實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量醫(yī)?！钡年P(guān)鍵在醫(yī)保管理

陳仰東 張蓉蓉

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

1 “質(zhì)量醫(yī)?！笔轻t(yī)療保險發(fā)展的新訴求

醫(yī)療保險是在參保人患病后能夠得到及時、必要的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療供方通過提供服務(wù)得到合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排?！百|(zhì)量醫(yī)保”是在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后人們對醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的新訴求，是醫(yī)療保險制度在經(jīng)歷了從無到有的數(shù)量擴(kuò)張后向質(zhì)量提升的轉(zhuǎn)型，區(qū)別于擴(kuò)大覆蓋面的外延式發(fā)展?！百|(zhì)量醫(yī)?！备幼⒅嘏c制度相協(xié)調(diào)的體制和機(jī)制，更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重制度運(yùn)行的效率。

這里引用的質(zhì)量不同于傳統(tǒng)意義上的質(zhì)量概念，是全面質(zhì)量，是狹義質(zhì)量的擴(kuò)大和外延。狹義質(zhì)量僅指產(chǎn)品（含服務(wù)）品質(zhì)、性能。廣義質(zhì)量除品質(zhì)、性能外，還包括價格、服務(wù)和交貨期等，所以亦稱全面質(zhì)量?！百|(zhì)量醫(yī)?！钡馁|(zhì)量，不僅包含醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，即治療效果，而且包含醫(yī)療服務(wù)的價格和實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度、人文環(huán)境等臨床路徑之外體現(xiàn)以患者為本的其他服務(wù)。

黨的十八大報告提出，要向人民提供安全有效價廉便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。“質(zhì)量醫(yī)?！钡暮诵木褪轻t(yī)療的安全性、結(jié)果的有效性、價格的合理性和服務(wù)的便捷性。通俗點(diǎn)說，得了病能夠及時治、效果好，不太貴、方便舒心。與百姓詬病的看病貴、看病難正好相反。

2 “質(zhì)量醫(yī)?！笔轻t(yī)療保險購買來的服務(wù)

治療安全、結(jié)果有效、價格合理、服務(wù)便捷的“質(zhì)量醫(yī)?！保瑹o疑要由醫(yī)院和醫(yī)生通過提供的醫(yī)療服務(wù)來完成。從這個意義上講，醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為有決定性作用。但醫(yī)生是社會人，醫(yī)生的行為所以這樣而不是那樣，公共政策和社會導(dǎo)向起著極其重要的作用。一個允許賣藥提成的公共政策可以把本來正經(jīng)的醫(yī)生變成賣藥的商人，整天算計(jì)著開什么藥多掙錢，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量自然不會令人滿意，醫(yī)患關(guān)系必然會緊張。不錯，我們可以要求醫(yī)生潔身自好，堅(jiān)守職業(yè)道德底線，但更要改變“逼良為娼”的政策與機(jī)制，使醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)行為朝著治療安全、結(jié)果有效、價格合理、服務(wù)便捷的方向走。那么，如何讓醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療符合這樣的要求呢？換句話說，如何讓安全有效合理便捷的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)入醫(yī)保，而讓那些不安全、不有效、不合理、不便捷的醫(yī)療服務(wù)行為最大程度地被拒之醫(yī)保大門之外呢？

途徑之一，是讓我們的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)單位都能自覺地生產(chǎn)出符合醫(yī)保要求的醫(yī)療服務(wù)，不生產(chǎn)或少生產(chǎn)不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。要實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，必須改革公立醫(yī)院，必須加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，必須強(qiáng)化法律監(jiān)督，讓敢于生產(chǎn)不合格醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生受到制約甚至懲罰，這是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的長期戰(zhàn)略任務(wù)，不可能在短時間內(nèi)得到解決，當(dāng)然深化改革的工作要毫不放松地去做。

途徑之二，是在逐步改善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，針對現(xiàn)實(shí)，充分調(diào)動醫(yī)療保險買方市場機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保管理，激勵或迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，不合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品覺不購買。就像市場監(jiān)管商品一樣，經(jīng)過嚴(yán)格管理把不合格的商品擋在市場大門之外。醫(yī)療服務(wù)與一般商品不同，是一種更有特色的商品，普通患者難以辨識。無論醫(yī)療的有效性，比如一次兩次就診沒痊愈，還是價格的合理性，比如幾千元一個支架，上萬元一次檢查等等，都很難作出理性的判斷。尤其在現(xiàn)階段，由于醫(yī)院逐利性的客觀存在，由于市場監(jiān)管的不嚴(yán)和缺失，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品不合格的現(xiàn)象屢見不鮮，該用的藥不用，不該用的藥濫用，費(fèi)用高而效果差，患者嚴(yán)重不滿。要改變現(xiàn)狀，能讓醫(yī)院和醫(yī)生壓根不生產(chǎn)不合格的醫(yī)療服務(wù)當(dāng)然更好，但是，即使公立醫(yī)院全面深入改革后也不可能完全杜絕此類現(xiàn)象。所以，要把不合格的醫(yī)療服務(wù)拒之市場大門之外，對參保者而言，最現(xiàn)實(shí)最可行的辦法是不購買那些不合格的服務(wù)，讓不合格的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)不了市場，即使進(jìn)了市場也被監(jiān)管及時發(fā)現(xiàn)并立即驅(qū)逐出去。而能夠做到的手段就是醫(yī)保管理?！百|(zhì)量醫(yī)?！逼瘘c(diǎn)在購買時的選擇，終點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)效果的兌現(xiàn)，一旦兌現(xiàn)的效果與購買的不同，可以“退貨”并追究供方責(zé)任。只要堅(jiān)持不購買不合格的醫(yī)療服務(wù)，或通過監(jiān)管及時發(fā)現(xiàn)并加以糾正的話，不合格的醫(yī)療服務(wù)就會大大減少。

