難治性哮喘患者血清腫瘤壞死因子α水平及其臨床意義

童岳陽(yáng) 馮月娟 李 旭 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 杭州310015

金美玲 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科

難治性哮喘（difficult-to-treat-asthma，DTA）約占哮喘總數(shù)的5%，其急診就診率和住院率分別為輕中度哮喘的15倍和20倍，消耗了約80%與哮喘相關(guān)的醫(yī)療資源。2006年全球哮喘防治倡議（global initiative for asthma，GINA）[1]首次提出將經(jīng)過(guò)第4級(jí)治療仍未達(dá)到控制的哮喘診斷為DTA。腫瘤壞死因子α（TNF-α）在啟動(dòng)哮喘氣道炎癥并使其持續(xù)存在中起重要作用，與DTA密切相關(guān)，抗TNF-α治療有望為DTA治療帶來(lái)新的前景。

1 臨床資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院門(mén)診就診的DTA患者30例為DTA組，男女各15例，年齡48～69歲，平均56.4歲；同期非DTA的哮喘患者28例為非DTA 組，男15例，女13例，年齡37～55歲，平均45.6歲。兩組性別、年齡具可比性（P＞0.05）。

2 方 法

兩組均按照GINA方案治療12個(gè)月。記錄研究對(duì)象起點(diǎn)、終點(diǎn)時(shí)的資料（包括治療方案、FEV1、ACT評(píng)分等）。哮喘診斷以《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]為標(biāo)準(zhǔn)；DTA 診斷以GINA 為標(biāo)準(zhǔn)，即接受GINA 第4級(jí)及以上方案治療但仍未控制者歸為DTA；哮喘控制水平分級(jí)以《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]為標(biāo)準(zhǔn)；哮喘控制水平監(jiān)測(cè)以哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）為標(biāo)準(zhǔn)。本研究定義20分及以上為良好控制，20分以下為未控制。在起點(diǎn)、終點(diǎn)采集靜脈血，采用ELISA 法檢測(cè)TNF-α：用抗人TNF-α單抗包被于酶標(biāo)板上，標(biāo)準(zhǔn)品和樣品中的人TNF-α 與單抗結(jié)合，加入生物素化的抗人TNF-α抗體，形成免疫復(fù)合物連接在板上，辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的Streptavidin 與生物素結(jié)合，加入酶底物OPD，出現(xiàn)黃色，加終止液硫酸，顏色變深，在492nm 處測(cè)OD 值，通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中TNF-α濃度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t 檢驗(yàn)及相關(guān)分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

DTA組全部接受4級(jí)或4級(jí)以上方案治療，至終點(diǎn)無(wú)降級(jí)治療病例；非DTA組接受1～4級(jí)方案治療，至終點(diǎn)共14例治療方案完成降級(jí)，其中3例完全停止使用控制藥物。DTA組起點(diǎn)及終點(diǎn)平均吸入糖皮質(zhì)激素（Inhaled glucocorticoids，ICS）日用量均高于非DTA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DTA 組起點(diǎn)及終點(diǎn)的FEV1 及ACT 評(píng)分均顯著低于非DTA 組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪終點(diǎn)FEV1較起點(diǎn)無(wú)明顯改善；隨訪終點(diǎn)ACT 評(píng)分較隨訪起點(diǎn)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在隨訪起點(diǎn)及終點(diǎn)，DTA組血清TNF-α水平與非DTA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組終點(diǎn)的TNF-α水平均較起點(diǎn)下降。

4 討論

目前認(rèn)為DTA的原因有：患者存在慢性鼻竇炎等合并癥，導(dǎo)致哮喘難以控制；或?qū)⒅夤軆?nèi)腫瘤、聲帶功能不良等其他呼吸系統(tǒng)疾病誤診為支氣管哮喘；治療依從性不良、精神心理因素以及過(guò)敏源持續(xù)暴露等混雜因素；對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)應(yīng)答。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)應(yīng)答的哮喘才是真正的DTA[3]。氣道重塑也是DTA 重要的發(fā)病機(jī)制之一。氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑，氣道阻塞不完全可逆，導(dǎo)致DTA 患者對(duì)ICS 為基礎(chǔ)的方案治療反應(yīng)低下，F(xiàn)EV1改善不明顯。但是我們觀察到DTA患者終點(diǎn)ACT 評(píng)分較起點(diǎn)明顯提高，如果以改善患者主觀癥狀為治療目的，ACT 評(píng)分可以作為DTA 患者療效評(píng)估的指標(biāo)。

