職工基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌運行分析——基于云南省的實踐

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南省分別在2002年和2009年實現了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的全覆蓋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自啟動之時就實行市級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在經歷了縣級統(tǒng)籌后，于2011年實現全省16個州市的市級統(tǒng)籌?，F就職工基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌運行情況作實踐分析，以求發(fā)揮更好的績效。

1 基本現狀

1.1“五統(tǒng)一”的統(tǒng)籌管理運作規(guī)程

根據國務院醫(yī)改實施方案，2009年云南省人民政府出臺《關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)[2009]148號），規(guī)定“統(tǒng)一繳費基數核定標準、統(tǒng)一繳費費率、統(tǒng)一待遇支付標準、統(tǒng)一結算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”。各州市醫(yī)保機構按照“五統(tǒng)一”的要求，在確定歷史積累（赤字）和欠費處理辦法的基礎上，統(tǒng)一了州市醫(yī)保政策和經辦管理服務流程，實現了醫(yī)?；鸺泄芾怼Ｔ诶U費費率上，根據基金結余和繳費基數調整情況，統(tǒng)一調整為一個費率；在結算方式上，由州市級統(tǒng)一制定付費辦法，寫入定點服務協(xié)議，并根據執(zhí)行情況逐年進行調整；在統(tǒng)一信息系統(tǒng)上，以現行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險州市級統(tǒng)籌區(qū)信息系統(tǒng)為基礎，提速擴容，完善功能，建設覆蓋各級醫(yī)保經辦機構、基層業(yè)務辦理平臺、定點服務機構的醫(yī)療保險信息網絡平臺和結算平臺。實現參保人員持社會保障卡在全省范圍內可就醫(yī)購藥，實時結算。

1.2 適應經濟發(fā)展和基金承受能力的費率管理

全省城鎮(zhèn)職工個人繳費費率統(tǒng)一為2%，單位繳費費率在6%至10%之間，個別州市根據所轄各縣區(qū)經濟發(fā)展水平差異，采取了不同的費率，如紅河州的石屏、元陽等6 縣為9%，州本級、個舊、蒙自等8個縣為10%。部分州市根據統(tǒng)籌基金結余情況，實行浮動費率，以最大限度地提高基金抗風險能力，如楚雄州規(guī)定：單位繳費執(zhí)行8%的基準費率，當年統(tǒng)籌基金結余率高于5%時，下一統(tǒng)籌年度執(zhí)行8%的基準費率；當年統(tǒng)籌基金結余率低于5%時，下一統(tǒng)籌年度單位繳費費率上浮為9%，直至當年統(tǒng)籌基金結余率上升到5%以上，再恢復為8%的基準費率。統(tǒng)籌基金當年結余率連續(xù)3年高于10%時，下一統(tǒng)籌年度單位繳費費率下調為7%，直至當年統(tǒng)籌基金結余率降至10%以下，再恢復為8%的基準費率。

1.3 加強基金管理多種模式并存

1.3.1 基本實現了單一繳費主體。實行縣級統(tǒng)籌時，財政負擔的行政事業(yè)單位應繳納的醫(yī)療保險費，由財政部門直接撥付給醫(yī)保經辦機構，財政負擔的參保單位欠費占總欠費的70%。實行州市級統(tǒng)籌后改為由財政安排預算撥給參保單位，再由參保單位到征繳醫(yī)保費的稅務部門進行繳納，有效解決了過去財政欠費問題，也體現了參保單位和參保人權利和義務對等的原則。目前，除省本級和楚雄州外，其他15個州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費都實行單一的繳費主體。

1.3.2 基金集中管理呈現多種方式。第一種：按月（季、年）從縣（區(qū)、市）級財政專戶將醫(yī)保基金上繳到州市級財政專戶，集中預算管理，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支；第二種：由各縣（區(qū)、市）按照一定比例，從縣級財政專戶將征繳的統(tǒng)籌基金上解州市級財政專戶作為調劑金；第三種：個別州市將統(tǒng)籌基金全額上繳州市級財政專戶集中預算管理，個人賬戶基金留存縣區(qū)財政專戶；第四種：縣級不設財政專戶，醫(yī)療保險費直接繳入市級財政專戶。