經(jīng)驗(yàn)和理論都證明，市場成熟度來源于挑剔的客戶。醫(yī)保應(yīng)該成為理性的挑剔的買方，醫(yī)保管理越挑剔、越嚴(yán)格，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成長越有好處。一個不會理性挑剔醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，怎么可能為參保人購買到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)？看病拍片子，因?yàn)閤 射線有穿透肉體的特殊本領(lǐng)。能辨識醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的射線不是別的什么，正是醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)卓越的專業(yè)能力和高度的社會責(zé)任心。坦率地承認(rèn)，醫(yī)保管理的專業(yè)化水準(zhǔn)亟待提高。一說醫(yī)保管理專業(yè)化有人就想到臨床治療的醫(yī)生，不，不是選醫(yī)生，而是學(xué)會運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)知識對醫(yī)療服務(wù)行為作出恰當(dāng)?shù)脑u估。

3 醫(yī)保管理要在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新

“質(zhì)量醫(yī)?！币抠|(zhì)量經(jīng)辦管理催生。為此，醫(yī)保經(jīng)辦管理需在以下三個方面完成新舊模式的轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新。

3.1 從忙于被動付費(fèi)轉(zhuǎn)變到強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管上來

結(jié)算永遠(yuǎn)是經(jīng)辦管理的中心工作之一，因?yàn)槿魏钨徺I活動沒有不付款的，但決不是被動付費(fèi)。被動結(jié)算費(fèi)用，雖然忙得一塌糊涂，但作用只是辦辦手續(xù)而已，絲毫起不到控制不合理費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的作用。隨著支付制度改革，支付方式呈多樣化，越來越多的資金由事后看菜單付費(fèi)變?yōu)榘搭A(yù)先協(xié)議約定付費(fèi)。付費(fèi)方式的變化表面上減少了結(jié)算工作量，減輕了經(jīng)辦工作壓力，其實(shí)對經(jīng)辦管理的要求更高，難度更大了。因?yàn)槭潞蟾顿M(fèi)雖然費(fèi)用不易控制，但服務(wù)項(xiàng)目是明確的，這時管理的重點(diǎn)在服務(wù)數(shù)量上。實(shí)行預(yù)付制后，服務(wù)提供往往滯后，服務(wù)效果往往不確定，這時管理的重點(diǎn)在服務(wù)質(zhì)量上。相比之下，管理質(zhì)量要比管理數(shù)量困難得多。這是新支付方式下經(jīng)辦管理必須適應(yīng)的變化，必須克服的難點(diǎn)，必須作出的調(diào)整。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該重新布局力量和資源配置，適時把工作重心轉(zhuǎn)到對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管上來，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為考核重點(diǎn)，并引進(jìn)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)的新方式，而不是盲目滿足于能控制費(fèi)用。付費(fèi)改革是為了控制費(fèi)用但不僅僅為了控制費(fèi)用，還有醫(yī)療的安全性、有效性，沒有嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管則很難保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，沒有質(zhì)量保證的支付制度改革就沒有意義，還不如按項(xiàng)目結(jié)算。有些地方，支付方式改革了，管理重心沒有改變，監(jiān)管內(nèi)容和力量沒作調(diào)整，人員沒有加強(qiáng)，手段沒有改進(jìn)，還在忙于審單子，忙于數(shù)項(xiàng)目，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，發(fā)生推諉重病患者等選擇性醫(yī)療和重復(fù)出入院等群眾不滿現(xiàn)象，不能及時發(fā)現(xiàn)及時糾正，費(fèi)用也許被控制了，但提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量只是一句口號。所以，要建立一整套考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，把管理重心移到對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管上來。

