“質(zhì)量醫(yī)?！敝鸨O(jiān)管挑戰(zhàn)與對(duì)策

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025）

“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)標(biāo)志著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段?！百|(zhì)量醫(yī)保”不僅需要以公平、透明和基金績(jī)效為核心，逐步調(diào)整醫(yī)保管理思路、提高管理水平；也要求基金監(jiān)督以質(zhì)量監(jiān)管為中心，調(diào)整監(jiān)管思路、創(chuàng)新手段。因此，梳理醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任、深入分析“質(zhì)量醫(yī)保”建設(shè)對(duì)基金監(jiān)管的挑戰(zhàn)，是近期基金監(jiān)督應(yīng)予關(guān)注的重點(diǎn)之一。

1 醫(yī)保基金的監(jiān)管責(zé)任

“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)的外在表現(xiàn)是制度公平可信，內(nèi)在本質(zhì)是基金效益最大化，質(zhì)量醫(yī)保監(jiān)管的目標(biāo)是基金安全、有效運(yùn)行。按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，進(jìn)一步厘清醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任是建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！北仨氈泵娴膯栴}。

1.1 基金監(jiān)管節(jié)點(diǎn)分析

醫(yī)?；鸸芾砩婕盎鹫魇?、支付和運(yùn)營(yíng)管理三個(gè)核心環(huán)節(jié)，社會(huì)保險(xiǎn)法明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金支付管理，但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)征收及基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)未作明確規(guī)定。因此，基金管理各環(huán)節(jié)的行政、經(jīng)辦職能可能涉及更為廣泛的行政部門和機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征收存在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅部門征收兩種模式。但法律第七章社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳中，第五十七、五十八條規(guī)定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)用人單位及職工社會(huì)保險(xiǎn)登記和變更登記；結(jié)合第九章社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦中第七十四條規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位及參保人的檔案管理責(zé)任，社會(huì)保險(xiǎn)法的實(shí)體性規(guī)定事實(shí)上隱含了即使在保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)部門征收的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在征收環(huán)節(jié)仍然承擔(dān)責(zé)任，地稅部門更傾向于代征性質(zhì)。在基金運(yùn)營(yíng)管理方面，法律授權(quán)國務(wù)院進(jìn)一步明確基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)，目前尚缺乏明確規(guī)定，也未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性操作，重點(diǎn)在于存入財(cái)政專戶資金的完整性和管理規(guī)范性。

值得注意的是，醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管比較容易引起重視，監(jiān)管對(duì)象也相對(duì)明確；而征收監(jiān)管，尤其在實(shí)行地稅征收的地區(qū)，可能因部門職能原因易被忽視。地稅征收所潛伏的費(fèi)基不實(shí)問題，可以引起醫(yī)保名義費(fèi)率虛高，造成基金籌資不公平。因此，無論是否實(shí)行地稅征收，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)征收質(zhì)量均負(fù)監(jiān)管責(zé)任，這在當(dāng)前環(huán)境下尤其要引起重視，以防監(jiān)管缺位。

1.2 基金監(jiān)督職責(zé)探討

社會(huì)保險(xiǎn)法第六條明確，國務(wù)院和省、自治區(qū)、直轄市人民政府建立健全社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行。因此，基金監(jiān)督不僅要考慮醫(yī)?；鸬陌踩?、完整，還要考慮基金運(yùn)行的有效、可信。

從國外醫(yī)?；鸨O(jiān)督實(shí)踐看，立法和社會(huì)監(jiān)督統(tǒng)稱為社會(huì)保險(xiǎn)公共控制，主要是對(duì)醫(yī)保相關(guān)法律、政策及管理服務(wù)的反向監(jiān)督，旨在暴露醫(yī)保在上述三個(gè)方面的不足，以期暢通利益訴求表達(dá)渠道、及時(shí)回應(yīng)公眾關(guān)切。而行政監(jiān)督則由相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)基金監(jiān)督部門負(fù)責(zé)，在基金管理效率、保障績(jī)效以及管理和服務(wù)行為合法性等方面進(jìn)行全面監(jiān)督。因此，專業(yè)性的行政監(jiān)督更加直接關(guān)系基金運(yùn)行效率，與醫(yī)保質(zhì)量建設(shè)具有更加直接的關(guān)系。

我國基金監(jiān)督是由立法、行政和社會(huì)監(jiān)督三部分組成，立法層面主要是社會(huì)保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)及法律落實(shí)；社會(huì)監(jiān)督強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)公眾參與權(quán)和知情權(quán)；行政監(jiān)督則包括審計(jì)、社會(huì)保險(xiǎn)行政和財(cái)政部門監(jiān)督等，而社會(huì)保險(xiǎn)部門設(shè)立的基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其職能更具有針對(duì)性、專業(yè)性，理應(yīng)在“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)中發(fā)揮更大的作用。

2 “質(zhì)量醫(yī)?！敝O(jiān)督挑戰(zhàn)

對(duì)于建立完善基金管理和監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制約的監(jiān)管機(jī)制，“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)對(duì)此提出了更高要求。基金監(jiān)督面臨適應(yīng)“質(zhì)量醫(yī)保”建設(shè)的挑戰(zhàn)，在調(diào)適監(jiān)督目標(biāo)、創(chuàng)新監(jiān)督手段方面尤為突出。