1.3.3 建立風險調劑金制度，強化支出管理。為解決州市級統(tǒng)籌可能帶來的州市級獨擔風險問題，部分州市建立了風險調劑金制度，根據年度綜合考核指標合理分配風險調劑金。主要做法是：根據上年度參保擴面、基金征繳、清理欠費以及其他目標任務完成情況，對縣（區(qū)、市）級進行綜合考核，達標的縣（區(qū)、市）級經辦機構，統(tǒng)籌基金超支部分由州市級給予全額調劑補助；未達標的縣級經辦機構，統(tǒng)籌基金超支部分由當地縣（區(qū)、市）級政府自行承擔，或市、縣兩級按比例承擔。

1.4 基金結余得到靈活處理

一是健全周轉金預撥制度。州市級經辦機構匯總縣級經辦機構（含市本級）報送的用款計劃，報送州市級財政部門審核同意后，財政部門將基金撥付到州市級經辦機構醫(yī)療保險基金支出戶，再由州市級經辦機構撥付到縣級經辦機構支出戶。部分州市還采取了同級財政專戶對同級經辦機構支出戶的撥付方式——州市級財政專戶將周轉金撥付到同級醫(yī)保經辦機構支出戶的同時，向縣級財政專戶撥付周轉金，再由縣級財政專戶將周轉金撥付到同級經辦機構支出戶。二是部分州市的縣級經辦機構將州市級統(tǒng)籌前基金歷年累計結余上繳州市統(tǒng)一管理。三是部分州市將州市級統(tǒng)籌前縣級基金歷年累計結余留存縣級經辦機構作為調劑金。

2 取得的主要成效

職工基本醫(yī)保由縣級統(tǒng)籌過渡為州市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保經辦服務能力和基金抗風險能力得到明顯加強，主要表現在以下幾個方面：

2.1“撥改繳”徹底解決財政欠費問題

全面實行職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌前，全省除昆明市外的其他15個州市和省本級機關事業(yè)單位的醫(yī)療保險費，采取財政不定期撥付方式繳納，造成高欠費與高積累的“雙高”局面。以2010年為例，全省職工基本醫(yī)保單位繳費合計欠繳42765萬元，其中財政欠費30231萬元，占欠費總額的70.69%；與此同時，由于各統(tǒng)籌地區(qū)繳費基數和費率相差較大，部分地區(qū)形成統(tǒng)籌基金高積累，如迪慶州州本級，累計統(tǒng)籌基金結余5410萬元，可支付年限長達6.73年（80.75個月）。

實行州市級統(tǒng)籌后，機關事業(yè)單位繳費由同級財政年初預算撥付給參保單位，再由單位按月向地稅繳納，再未出現機關事業(yè)單位新欠費現象，2011年全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費征繳率達99.18%，比2010年提高了0.07個百分點。

2.2“雙改單”大大減輕企業(yè)繳費負擔

由于對《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）理解不同，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州市級統(tǒng)籌前，全省16個州市中有14個州市對用人單位實行“雙基數”征繳基本醫(yī)療保險費，即以用人單位在職職工工資總額和退休金總額之和作為繳費基數。困難企業(yè)尤其是退休人員多的老企業(yè)繳費負擔沉重。我省以縣級統(tǒng)籌改為州市級統(tǒng)籌為契機，統(tǒng)一將用人單位繳費改為“單基數”繳納。2011年全省職工基本醫(yī)保用人單位繳費基數合計為908億元，較2010年增加了10.6%，增幅同比降低0.5%。同時，對繳費率作出適當上浮調整，市級統(tǒng)籌后單位繳費率平均上浮了0.3個百分點。2011年全省職工基本醫(yī)保用人單位繳費合計為86億元，人均年繳費1940元，扣除社平工資上漲因素，較2010年實際下降了2.3%，單位繳費負擔明顯減輕。

2.3 基金抗風險能力得到增強

2010年，全省129個縣（市、區(qū)）中有32個縣（市、區(qū)）出現城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險當期統(tǒng)籌基金赤字（累計36044萬元），2011年實行市級統(tǒng)籌后，絕大部分州市實現了統(tǒng)籌基金收支平衡，全省統(tǒng)籌基金當期結余率達到16%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療得到安全保障。