3.2 從注重單個醫(yī)療服務(wù)行為必要性轉(zhuǎn)變到注重整體醫(yī)療服務(wù)行為有效性上來

疾病治療是個系統(tǒng)工程，有嚴(yán)密的程序要求和專業(yè)分工，先診斷后治療。診斷也不是看一眼就可以斷言下結(jié)論的，治療更復(fù)雜，有的要經(jīng)過反復(fù)多次和較長時間，才能檢驗(yàn)是否康復(fù)或部分康復(fù)，有的病根本不能治愈。所以，在診療鏈中取出一環(huán)進(jìn)行有效性評價是很困難的，追求單個醫(yī)療服務(wù)行為必要性并沒有太多實(shí)際意義。如醫(yī)生對感冒患者進(jìn)行驗(yàn)血或拍胸片或做CT檢查，哪個有必要哪個沒必要，作出正確判斷是個難題。因?yàn)樵卺t(yī)生作出最后判定之前，他只是疑似感冒患者，可以采取不同的檢查手段。有人說不是有規(guī)范的臨床路徑嗎？病種臨床路徑，是在確診后才適用。即使屬于某種病種，因人發(fā)生路徑變異也是常有的事。退一步講，即使事實(shí)證明某一單個醫(yī)療行為不必要又能說明什么呢？醫(yī)生不是神仙，在診療過程中出現(xiàn)非惡意偏差，不僅不應(yīng)該追究，還應(yīng)該得到理解與諒解，人體和人的生命是極其復(fù)雜的。所以，醫(yī)保管理不是管得越細(xì)越具體越好，不是站在醫(yī)生角度換一個方子，說我的方子比你的合理。不是！土話說，什么方法只要得法就行。不管你具體采取什么治療手段、利用什么藥物設(shè)備，我只要治療效果。如果整體效果是好的，那就值得肯定。醫(yī)生拍片開CT 的具體行為我統(tǒng)統(tǒng)不管，如果檢查陽性率很低，說明不必要的檢查太多，花掉了不少冤枉錢，我就要管，陽性率低于考核指標(biāo)，我就不付錢。跟蹤考核一個醫(yī)生，重復(fù)住院率高，說明經(jīng)他治療后效果不太好?？己艘粋€醫(yī)院也是如此，當(dāng)然指標(biāo)更多罷了。

3.3 從注重單個治療過程費(fèi)用合理性轉(zhuǎn)變到注重群體醫(yī)療服務(wù)性價比上來

“質(zhì)量醫(yī)?！钡淖罡呔辰缡亲非蟾咝詢r比。但在不同品質(zhì)不同性能的商品之間很難比較性價比。如吃一頓飯和看場電影。在醫(yī)療服務(wù)中也一樣，普通感冒與搶救生命是兩種不同的服務(wù)。近幾年，為了控制費(fèi)用，按病種、按床日付費(fèi)很普遍，衛(wèi)生主管部門推出了幾百種病種臨床路徑，為實(shí)行單病種結(jié)算積極鋪路。但在實(shí)踐中，以費(fèi)用為導(dǎo)向而不是以治療為導(dǎo)向，對需要多花費(fèi)用的，不少醫(yī)院往往中止服務(wù)。結(jié)果低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的打發(fā)出院，轉(zhuǎn)個圈再回來住，或直接住進(jìn)別的醫(yī)院，來回折騰病人，增加了個人和基金的負(fù)擔(dān)。從每一次單個治病過程看，收費(fèi)貌似合理，但從治病的全程與總費(fèi)用計(jì)算，收費(fèi)并不合理也不經(jīng)濟(jì)，還不如在第一個醫(yī)院住下去直到治好為止。這就告訴我們，付費(fèi)方式對費(fèi)用控制的作用是有限的。再說單個治療過程費(fèi)用再合理也不是我們追求的終極目標(biāo)。醫(yī)保管理并不是只為省錢，也不是見了高額醫(yī)療費(fèi)用就眼紅，醫(yī)保管理要的是費(fèi)用和效果的兼顧，是追求高性價比。治好病是最經(jīng)濟(jì)的。在著名的大醫(yī)院里，治病費(fèi)用都很高，但人們還能接受，因?yàn)樗麄冎委煹氖瞧胀ㄡt(yī)院治不了治不好的疑難雜癥，挽救病危生命，因?yàn)樾詢r比高。如果同樣的疾病，治療費(fèi)用比別人高而治療效果比別人差，那人們就有理由質(zhì)疑?？梢姳容^法是辨別性價比的有效辦法。如果將不同醫(yī)院治療同種疾病的安全性、有效性等效果和平均住院天數(shù)、平均收費(fèi)價格公布，人們便一目了然。為了提高比較的科學(xué)性，要研究更能科學(xué)反映性價比的考核指標(biāo)，避免控制費(fèi)用后質(zhì)量下降，也避免強(qiáng)調(diào)質(zhì)量后費(fèi)用借口上升。一些地方通過建立病人出院追蹤制度，對因同一原因再次住院的人數(shù)、比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，開展案例分析；建立醫(yī)生績效考評制度，對每一位定崗醫(yī)師進(jìn)行治療效果的考評，進(jìn)行比較分析；建立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效考評制度，收集醫(yī)院在治療效果和費(fèi)用方面的數(shù)據(jù)，進(jìn)行比較分析，等等。這些關(guān)注醫(yī)療全面質(zhì)量的做法，都是值得借鑒的。

[1] 鄭功成.社會保障概論[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005.

[2] 盧祖洵.社會醫(yī)療保險學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.