中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險肝細胞癌住院患者的治療方式及醫(yī)療費用研究

李靜湖 杜 芬 喬友林 張 杰 馬 勇

（1 中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716；2 北京博睿同信醫(yī)藥咨詢有限公司 北京 100022；3 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所 北京 100021）

1 背景

原發(fā)性肝癌 (Primary Liver Cancer, PLC) 是威脅人類健康的主要疾病之一，它是一種與生理、心理、社會因素密切相關的疾病。而PLC 中的90%以上為肝細胞癌 (Hepatocellular Carcinoma,HCC)。資料顯示，中國的HCC 新發(fā)患者及死亡病例占全球總數(shù)的一半以上，且為中國的第三大最常見癌癥及第二大致死癌癥。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》（后簡稱為“2011 版指南”），我國當前治療HCC 的方法依據(jù)肝癌的分類及分期包括：外科治療（肝切除和肝移植）、局部治療（局部消融治療和肝動脈介入治療，常用的有射頻消融和肝動脈栓塞化療）、放射治療、系統(tǒng)治療（系統(tǒng)化療、分子靶向藥物治療、中藥治療和其他治療），本研究中將這些治療方式歸為積極治療，保守治療歸為姑息治療。姑息治療的主要目的是控制患者的疼痛及臨床癥狀，及為患者提供營養(yǎng)來延長壽命。然而，國內(nèi)當前的HCC 臨床治療模式的研究較少，采用全國性的實際花費數(shù)據(jù)對HCC 患者的醫(yī)療費用進行的研究也較少。本研究采用全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（Basic Health Insurance，BHI）參保住院數(shù)據(jù)，對HCC 住院患者的醫(yī)療費用進行深入分析，目的為 ：（1）總結中國城 鎮(zhèn)BHI 的HCC 患者在住院期間的治療方式及醫(yī)療費用概況。（2）描述中國臨床上各種系統(tǒng)治療方式在HCC 患者中的利用情況。（3）探析HCC 患者在2008-2010年的醫(yī)療費用。

2 數(shù)據(jù)及方法

2.1 研究對象

中國城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院患者數(shù)據(jù)庫2008—2010年中被診斷為HCC（診斷依據(jù)疾病國際分類標準ICD-10，選擇代碼為C22.0 的肝細胞癌和代碼為C22.9 的未特指的肝惡性腫瘤）的患者，年齡在18歲以上且基于患者人次進行抽樣。

2.2 數(shù)據(jù)收集

中國醫(yī)療保險研究會（Chinese Health Insurance Research Association，CHIRA）收集的數(shù)據(jù)來自于幾十個城市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，樣本城市情況見表1。住院人次的抽樣率分別為：一線城市2%，二線城市5%，三線城市10%。數(shù)據(jù)庫包括患者的人口統(tǒng)計學信息、保險類型、醫(yī)院類型和級別、診斷、治療和各種醫(yī)療費用。

2.3 數(shù)據(jù)分析

本研究對分類變量主要采用描述性統(tǒng)計分析（如：治療方式和系統(tǒng)治療），采用的指標有頻次、百分比。對連續(xù)性數(shù)值變量（如：住院天數(shù)和費用）主要采用均值、標準差、中位數(shù)、四分位差及置信區(qū)間在醫(yī)院類型和級別、城市級別、地理位置和其他分組上進行描述性統(tǒng)計分析。對于趨勢分析也采用描述性統(tǒng)計分析。

本研究中，我們將患者的醫(yī)療費用分為診斷費、醫(yī)療設備費、護理費、藥品費和手術費。根據(jù)患者治療所用的設備、藥品、手術方式對治療方式進行歸類。所采用的統(tǒng)計軟件為Stata v12 及Excel。

表1 各級城市的城市數(shù)目抽樣率

3 結果

3.1 肝細胞癌患者的屬性特征

患者人次的性別、年齡、保險類別、城市級別、所在區(qū)域、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型等屬性詳見表2。男性患者占總住院人次的78%，高于女性患者的22%。大多數(shù)樣本患者人次年齡分布在40—79（88%）歲，年輕患者（年齡低于40歲）較少(6.5%)。

