低位直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治體會

蔡建圃

直腸癌全系膜切除術(shù)(TME)是目前治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，它有效降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了保肛率及術(shù)后5年生存率。但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生明顯增加［2］。預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥是外科醫(yī)生面臨的一個難題，本文對我院56例低位直腸癌行TME手術(shù)的病例進(jìn)行回顧分析，以探討預(yù)防和減少低位直腸癌全系摸切除術(shù)后吻合口瘺的有效手段及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男36例，女20例;年齡38～82歲，平均58歲，腫瘤與肛緣距離均在5～7 cm之間，吻合口距肛緣＞5 cm，術(shù)前經(jīng)直腸鏡活檢證實為直腸癌。按Dukes分期:A期18例，B期24例，D期4例;腫瘤組織學(xué)分型:高分化腺癌29例，中分化腺癌20例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例。術(shù)后病理診斷上下切緣均未見腫瘤細(xì)胞殘留。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查心、肺、腎及凝血功能等，糾正貧血及低蛋白血癥，治療高血壓、糖尿病等疾病，充分腸道準(zhǔn)備。按TME原則完全游離直腸，在腫瘤下方2～3 cm或更遠(yuǎn)處橫斷直腸，移去標(biāo)本后盆腔側(cè)面用0.9%氯化鈉溶液和替硝唑沖洗。徹底止血后，直腸殘端使用閉合器閉合，采用雙吻合器將近端乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸端端吻合。所有患者均一次吻合成功，術(shù)中均常規(guī)仔細(xì)檢查吻合口是否可靠，盆腔內(nèi)放置雙腔管從腹膜外引出，持續(xù)適當(dāng)負(fù)壓吸引7～10 d。術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用抗生素5～7 d。待腸道功能恢復(fù)后拔除胃管開始進(jìn)食，飲食從全流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)。術(shù)后2～3 d開始每日擴(kuò)肛治療，防止吻合口狹窄。

2 結(jié)果

本組發(fā)生吻合口瘺4例，發(fā)生率7.1%。發(fā)生時間為術(shù)后7～10 d者3例，術(shù)后14 d者1例。平均引流量為60～100 ml，漏出物多為黃色渾濁液伴糞渣，患者仍可進(jìn)食。4例均延長住院時間7～10 d，病情穩(wěn)定后帶管出院，門診換藥治療，引流減少后逐日退管至痊愈后拔管。引流最短時間為瘺發(fā)生后7 d，最長為28 d，未發(fā)生彌漫性腹膜炎或進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)。經(jīng)術(shù)后規(guī)范化療及對癥治療，隨訪1～2年有5例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無出現(xiàn)1例局部復(fù)發(fā)者。

3 討論

3.1 吻合口瘺的原因及預(yù)防

3.1.1 吻合口有張力 由于前切除需切除部分乙狀結(jié)腸，但乙狀結(jié)腸長短有別，當(dāng)癌腫近端切除過多，致吻合時吻合口有張力，而影響吻合口血運致吻合口破裂，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口有張力，則需解剖游離降結(jié)腸甚至結(jié)腸脾曲直至吻合口張力消失為妥。

3.1.2 吻合口血運供應(yīng)不良 由于前切除需切斷腸系膜下動脈，若大腸邊緣血管弓側(cè)支循環(huán)不佳，則可能導(dǎo)致血供障礙，影響愈合，導(dǎo)致吻合口破裂。另一方面TME手術(shù)因遠(yuǎn)側(cè)腸系膜切除過多而發(fā)生血運障礙。結(jié)扎時先用腸鉗控制腸系膜下動脈血流，判斷腸系膜附近小動脈有無搏動再做決定［3］。

3.1.3 吻合口癌腫殘留或近端結(jié)腸充血水腫 尤其是術(shù)前存在腸梗阻時，腸壁擴(kuò)張水腫，實行斷端吻合時也會影響吻合口愈合。

3.1.4 吻合器使用不當(dāng)或縫合不牢固 本組病例均采用雙吻合器吻合，應(yīng)選擇合適口徑吻合器，吻合過程中盡可能快速擊發(fā)，縮短局部缺血時間，緩慢旋轉(zhuǎn)退出，防止撕裂吻合口，吻合后常規(guī)檢查吻合狀況，術(shù)中采用注氣試驗或用美藍(lán)法進(jìn)行直腸吻合口的檢查。在直腸內(nèi)充氣，盆腔注水，如有氣泡冒出則提示為吻合口瘺，或從肛門向腸腔內(nèi)注入美藍(lán)，在盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有藍(lán)色物質(zhì)沾染也提示為吻合口瘺，應(yīng)加強(qiáng)縫合或行近端結(jié)腸造口［4］。

3.1.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分 術(shù)前腸道準(zhǔn)備時間過短，瀉藥或腸道應(yīng)用抗生素量不足，導(dǎo)致腸腔內(nèi)糞便殘留或細(xì)菌數(shù)量過多，腸道清潔不徹底，吻合口感染而形成瘺，所以在腸道準(zhǔn)備不充分的情況下，需加做橫結(jié)腸雙腔造瘺轉(zhuǎn)流糞便，待吻合口愈合后再關(guān)閉造瘺口。

3.1.6 引流管放置位置不妥 引流管管端放置位置過高，導(dǎo)致引流不徹底，引流管低于吻合口時術(shù)后負(fù)壓吸引吻合口，影響愈合而形成瘺。

3.1.7 患者自身因素 如:高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、肝硬化等都會影響吻合口愈合，術(shù)前應(yīng)糾正貧血及低蛋白血癥，積極治療基礎(chǔ)病，并給予必要的營養(yǎng)支持及抗生素預(yù)防感染。

3.2 吻合口瘺的處理 術(shù)后吻合口漏確診后，應(yīng)立即讓患者暫停進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，全身支持治療。局部進(jìn)行沖洗或徹底引流是治療吻合口瘺的關(guān)鍵。目的是不使腸內(nèi)漏出物積聚，減少對周圍組織的刺激，減輕周圍組織水腫滲出，控制感染發(fā)生?；颊邞?yīng)保持半臥位，采用一進(jìn)一出方式?jīng)_洗，沖洗液先以0.9%氯化鈉溶液沖洗，再用甲硝唑或替硝溶液加慶大霉素注射液沖洗，沖洗時壓力適度不要用力過大。待腸功能恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)少渣飲食，促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)，防止細(xì)菌移位。同時可口服腸道收斂劑促使大便逐漸成形，必要時使用生長抑素，以減少消化液分泌達(dá)到功能性分流。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理選擇有效抗生素尤為重要，應(yīng)用時間一般為一周左右，通過上述處理一般2周左右瘺口可愈合。

［1］雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(4):225-227.

［2］周總光.低位直腸癌微創(chuàng)化保肛重建術(shù)中的若干問題.中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)雜志，2004，4(4):1-3.

［3］黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2005:486-494.

［4］湯驥驁，吳君正，將紅艷，等.直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的原因、治療和預(yù)防.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，22(2):216.