營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用

許菊麗 諸麗華 王芹 陳麗

糖尿病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用[1]。早在上世紀(jì)90年代初，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)率先提出了糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)的概念，并以指南的形式列出了具體的營(yíng)養(yǎng)治療建議。糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。2010年《中國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療指南》指出，每個(gè)內(nèi)分泌?？谱o(hù)士均應(yīng)熟知MNT內(nèi)容并支持MNT的貫徹實(shí)施。本科室將糖尿病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)用于糖尿病患者的具體護(hù)理過(guò)程中，取得較好療效，具體總結(jié)如下。

1 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

1.1 營(yíng)養(yǎng)素 營(yíng)養(yǎng)素(nutrient)是指食物中可給人體提供能量、機(jī)體構(gòu)成成分和組織修復(fù)以及生理調(diào)節(jié)功能的化學(xué)成分。凡是能維持人體健康以及提供生長(zhǎng)、發(fā)育和勞動(dòng)所需要的各種物質(zhì)稱為營(yíng)養(yǎng)素。人體所必需的營(yíng)養(yǎng)素有蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、礦物質(zhì)、維生素、水等六類。

1.1.1 蛋白質(zhì) 因糖尿病患者糖異生作用增強(qiáng)，蛋白質(zhì)消耗增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，可適量增加蛋白質(zhì)攝入量，成人1.2～1.5 g/(kg·d)，兒童、孕婦、乳母及營(yíng)養(yǎng)不良者可達(dá)1.5～2.0 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)比例可達(dá)到或高于總能的20%。并發(fā)有腎臟疾患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，一般為0.5～0.8 g/(kg·d)。膳食中應(yīng)有1/3以上的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚、蛋、奶、豆制品等。

1.1.2 碳水化合物 占總能量的50%～60%。在合理控制總能量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高碳水化合物攝入量有助于提高胰島素的敏感性，刺激葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和改善葡萄糖耐量。一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200～350 g。有體育鍛煉者可適當(dāng)增加主食量。一般規(guī)律是粗雜糧的血糖生成指數(shù)低于細(xì)糧，復(fù)合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病患者宜多吃粗糧和復(fù)合碳水化合物，少用精制甜點(diǎn)。必要時(shí)可選用甜葉菊、木糖醇等甜味劑代替蔗糖。

1.1.3 脂肪 心腦血管疾病及高脂血癥是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥。脂肪應(yīng)限制在占總能的20% ～25%，雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預(yù)防動(dòng)脈硬化的作用，但是糖尿病患者機(jī)體抗氧化能力減弱。所以也不宜超過(guò)總能的10%。飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸攝入比值1∶1∶1。膽固醇攝入＜300 mg/d。避免進(jìn)食富含飽和脂肪酸的動(dòng)物油脂和富含膽固醇的肝、腎、腦等內(nèi)臟類食物。

1.1.4 維生素和礦物質(zhì) 糖尿病患者因主食和水果攝入量受限制，而且體內(nèi)物質(zhì)代謝相對(duì)旺盛，容易發(fā)生維生素和礦物質(zhì)缺乏，因此要供給充足。B族維生素是糖和蛋白質(zhì)等代謝過(guò)程中許多酶的輔酶，維生素C可預(yù)防微血管病變。含B族維生素的食物:粗糧、干豆類、蛋類、綠葉蔬菜;鈉鹽不宜過(guò)多限制在5～6 g/d。礦物質(zhì)和糖尿病治療關(guān)系密切。特別是鈣、鋅、鉻，含鈣豐富的主要是牛奶、豆類及其制品、海產(chǎn)品;鋅:粗糧、豆類及其制品、海產(chǎn)品、瘦肉、菌菇類;鉻:酵母、牛肉、菌菇類。

1.1.5 膳食纖維 可溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道內(nèi)的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于患者血糖控制，同時(shí)還有降脂作用。不溶性纖維能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加快食物進(jìn)入腸道，減少吸收具有間接的緩解餐后血糖升高和減肥作用。建議膳食纖維供給量為20～35 g。