從區(qū)域維度來看，我國東部地區(qū)患者人次最多，這些患者占總住院人次的67%。一線城市的患者人次占68%，三線城市僅占5%。

HCC 患者傾向于在大醫(yī)院進行治療，其中69.0%的人次在三級醫(yī)院治療；26.1%的人次在二級醫(yī)院；82.7%的人次在綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院（腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肝膽?？漆t(yī)院）占了不到10%。

3.2 肝細胞癌的治療方式

3.2.1 治療方式總體分布

肝細胞癌患者人次的治療方式見表3。其中，樣本中79%的患者人次都采取了積極的治療方式。在積極治療手段中，系統(tǒng)治療占比最大，包括化療、中藥治療、分子靶向藥物治療及其他治療。局部治療（包括肝動脈介入治療和局部消融治療）在患者住院期間也常被采用。而外科治療（肝切除及肝移植）及放射治療采用的較少。

表2 HCC樣本患者的住院人次分布（N=2765）

3.2.2 聯(lián)合治療的總體情況

HCC 的9種積極治療方式（見表3）的聯(lián)用情況詳見表4。結果顯示：（1）采用單一治療方式的患者人次不足總人次的一半。（2）在聯(lián)合治療中，同時采用兩種治療方式的患者人次較多，占到了三分之一以上（36.9%）。

3.3 住院費用及天數(shù)

對樣本的次均住院費用、基金支付費用、患者自付費用、患者自費費用、藥品費、護理費、診療費等費用及住院天數(shù)進行正態(tài)性檢驗，均為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。因此對各種費用及住院天數(shù)均以中位數(shù)、均值、標準差、四分位差及95%置信區(qū)間表示，但由于一般對費用都采用均值表達，所以本研究主要報告均值。

3.3.1 次均住院費用

HCC 患者的次均住院費用的結果見表5。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：2008—2010年，HCC 患者的次均住院費用逐年增加，2009年增長33.3%，2010年增長22.7%。

3.3.2 次均住院費用的基金支付情況

患者參加基本醫(yī)療保險計劃，在實際診療過程中，部分費用由醫(yī)?；鹬Ц?，部分由個人支付。對基金及個人支付的費用進行分析的結果（以均值表述）詳見表6。結果顯示無論哪一年，基金支付的比例都是最高，占到了一半以上。但在2010年，次均住院費用中的基金支付比例相對較低。

3.3.3 肝細胞癌患者的住院天數(shù)

患者單次住院的平均天數(shù)從2008年的21.5天降到了2010年的17.5天，下降率約為18.6%，具體詳見表7。然而，日均費用2009年度增長率為48.2%，2010年的增長率為6.6%，具體詳見表8。

3.3.4 不同項目類別的次均費用

為了挖掘費用增加，尤其是日均費用增加的背后因素，本研究就次均住院費用中不同類別費用的時間趨勢進行了分析，詳見表9。結果發(fā)現(xiàn)各類別的費用占單次住院費用的比例從2008—2010年均相對穩(wěn)定。

3.3.5 不同治療方式的單次治療費用

各種治療方式之間的費用差異也可能是影響患者治療方式使用的一方面因素。因此，對采用單一治療方式的患者人次的次均費用進行分析（結果見表10）。由于肝移植及分子靶向治療在所選取的樣本中都與其他方式聯(lián)合使用，所以在本次費用統(tǒng)計中不含有這兩種治療方式。結果顯示：（1）單一的積極治療的次均費用遠遠高于姑息治療的費用。（2）單一的積極治療方式中，外科治療的次均費用最高，其次為放射治療和局部治療，系統(tǒng)治療的次均費用最低。（3）在所有單一的積極治療方式中，肝切除術的次均費用最高，系統(tǒng)化療的次均費用最低。