2.1 調(diào)適監(jiān)督目標(biāo)

目前，我國社?；鹦姓O(jiān)督的目標(biāo)更多集中在基金安全、完整方面，監(jiān)督方法以回顧性為主，如基金專項(xiàng)檢查等，這符合社保制度建立階段的基金管理要求，也符合國際醫(yī)保基金監(jiān)督的發(fā)展規(guī)律，為我國社會(huì)保險(xiǎn)制度健康發(fā)展發(fā)揮了積極作用。建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！笔侵贫劝l(fā)展的新階段，基金監(jiān)督也需要順應(yīng)發(fā)展，作出目標(biāo)調(diào)整。

人力資源社會(huì)保障部胡曉義副部長(zhǎng)提出，“質(zhì)量醫(yī)?！痹u(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從制度設(shè)計(jì)、政策實(shí)施、醫(yī)保管理、服務(wù)水平、基金運(yùn)行和人員素質(zhì)等六方面入手。由此，基金監(jiān)督的目標(biāo)應(yīng)從基金安全完整向與有效運(yùn)行并重調(diào)整，具體可以歸納為以下三個(gè)方面：

一是合法規(guī)范?；疬\(yùn)行的合法性監(jiān)督應(yīng)包括法律、法規(guī)及政策實(shí)施的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，涉及基金籌集、管理、支付以及服務(wù)提供4個(gè)環(huán)節(jié)，指向醫(yī)保公平性目標(biāo)。

二是安全可信。基金安全性應(yīng)包括收、支、管3個(gè)方面的資金安全，可信性包括醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ姆€(wěn)定合理以及醫(yī)保待遇的可及性，涉及基金平衡狀態(tài)及其控制能力和中長(zhǎng)期預(yù)測(cè)，指向制度的公眾信任度。

三是運(yùn)行效率?；疬\(yùn)行效率監(jiān)督包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。對(duì)管理效率的監(jiān)督主要是評(píng)估經(jīng)辦管理績(jī)效，對(duì)服務(wù)效率的監(jiān)督主要是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的必要性和合理性，需要引入成本效益分析等方法，指向基金的保障績(jī)效。

2.2 創(chuàng)新監(jiān)督手段

適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督目標(biāo)調(diào)整，監(jiān)督手段作相應(yīng)創(chuàng)新。可歸納為基金管理合法性、經(jīng)辦管理績(jī)效和供方醫(yī)療服務(wù)績(jī)效三個(gè)方面的監(jiān)督手段創(chuàng)新。

在基金管理的合法性審查方面，實(shí)踐中比較普遍的做法是專項(xiàng)檢查，也有個(gè)別地區(qū)開展了日常性監(jiān)管，如上海、北京等市。從“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)的要求出發(fā)，基金管理的合法性監(jiān)管需要在日?；拖到y(tǒng)化兩個(gè)層面下功夫，由于醫(yī)保政策本身固有的復(fù)雜性和專業(yè)性特點(diǎn)，由此引伸出醫(yī)保基金監(jiān)督的專業(yè)化問題，基金監(jiān)督部門日?；幕鸷戏ㄐ员O(jiān)督區(qū)別于一般性政府審計(jì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核、內(nèi)控機(jī)制，須賦予獨(dú)特的視野和差異化的監(jiān)管手段，對(duì)創(chuàng)新要求顯得十分迫切。

在經(jīng)辦管理績(jī)效評(píng)估方面，我國對(duì)經(jīng)辦管理績(jī)效缺乏有效的評(píng)估工具。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于國家事業(yè)單位，管理體制官僚化傾向業(yè)已顯現(xiàn)，而適應(yīng)“質(zhì)量醫(yī)保”要求，提高管理效率不僅是醫(yī)保制度的內(nèi)在發(fā)展要求，也面臨日益增強(qiáng)的外部壓力。國家醫(yī)改方案和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出，要探索有資質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、提倡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多元化的導(dǎo)向明顯。為促進(jìn)醫(yī)保健康、有序發(fā)展，鼓勵(lì)非營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)發(fā)展，糾正醫(yī)保經(jīng)辦多元化過程中的營(yíng)利性傾向，科學(xué)選擇適合我國實(shí)際的醫(yī)保經(jīng)辦管理多元化模式和途徑，迫切要求客觀評(píng)估各種經(jīng)辦主體的管理績(jī)效，開發(fā)有效的經(jīng)辦管理績(jī)效評(píng)價(jià)工具。

在供方醫(yī)療服務(wù)績(jī)效比較方面，對(duì)供方所提供醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)介，是國際醫(yī)?；鸨O(jiān)督關(guān)注的重點(diǎn)，目前尚缺乏行之有效的方法。從我國的醫(yī)保發(fā)展實(shí)際出發(fā)，適應(yīng)醫(yī)保支付制度建立和付費(fèi)方式改革進(jìn)程，通過恰當(dāng)?shù)氖侄危鸩教剿骱桶l(fā)展供方醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估工具，促進(jìn)完善醫(yī)保支付制度、推進(jìn)付費(fèi)方式改革，是醫(yī)?；鸨O(jiān)督面臨的長(zhǎng)期任務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)研究。

