肺放線菌病2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳愛鳳 徐儉樸杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科杭州310003

肺放線菌病是肺部慢性肉芽腫病變，衣氏放線菌（A.israelii）是感染的最常見病原體。近年來由于抗生素、激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，肺部放線菌病的報(bào)道有所增加。由于臨床醫(yī)生對肺放線菌病認(rèn)識不足易致誤診、誤治。我們通過分析我院經(jīng)治的2例及以“肺放線菌病”為檢索詞檢索到近20年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的38例肺放線菌病患者的資料，以期提高對該病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的認(rèn)識。

1 臨床資料

病例1，患者男，40歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰、低熱1年，多次X 線胸片及肺部CT 顯示右肺下葉炎癥。經(jīng)頭孢類抗生素、莫西沙星等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但右下葉片狀影吸收不明顯。纖維支氣管鏡檢查：右基底干新生物阻塞，右肺中葉及右下背支受累；右基底干新生物活檢病理：少量支氣管黏膜慢性炎癥，另見炎性滲出物及可疑真菌；過碘酸-雪夫（PAS）染色，見大量真菌菌絲，末端呈球形膨大，考慮放線菌。給予青霉素640 萬U，靜脈滴注，每8h 1 次，環(huán)丙沙星針0.4g，靜脈滴注，1天1次。1個(gè)月后復(fù)查肺部CT 示病變基本吸收，復(fù)查氣管鏡病變已基本吸收。繼續(xù)以阿莫西林片0.5g，口服，1天3 次；環(huán)丙沙星片0.5g，口服，1天2 次。治療3個(gè)月，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

病例2，患者男，50歲。因咳嗽咳痰，痰中帶血2個(gè)月，外院診斷為“肺膿腫”，經(jīng)皮肺穿刺提示“肺部炎癥，結(jié)核可能”，經(jīng)抗癆治療（具體方案不詳），后又經(jīng)“左氧氟沙星、頭孢米諾”治療3周，仍反復(fù)有痰中帶血。入院后氣管鏡檢查示：氣管炎癥性改變。肺CT：右上肺膿腫考慮；經(jīng)皮肺穿刺示：小片組織多灶區(qū)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)散在少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，另見游離黏液樣組織伴少量中性粒細(xì)胞浸潤，期間見少量真菌樣菌絲，特殊染色PAS（+），抗酸染色陰性，考慮肺放線菌病。因經(jīng)濟(jì)原因，患者在明確診斷后回當(dāng)?shù)刂委煟гL。

2 方 法

以“肺放線菌病”為檢索詞，對1989年—2011年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的不同醫(yī)院的病例資料進(jìn)行匯總，共收集資料較為完整并最終經(jīng)病理學(xué)確診的肺放線菌病患者共40例。整理40例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部CT和氣管鏡檢查、肺組織活檢結(jié)果、治療方法等。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道的40例肺放線菌病患者中，男31例，女9例，男女比例為3.4:1。主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱17例，體溫37.5℃～39.5℃，咳嗽38例，胸痛12例，咳黃膿痰12例，咯血9例。伴四肢關(guān)節(jié)痛1例。病程3天～2年，

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)患者血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白中度升高。②影像學(xué)特征：肺部影像表現(xiàn)多樣包括：塊狀影、球形病灶、片狀影、占位性病變、空洞形成、胸膜病變、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)等，以肺部塊狀陰影表現(xiàn)最常見，伴肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)腫大。③病理學(xué)改變：表現(xiàn)為壞死性、化膿性組織炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤；部分為化膿性肉芽腫樣改變，并可見硫磺顆粒及周圍放射狀排列的分支菌絲，末端呈棒狀膨大，過碘酸-雪夫（PAS）染色團(tuán)塊無結(jié)構(gòu)物陽性反應(yīng)。④確診手段：支氣管鏡確診8例，胸壁肺活檢11例，手術(shù)后確診19例，痰顆粒樣咳出物確診1例，未說明1例。⑤最易被誤診的疾?。悍伟┳疃嘁?，其次為肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、氣管擴(kuò)張、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。

3.3 治 療 42例患者確診后大部分用青霉素治療，部分患者聯(lián)用磺胺類藥物，少數(shù)應(yīng)用多烯環(huán)素或林可霉素，均治愈。

4 討論

目前已知放線菌種類有30 多種，包括衣氏放線菌、牛氏放線菌、內(nèi)氏放線菌、黏液放線菌和齲齒放線菌等，其中衣氏放線菌對人致病性較強(qiáng)[1]。該菌為革蘭陽性厭氧菌或微需氧菌，生長緩慢，不產(chǎn)生孢子，菌絲細(xì)長盤繞成團(tuán)，容易裂斷成鏈狀。成熟的菌絲較粗，有分支，周圍出現(xiàn)典型的由放線菌菌體、壞死組織碎片、鈣鹽沉積構(gòu)成的硫磺顆粒，顆粒邊緣有膨大的小體，外觀似棒錘狀，呈放射狀排列，故稱“放線菌”。放線菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，最常見的感染部位為顏面部占55%，腹部占20%，肺放線菌病相對罕見占15%[2]。男女比例為3:1，可發(fā)生于任何年齡，成人發(fā)病率高。