2.4 醫(yī)療保險待遇實現公平

職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌徹底改變了待遇一縣一策、苦樂不均的狀況，州市內醫(yī)療保險繳費、待遇實現統(tǒng)一，體現了社會醫(yī)療保險面前人人平等。據統(tǒng)計，州市級統(tǒng)籌前，在一個州市內各縣（市）、區(qū)單位繳費率最高相差4個百分點，住院費平均報銷比例相差15個百分點，造成相互攀比，結余與赤字并存。

2.5 州市內就醫(yī)實現即時結算

一手抓州市統(tǒng)籌一手抓異地持卡就醫(yī)即時結算，相互促進。這是我省的一個特點。通過提升統(tǒng)籌層次，各州市建立了統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，參保人市內就醫(yī)實現了刷卡即時結算，打破了定點服務機構各縣畫地為牢、跨縣就醫(yī)墊付報銷的傳統(tǒng)格局，在方便參保人就醫(yī)結算的同時，使醫(yī)保經辦服務水平跨上了一個新的臺階，也為實現省內基本醫(yī)療保險異地持卡就醫(yī)聯(lián)網結算創(chuàng)造了基礎條件。

3 存在的問題及原因分析

2011年4月，全省完成了縣級統(tǒng)籌向州市級統(tǒng)籌的過渡，總體運行很好。但與“公共服務均等化”的目標要求相比，與人民群眾對社會保障的新期待相比，與發(fā)達省市區(qū)醫(yī)療保險管理水平相比，還有不小差距。同時，伴隨州市級統(tǒng)籌出現的一些新問題也值得研究。

3.1 大統(tǒng)籌帶來的“大鍋飯”問題

市級統(tǒng)籌后政策制定權和基金管理權完全集中到市級，市級承擔起基金風險的終極責任，大大弱化了縣級的責任。如何調動縣級的積極性和責任意識，成為做好市級統(tǒng)籌的關鍵。為防止“大統(tǒng)籌”做成“大鍋飯”，多數州市建立起縣級經辦機構績效考核制度和風險調劑金制度，較好地解決了這一問題，但仍有部分州市尚未建立類似制度。實行市級統(tǒng)籌后費用支出迅速增長，基金平衡受到威脅。

3.2 統(tǒng)一費率使基金結余“不合理”現象放大

云南省區(qū)域經濟發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療消費水平存在一定差距。職工醫(yī)保實現州市級統(tǒng)籌前，存在發(fā)達縣區(qū)基金緊張甚至赤字、欠發(fā)達縣區(qū)基金充裕的不合理現象；州市級統(tǒng)籌后，基金由州市統(tǒng)一管理，緩解了部分縣區(qū)基金不足的問題，保險待遇整體得到了提高，欠發(fā)達縣區(qū)基金結余發(fā)揮了重要作用，但也產生了“富吃窮”的不合理現象。以紅河州為例，2011年4月實施州市級統(tǒng)籌，州內經濟較好的個舊市，2010年基金總收入為23850萬元，總支出為24946萬元，當期醫(yī)?；鸪嘧譃?096萬元。而作為州內經濟發(fā)展相對落后的元陽縣，2010年基金總收入為1827萬元，總支出為1363萬元，當期醫(yī)?；鸾Y余為464萬元。2011年實行市級統(tǒng)籌后，個舊市基金總收入為22372萬元，總支出為21948萬元，當期基金結余為424萬元。元陽縣2011年醫(yī)?；鹂偸杖霝?747萬元，總支出為1833萬元，當期基金結余為914萬元。各地由于職工收入水平、消費觀念以及自身保健意識等方面存在較大差異，客觀上出現了經濟條件好的縣市當期基金入不敷出，而經濟欠發(fā)達的縣市反而結余較多的現象。因此，州市級統(tǒng)籌一方面使醫(yī)保基金最大限度地發(fā)揮統(tǒng)籌共濟的作用，另一方面也產生欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)“做貢獻”的問題。

