率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)研究，并且通過(guò)本實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)，小切口更易閉合，閉合效果更佳。同樣，其閉合效果仍需進(jìn)一步大量活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)切口以小于1.1cm，內(nèi)鏡剛好通過(guò)為佳，透明帽吸引內(nèi)鏡夾閉合法簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效，但仍需進(jìn)一步大量活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)和肯定。

[1] 楊鈞，陳東風(fēng).NOTES——一種內(nèi)鏡手術(shù)新的選擇[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（14）：1407-1408.

[2] 李兆申，王東.我國(guó)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和展望[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（5）：241-243.

[3] 李聞，孫剛，王向東，等.經(jīng)胃、結(jié)腸聯(lián)合路徑腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（6）：401-405.

[4] 蔡龍，鄭曉風(fēng).經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究進(jìn)展[J].肝膽胰腺外科雜志，2012，24（4）：350-352.

[5] 鄭永志，王東，李兆申.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOYTES）器械的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）：984-987.

[6] 朱凡江.NOTES與TUES設(shè)備和器械發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：28-32.

[7] Lee SH，Kim SJ，Lee TH，et al.Human applications of submucosal endoscopy under conscious sedation for pure natural orifice transluminal endoscopic surgery[J].Surg Endosc，2013，27（8）：3016-3020.

[8] Yoshizumi F，Yasuda K.Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery：aporcine survival study[J].Endoscopy，2009，41（8）：707-711.

[9] Azadani A，Bergstr?m M，Dot J，et al.A new in vivo method for testing closures of gastric NOTES incisions using leak of the closure or gastric yield as endpoints[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（1）：46-50.

[10] Yoshizumi F，Yasuda K，Suzuki K.Feasibility of fibrin glue versus endoclips to close the transgastric peritoneal access site in NOTES n a survival porcine study[J].Asian J Endosc Surg，2011，4（2）：73-77.

[11] Tomikawa M，Xu H，Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES）[J].Surg Today，2010，40（10）：909-916.

[12] Guarner-Argente C，Martínez-PallíG.Inflammatory im-pact of NOTES peritoneoscopy is not different from that of laparoscopy：a randomized comparative study in a survival porcine model[J].Surg Endosc，2012，26（2）：374-380.

[13] 朱軍，宋煒，劉恩宇，等.國(guó)內(nèi)首例經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）——經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（5）：459-460

[14] Rolanda C，Lima E，Silva D，et al.In vivo assessment of gastrotomy clouser with over-the-scope clips in an experimental model for varicocelectomy（with video）[J].Gastointest Endosc，2009，70（6）：1137-1145.