3 發(fā)揮基金監(jiān)督的作用

比較完善和行之有效的基金監(jiān)督體系是“質(zhì)量醫(yī)?！钡闹匾Ｕ希覝?zhǔn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督中的薄弱環(huán)節(jié)，尋找具有針對(duì)性的對(duì)策措施，是發(fā)揮基金監(jiān)督在“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)中作用的前提。近期，基金監(jiān)督應(yīng)在以下三個(gè)方面給予關(guān)注。

3.1 夯實(shí)信息采集基礎(chǔ)

社會(huì)保險(xiǎn)法賦予了基金監(jiān)管部門在信息采集方面很強(qiáng)的職能，這是基金監(jiān)督有效開展信息采集工作的前提和基礎(chǔ)。加強(qiáng)信息采集工作可從以下方面入手：一是以基金監(jiān)管軟件為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)?；鸶黝悩I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化全口徑采集，形成基金監(jiān)管合法性檢查和管理、服務(wù)績(jī)效評(píng)估的基礎(chǔ)。二是規(guī)范專項(xiàng)檢查的數(shù)據(jù)收集功能，充分利用專項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)一步挖掘其在基金監(jiān)督中的作用；三是開展抽樣調(diào)查等數(shù)據(jù)收集工作，補(bǔ)充監(jiān)督評(píng)介的信息需要，確?！百|(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)中各類監(jiān)督評(píng)介所需信息的完整性和可信度。

3.2 提高監(jiān)督干預(yù)能力

國外醫(yī)?；鸨O(jiān)督已從糾正錯(cuò)誤為主的回顧性監(jiān)督向績(jī)效評(píng)價(jià)、政策測(cè)試等前瞻性監(jiān)督發(fā)展，建立了柔性與剛性相結(jié)合的監(jiān)督干預(yù)辦法。采用更加靈活的干預(yù)方法，可以提高基金監(jiān)督的效率，避免管理職能交叉。政府層面應(yīng)豐富并規(guī)范監(jiān)督干預(yù)方法，在柔性干預(yù)手段方面，建立面向不同部門、機(jī)構(gòu)和行政層次的定期監(jiān)督通報(bào)、與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督溝通等機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督工作日?；Ｔ趧傂愿深A(yù)手段方面，國外多采用強(qiáng)制指定經(jīng)辦部門管理人、吊銷經(jīng)辦資質(zhì)等干預(yù)措施，我國應(yīng)依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，明確相應(yīng)剛性監(jiān)督干預(yù)的權(quán)限及其適用范圍，形成適合我國實(shí)際的行政監(jiān)督干預(yù)辦法。兼顧醫(yī)保經(jīng)辦管理多元化趨勢(shì)，抓緊明確基金監(jiān)督的市場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)、途徑和手段，促進(jìn)多層次醫(yī)保有序、健康發(fā)展。

3.3 提升醫(yī)保監(jiān)督效能

考慮我國基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)新、專業(yè)人員缺乏、監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)不全的現(xiàn)狀，提高醫(yī)保監(jiān)管效能是更好發(fā)揮基金監(jiān)督作用的必由之路。提高監(jiān)管效能可從以下幾方面考慮：一是從宏觀監(jiān)管入手，建立基金安全與有效運(yùn)行的評(píng)介指標(biāo)體系，通過評(píng)介指標(biāo)的橫向區(qū)域間比較和縱向變化趨勢(shì)比較，發(fā)揮監(jiān)督作用；二是從信息技術(shù)入手，建立完善社保基金監(jiān)管軟件的醫(yī)保監(jiān)管模塊，提高監(jiān)管效率?；鸨O(jiān)管軟件可以考慮分級(jí)分層模式，采用基本模塊固化、創(chuàng)新模塊開放的設(shè)計(jì)思想，允許各地在基金監(jiān)管軟件平臺(tái)上探索和開發(fā)新的監(jiān)管功能，部分功能允許地方適當(dāng)調(diào)整監(jiān)管參數(shù)，并將各地探索中成熟的功能逐步固化為全國統(tǒng)一模塊，形成中央和地方監(jiān)管機(jī)制的合力。三是從行政監(jiān)督社會(huì)化入手，發(fā)揮社會(huì)各界的監(jiān)督作用。借用社會(huì)力量，拓寬行政監(jiān)督的視野、擴(kuò)大信息采集范圍，進(jìn)而提高監(jiān)管專業(yè)水準(zhǔn)，提高監(jiān)管效能。

[1] 胡曉義.提升全民醫(yī)保質(zhì)量[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,44(5)6-9.

[2] 鄭功成.關(guān)于建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡膸讉€(gè)著力點(diǎn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,47(8):9-11.

[3] 傅鴻翔.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)地稅征收現(xiàn)狀透視——以浙江省為例[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,44(5):34-37.

[4] Hans Maarse, Aggie Paulus, Gerard Kuiper.Supervision in social health insurance: a four country study,Health Policy 71 (2005).