該病多罹患男性，可能與男性患者口腔衛(wèi)生不良習(xí)慣及顏面部外傷的高發(fā)生率所導(dǎo)致的牙齒及面部疾病有關(guān)[3]。國外研究顯示，肺放線菌的常見易感因素包括口腔衛(wèi)生不良、酗酒、齲齒、侵入性操作、顏面部外傷感染、各種慢性消耗性疾?。ㄌ悄虿?、神經(jīng)及精神疾病、病毒性肝炎或非病毒性肝炎、營養(yǎng)不良、輻射、藥癮者、先天性或后天獲得性免疫抑制疾病）等[1，4-7]，所有這些因素導(dǎo)致口咽部含有放線菌的分泌物誤吸入氣道，細(xì)菌移位導(dǎo)致疾病的發(fā)生。另有報(bào)導(dǎo)肺部有基礎(chǔ)疾病如肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張者，發(fā)病率更高，但報(bào)導(dǎo)較少[1]。本組病例除1例有糖尿病，2例支氣管擴(kuò)張，1例肺癌術(shù)后，1例肺囊腫外，也有少數(shù)口腔衛(wèi)生不良、醉酒及誤吸的情況，與國外報(bào)道相似。

肺放線菌病缺乏典型的臨床特征表現(xiàn)，易與結(jié)核、惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤、實(shí)體性腫瘤）混淆。最常見的臨床癥狀包括胸痛、咳嗽、發(fā)熱、咳黃膿痰、咯血、消瘦等[8]。體格檢查亦無特征性，除非疾病進(jìn)展，竇道及瘺管形成排出黃膿色含硫磺顆粒分泌物等有助診斷。病程不同，影像表現(xiàn)也不同，急性期包括非節(jié)段性肺實(shí)變，慢性期表現(xiàn)為膿腫的形成。在肺CT上病變可表現(xiàn)為片狀的肺泡實(shí)變或腫塊，表現(xiàn)多樣，其內(nèi)可見空氣征，可見病灶中心低密度區(qū)等。因此病變早期常被誤認(rèn)為肺炎，只有在經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳后才會考慮該病可能。本科經(jīng)治2例無論臨床特點(diǎn)或是影響像表現(xiàn)都不同，這與文獻(xiàn)所描述的缺乏臨床及影像特點(diǎn)相符。

肺放線菌病的早期診斷較困難。研究結(jié)果顯示，僅有不到7%的肺放線菌病患者在初次住院時(shí)被確診，而大多數(shù)患者是在隨后出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)才被疑及該病，確診前平均患病時(shí)間長達(dá)6個(gè)月[2]。臨床診斷需符合以下幾點(diǎn)[2]：①痰或BALF 中放線菌培養(yǎng)陽性；②感染組織的膿性分泌物中發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒；③相關(guān)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征；④敏感抗生素治療有效。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的40例中有19例是經(jīng)手術(shù)病理確診，8例經(jīng)支氣管鏡檢確診，11例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，僅1例經(jīng)痰，1例經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢確診，可見病理組織學(xué)檢查是診斷該病的主要方法。

肺放線菌病主要的治療原則是大劑量青霉素長療程治療。雖然存在個(gè)體差異，但通常情況下都要求青霉素每天18～24百萬單位靜脈注射2～6周，然后根據(jù)個(gè)體情況改口服6～12個(gè)月[2]。有條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，如與鏈霉素、四環(huán)素等聯(lián)合使用，可能提高療效?；前奉愃幬锟梢詥为?dú)使用，也可以與其它抗生素配合應(yīng)用。但近年來因抗生素的廣泛使用使得細(xì)菌耐藥性增高，故不提倡單獨(dú)使用。對青霉素過敏可選用四環(huán)素、克林霉素，孕婦可選用紅霉素[2]。本研究中未有關(guān)于免疫缺陷患者的治療方法，但有報(bào)道上述治療方法同樣適用。關(guān)于青霉素治療不良反應(yīng)未見報(bào)道，因治療時(shí)間較長，是否考慮長效青霉素的使用亦未見報(bào)道，尚需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，對反復(fù)發(fā)生同一部位及經(jīng)抗感染治療效果不佳的肺炎患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，盡早行支氣管鏡檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確診斷。肺放線菌病是較罕見的疾病，如果早期得到積極治療，疾病痊愈可能性大，病死率低。因此，呼吸科醫(yī)師應(yīng)盡可能仔細(xì)分析疾病臨床特征，結(jié)合影像改變、氣管鏡檢查、病變活檢等綜合手段，縮短疾病診斷時(shí)間，減少并發(fā)癥及手術(shù)的可能。

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