表1 DTA組與非DTA組FEV1、ACT評(píng)分、TNF-α水平比較（）

表1 DTA組與非DTA組FEV1、ACT評(píng)分、TNF-α水平比較（）

注：與起點(diǎn)比較，*P＜0.05；與非DTA組比較，△P＜0.05

TNF-α是體內(nèi)重要的炎癥因子之一，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與免疫系統(tǒng)的多項(xiàng)重要功能。人們最早在1994年發(fā)現(xiàn)哮喘患者氣道中存在TNF-α mRNA 及其蛋白產(chǎn)物，進(jìn)而認(rèn)為它與氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)失調(diào)有關(guān)[4]。TNF-α的慢性刺激和大量釋放可導(dǎo)致組織的免疫病理?yè)p傷，引起哮喘時(shí)氣道高反應(yīng)性，啟動(dòng)哮喘氣道炎癥并使其持續(xù)存在。TNF-α能夠直接作用于氣道的平滑肌細(xì)胞，通過(guò)改變細(xì)胞表面的鈣通道，使氣道平滑肌收縮功能失調(diào)，從而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；它還可以削弱β受體興奮劑的支氣管平滑肌舒張作用[5]。TNF-α 能刺激內(nèi)皮素從而加速氣道平滑肌細(xì)胞增殖，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞及呼吸道平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)，引起氣道重塑[6]；TNF-α還可以在氣道局部募集中性粒細(xì)胞，通過(guò)上調(diào)TGF-α表達(dá)來(lái)促進(jìn)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成肌纖維母細(xì)胞，與DTA密切相關(guān)[7]。目前已知糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）基因突變是激素抵抗的原因之一，TNF-α與IFN聯(lián)合作用能使GR亞單位GRα/GRβ的比例發(fā)生改變[8]，提示TNF-α可能有誘導(dǎo)激素抵抗的功能。已有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在重癥哮喘患者中顯著升高[9]。本研究顯示，DTA組血清TNF-α水平始終高于非DTA組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示TNF-α是與DTA 密切相關(guān)的重要的細(xì)胞因子；研究顯示DTA患者平均ICS日用量顯著高于非DTA患者，然而FEV1 卻沒(méi)有得到明顯改善，并且有相對(duì)頻繁的急性加重，我們推測(cè)這可能與持續(xù)高水平TNF-α導(dǎo)致氣道重塑、誘導(dǎo)激素抵抗有關(guān)。筆者認(rèn)為應(yīng)該在GINA 方案的基礎(chǔ)上尋找更多的治療DTA的方法。

可溶性TNF-α受體融合蛋白依那西普是較好的抗TNF-α藥物。哮喘患者體內(nèi)較高水平的TNF-α可導(dǎo)致某些調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞功能缺陷，依那西普治療后能使這些調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能恢復(fù)正常；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，依那西普可抑制乙酰膽堿引起的氣道高反應(yīng)[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)依那西普能降低哮喘患者的氣道反應(yīng)性，提高FEV1及PC20，改善患者生活質(zhì)量[9]，研究者同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗TNF-α治療不改變痰液中的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，提示抗TNF-α藥物可能主要通過(guò)氣道平滑肌而不是干預(yù)炎癥過(guò)程起作用。另一項(xiàng)小型的對(duì)照研究顯示，依那希普治療10 周（25mg，2次/周）可明顯降低DTA 患者的總癥狀評(píng)分，改善PC20 以及FEV1[12]。針對(duì)TNF-α單克隆抗體英利昔單抗（infliximab）、戈利木單抗（golimumab）的研究也顯現(xiàn)出一定的治療效果，同時(shí)也出現(xiàn)了諸如誘發(fā)腫瘤等嚴(yán)重的不良后果[13-14]。因此目前抗TNF-α治療應(yīng)用于哮喘的效果并不樂(lè)觀，在GINA方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗TNF-α治療應(yīng)用于DTA的前景需要更多臨床研究深入探討。

［1］NHLBL/WHO workshop report.Asthma management and prevention［M］.Global initiative for asthma，2006.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）:177-185.

［3］Mohamed S，Ai-Hajjaj.Difficult-to-treat asthma，is it really difficult［J］.Annals of Thoracic Medicne，2011，6（1）:1-2.

［4］Bradding P，Roberts JA，Britten KM，et al.Interleukin-4，-5，and-6 and tumor necrosis factor-alpha in normal and asthmatic airways:evidence for the human mast cell as a source of these cytokines［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，1994，10:471-480.

［5］Brightling C，Berry M，Amrani Y.Targeting TNF-alpha:a novel therapeutic approach for asthma［J］.J Allergy Clin Immunol，2008，121（1）:5-10.

［6］Rahman I，Gilmour PS，Jimenez LA，et al.Ergot hioneine inhibit soxidative stress and TNF-alpha-induced NF-kappa B activation and interleukin-8 release in alveolar epithelial cells［J］.Biochem Biophys Res Commun，2003，302（4）:860-864.

［7］Mike Berry，Christopher Brightling，Ian Pavord，et al.TNFα in asthma［J］.Current Opinion in Pharmacology，2007，7:279-282.

［8］Tliba O，Cidlowski J，Amrani Y.CD38 expression is insensitiveto steroid action in cells treated with TNF（alpha）and IFN（gamma）by a mechanism involving the upregulation of glucocorticoid receptor（beta）isoform α［J］.Mol Pharmacol，2006，69:588-596.

［9］Howarth PH，Babu KS，Arshad HS，et al.Tumour necrosis factor（TNF alpha）as a novel therapeutic target in symptomatic corticosteroid dependent asthma［J］.Thorax，2005，60:1012-1018.

［10］Lin YL，Shieh CC，Wang JY.The functional insufficiency of human CD4+CD25high T-regulatory cells in allergic asthma is subjected to TNF-a modulation［J］.Allergy，2008，63（1）:67-74.

［11］Nie Z，Jacoby DB，F(xiàn)ryer AD.Etanercept prevent airway hyperresponsivess by protecting neuronal M2 muscarinic receptors in antigen-challenged guinea pigs［J］.Br J Pharmacol，2009，156（1）:201-210.

［12］Berry MA，Hargadon B，Shelley M，et al.Evidence of a role of tumor necrosis factor α in refractory asthma［J］.N Engl J Med，2006，354（7）:697-708.

［13］Erin EM，Leaker BR，Nicholson GC，et al.The effects of a momoclonal antibody directed against tumor necrosis factor-（alpha）in asthma［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174（7）:753-762.

［14］Wenzel SE，Barnes PJ，Bleeker ER，et al.A randomized，double-blind，placebo-controlled study of tumor necrosis factor-alpha blockade in sever persistent asthma［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，179（7）:549-558.