3.3 基金管理方式不規(guī)范帶來的財務風險問題

全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹩傻囟惒块T統(tǒng)一征收，財政專戶管理。但基金集中管理存在4種方式，且個別州市至今尚未實現真正意義上的州市級集中管理，基金分散在市縣兩級財政專戶，給基金財務管理帶來了困難和風險。另外，有的州市由縣級財政額外出資建立州市醫(yī)?；痫L險調劑金，增加了縣級財政負擔。同縣級統(tǒng)籌相比，縣級財政除負擔財政撥款單位的醫(yī)療保險費外，又增加了風險調劑金負擔。因此，讓縣級財政事先籌集風險調劑金的辦法有待實踐檢驗。

3.4多部門聯(lián)動和信息共享機制有待加強

基金管理是做好市級統(tǒng)籌的核心問題。云南省醫(yī)保經辦機構在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保州市級統(tǒng)籌管理經驗的基礎上，正研究全省統(tǒng)一的、合理合規(guī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市統(tǒng)籌管理辦法，但因該辦法涉及財政、地稅、銀行多個部門，至今未能出臺，加之省級經辦機構對州市級經辦機構只有業(yè)務指導權，沒有行政干預權，可能使得基金管理不規(guī)范的部分州市彎路越走越遠，將來校正困難。

4 對進一步做好州市級統(tǒng)籌的幾點思考

通過職工基本醫(yī)?？h級統(tǒng)籌向州市級統(tǒng)籌的轉變，筆者從實踐中發(fā)現，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次亟待高度關注以下幾個問題。

4.1 必須抓緊建立三級預算制度，把控基金收支平衡

統(tǒng)籌層次越高，基金盤子就越大，加強基金預算管理就顯得尤其重要?；痤A算管理已成為經辦機構控制醫(yī)療費過快增長，確?；鹗罩胶獾母咀ナ帧凑蔗t(yī)?；稹笆罩胶猓杂薪Y余”的原則，確定年度收入和支出預算。在收入預算方面，財政部門參與醫(yī)療保險基金預算管理，可以實現醫(yī)保基金預算與地方財政預算的無縫對接，提高財政負擔單位醫(yī)?；鸬恼骼U率，減少財政欠費，確?；饝毡M收。支出方面，首先，為防止出現年末基金緊張的狀況，可細化到季度支出預算，有計劃地使用基金，用支出盤子剛性地確?；鹗罩胶?；其次，可在預算州市支出總量的同時，根據各縣（市、區(qū)）的年度支出歷史數據，預算各縣的支出總量，合理把“大鍋飯”分到“碗”里吃，讓每個縣（市、區(qū)）共享普惠政策；再次，按照人社部關于醫(yī)?；饘嵭小翱傤~控制”的要求，將支出預算分解到各級定點醫(yī)療機構。通過建立三級預算制度，為醫(yī)?；鹪O三道保險，確保基金收支平衡。

4.2 必須合理消化結余基金，提高使用效率

州市級統(tǒng)籌后應該認真研究結余基金的合理消化問題，重點向困難人群、患大病的參保人傾斜。另外也可以考慮從結余的統(tǒng)籌基金中提取部分建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金的使用效率。同時，要把基金結余與制度的可持續(xù)發(fā)展聯(lián)系起來，既要防止結余過多更要防止赤字運行，既要注重當期平衡，又要考慮老齡化、城鎮(zhèn)化帶來的風險。

4.3 必須完善風險調劑金制度，建立風險共擔機制

風險調劑金制度在沒有改變基金全市統(tǒng)籌使用性質的同時，將有效解決州市級統(tǒng)籌可能帶來的基金風險由州市級獨擔的問題，形成基金風險由市、縣兩級共同分擔的機制，對調動縣級工作主動性和強化基層風險責任意識具有重要意義。

4.4 必須加大基金監(jiān)督與管理力度

基金盤子越大調劑能力越強，但風險也越集中，形成“大籃子裝雞蛋”效應。要管好、用好市級統(tǒng)籌下的醫(yī)?；穑攸c要把握好兩點：一是健全基金財務監(jiān)管制度。醫(yī)?；鸨仨殘猿重斦艄芾怼⑹罩蓷l線，完善基金內控制度，加強對醫(yī)?；鸬亩ㄆ趯徲嫼凸?，接受社會監(jiān)督。二是做好基金精算。加強基金運行分析，重點做好基金收支預算，從宏觀上控制基金的收支平衡。

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[8] 云南省人民政府.云南省人民政府關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見(云政發(fā)[2009]148號)[E].2009.