4 結論與討論

根據(jù)本研究的結果主要得出以下結論：

（1）肝細胞癌患者主要集中在男性(78.4%)、中老年人群中。這與肝細胞癌的流行病學調(diào)查結果相一致，文獻顯示肝細胞癌患者的男女比例為4:1。

表3 HCC樣本患者的治療方式分布（N=2765）

表4 HCC樣本患者的積極治療方式大類聯(lián)合采用情況分布

表5 HCC樣本患者次均住院費用（單位：元）（N=2765）

表6 HCC患者次均費用的基金支付（單位：元）（N=2765）

（2）肝癌患者治療集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及級別較高的醫(yī)院。從統(tǒng)計結果得到，肝細胞癌患者住院人次更多發(fā)生在較高級別的城市、較高級別的醫(yī)院及東部地區(qū)。這可能是因為中國的發(fā)達城市及級別較高的醫(yī)院擁有較好的醫(yī)療資源（專業(yè)醫(yī)師及好的設備），吸引了那些需要進行綜合治療的患者。

（3）肝細胞癌的治療方式中，系統(tǒng)治療為最常用的治療方式，且其中的中藥治療占比最高。值得注意的是，中成藥在肝細胞癌患者中使用較為普遍。但是該研究無法考查與不同治療方式相關的健康結果（如總生存、無進展生存），不能得到中藥治療的廣泛應用是否與患者生存及生活質(zhì)量等具有相關性，需要進一步研究。

（4）肝細胞癌患者人次中有一半以上選擇了聯(lián)合治療。這主要是因為PLC 起病隱匿，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬中晚期。目前的各種治療方式結果又均不太理想，尤其是中晚期肝癌，很難治愈，對生存時間的延長也難有很大的幫助。因此采用單一的治療方式效果不太顯著，臨床上一般多采用聯(lián)合治療。

（5）肝細胞癌患者的次均住院費用較高，且逐年增長，但基金支付比例占較大比重。由統(tǒng)計結果知，HCC 患者的三年的次均住院費用均值為14,639元，這與陳進清等的報道一致。該研究中基本醫(yī)療保險基金支付肝細胞癌患者住院費用的比例，大于文獻報道的2010年城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)保住院費用的平均報銷比例（分別為68%和48%）。由于發(fā)生在醫(yī)院外的費用（如院外購買索拉菲尼等）無法統(tǒng)計，70.9%的比例應該會略有高估，但在一定程度上反映了醫(yī)療保險制度的完善及為患者降低經(jīng)濟負擔的貢獻。

表7 次均住院天數(shù)（單位：天）（N=2765）

表8 日均費用（單位：元）（N=2765）

表9 次均費用中的不同項目類別費用

表10 HCC樣本患者單一治療方式的次均費用（N=1512）

（6）肝細胞癌患者的住院天數(shù)明顯下降，日均費用增加。次均費用逐年增加不是由于住院期間某一項費用的增加而導致。本研究所得的住院天數(shù)，明顯低于曾允萱對1998—2000年肝癌住院患者的統(tǒng)計。這可能是由于近些年來醫(yī)保政策對住院天數(shù)的限制所致。統(tǒng)計結果顯示住院期間每一類費用均有增加，增加幅度相當，最終導致總費用增加。這可能是由于醫(yī)療衛(wèi)生費用整體的增加而導致，或者是由于治療方式中新技術更廣泛地應用。

然而，本研究仍有一些不足。由于無法從該數(shù)據(jù)庫中獲取患者在醫(yī)院外自費購買的藥品信息，所以只能對其住院期間的、數(shù)據(jù)庫中可以獲取的醫(yī)療費用信息進行分析，這可能會低估實際的直接醫(yī)療費用的。由于采用ICD-10編碼識別肝細胞癌患者時使用代碼C22.9 可能會引入部分非HCC 的肝癌患者，且不能知道這部分患者的具體數(shù)目，這可能會導致本研究中HCC 患者數(shù)的高估。此外，由于本研究只能獲得城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊叩淖≡盒畔?，所以對非醫(yī)保、非城鎮(zhèn)人口HCC 患者都無法納入統(tǒng)計，所以該研究的結果僅代表城鎮(zhèn)住院醫(yī)?；颊叩那闆r。

[1] 國務院.關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見（國發(fā)[2007]20號）[E].2007.

[2] 中共中央 國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[E].2009.

[3] Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4] Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies，[R] .2004,6(9):1-242.

[5] 王東進.做好保基本架構內(nèi)的門診統(tǒng)籌[J],中國醫(yī)療保險,2011,36(9):6-8.