1.2 以上營(yíng)養(yǎng)素的搭配只在臨床上起一個(gè)指導(dǎo)作用，在具體應(yīng)用上，我們需要根據(jù)患者的不同情況來(lái)靈活使用。并且由于每個(gè)患者飲食習(xí)慣的不同，常常存在許多飲食誤區(qū)，需要我們耐心與患者溝通，了解各自不同的情況并予以糾正:①“只吃素不吃葷”。糖尿病飲食主張平衡膳食。動(dòng)物性食物營(yíng)養(yǎng)是植物性食物不能代替的，其蛋白質(zhì)含量高，是優(yōu)質(zhì)蛋白，含有的氨基酸比例更適合人體需要。有些糖尿病腎病的患者還需禁用植物蛋白，以防加重腎病進(jìn)展。②進(jìn)餐速度過(guò)快。糖尿患者不可進(jìn)餐太快、進(jìn)餐太快，不易產(chǎn)生飽腹感，變相造成食量過(guò)大。相反，進(jìn)餐時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，使葡萄糖濃度不會(huì)過(guò)于集中，可使餐后血糖上升平緩。部分應(yīng)用短效或預(yù)混胰島素治療的患者，在注射過(guò)胰島素之后，進(jìn)食宜控制在10～15 min左右為好，以防胰島素起效過(guò)快低血糖發(fā)生。③“不吃飯、不吃藥”與“多吃飯、多吃藥”。有些患者常常將降糖藥物與食物相掛鉤，認(rèn)為一份藥管一份飯，不吃飯就不用吃藥或者多吃了飯就要多吃藥，這是將飲食控制和藥物控制的相互關(guān)系搞顛倒了，增加了低血糖及藥物毒副作用發(fā)生的可能，正確的做法應(yīng)該是定時(shí)、定量、定餐，飲食規(guī)律后，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)血糖水平調(diào)整降糖藥物的用法和用量。④通過(guò)少喝水來(lái)控制多尿。多尿并非體內(nèi)水多，而是血糖高所致。糖尿病酮癥及高滲狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)均是缺水的。所以鼓勵(lì)患者多喝水，以不口渴為佳，少喝茶及飲料。⑤“酒可以隨便飲”。最好不要飲酒，空腹飲酒還易引起低血糖。啤酒不超過(guò)200 ml，葡萄酒(干紅、干白)不超過(guò)75 ml，白酒不超過(guò)20 ml。⑥“細(xì)糧不能碰，粗糧放開(kāi)吃”。粗糧含有較多膳食纖維，有一定延緩餐后血糖升高，降脂，通便的功效。然而，粗糧是一把“雙刃劍”，如果不加控制地超量攝取，可能造成諸多的問(wèn)題:a．使胃排空延遲，造成腹脹、早飽、消化不良，甚至還可能影響下一餐的進(jìn)食。b．在延緩糖分和脂類吸收的同時(shí)，也在一定程度上阻礙了部分常量和微量元素的吸收，特別是鈣、鐵、鋅等元素。c．可能會(huì)降低蛋白質(zhì)的消化吸收率。d．伴有胃輕癱的糖尿病患者大量進(jìn)食粗糧，可能加重胃輕癱并導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。e．粗糧也是糧食，含有的能量和細(xì)糧一樣多。如果不加限制，會(huì)導(dǎo)致攝入的能量超過(guò)需要，這對(duì)血糖控制是極為不利的。因此，糖尿病患者應(yīng)明確粗糧并非“多多益善”?？茖W(xué)的做法是粗細(xì)搭配，一般的比例為粗糧1份加細(xì)糧3～4份。這樣既能發(fā)揮粗糧的功效，又避免粗糧進(jìn)食過(guò)多產(chǎn)生不良反應(yīng)。⑦“患上糖尿病就再也不能享受美食了”。糖尿病飲食就是控制總量，精致可口的飯菜往往血糖指數(shù)高，在控制總量的基礎(chǔ)上，還是可以適量的吃一點(diǎn)的，這樣可以減輕患者在生活中的壓力，增加與糖尿病斗爭(zhēng)的信心。

2 討論

多項(xiàng)研究提示，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，可使2型糖尿病患者HbA1 c在治療3～6個(gè)月后出現(xiàn)顯著下降(0.25% ～2.9%)[2-4]。1型糖尿病患者的HbA1 c可降低約1%，具體下降幅度取決于糖尿病的病程和初始的血糖水平。在本科室臨床治療過(guò)程中，糖尿病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有效的降低了患者的住院時(shí)長(zhǎng)，在相同的藥物治療手段下能更快的讓患者的血糖降到理想的范圍并滿意出院。在出院后的隨訪中，堅(jiān)持按糖尿病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)食的糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白及用藥量均能達(dá)到有效控制。

[1]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010.Diabetes Care，2010，33(suppl 1):S23-S28．

[2]褚愛(ài)蓮.48例糖尿病的臨床觀察與護(hù)理．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(13):253-254．

[3]江再蘭.糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(5):202-203．

[4]王洪艷.淺談糖尿病的護(hù)理．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):180-181．