經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理要點(diǎn)

安越,楊冬梅

(寧夏銀川市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,寧夏 銀川 750001 E-mail:anyue212@126.com)

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科治療腎結(jié)石的一項(xiàng)新技術(shù),同其他外科開展的微創(chuàng)手術(shù)一樣已逐漸改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方式。自1985年國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)以來,經(jīng)過近些年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)的積累以及操作方法的改進(jìn),使此項(xiàng)技術(shù)有了很大的發(fā)展。我院在2010年開展該技術(shù),雖然起步較晚,但通過不斷地總結(jié)、積累經(jīng)驗(yàn),收效明顯。2010年1月～2012年 7月共成功實(shí)施了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)79例,其中腎結(jié)石42例,輸尿管結(jié)石37例,除1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血現(xiàn)象外其他均取得較好效果,病人滿意,現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下:

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 手術(shù)器械及設(shè)備 常規(guī)準(zhǔn)備 70°膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡、加壓沖水管、超聲和氣壓彈道連接手柄、氣壓彈道桿、套疊式擴(kuò)張器(Fr8～24號(hào)),超聲碎石機(jī)(EMS),氣壓彈道碎石機(jī)以及顯像系統(tǒng)、冷光源、B超機(jī)、液壓灌注泵。

1.2 特殊用物 經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺套裝(或腎穿刺針、F8～F16擴(kuò)張管、F16剝皮鞘、F14腎造瘺管)、導(dǎo)絲、F5或F6輸尿管導(dǎo)管、輸尿管內(nèi)支架管、0.9%的氯化鈉灌注液。同時(shí)準(zhǔn)備截石位托腿架、俯臥位凝膠體位墊以及棉墊、腦科手術(shù)貼膜等用物。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 安置體位 麻醉后,巡回護(hù)士先將患者安置為膀胱結(jié)石位,患者雙腿屈曲放于腿架上,腿托托于小腿處使其平行,在腿托上要加棉墊,托腿架的高度與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等,保持患者功能位。配合醫(yī)生行輸尿管逆行插管后,將患者從截石位改變?yōu)楦┡P位。將十二肋緣下對(duì)準(zhǔn)腰橋,胸下、恥骨聯(lián)合及膝關(guān)節(jié)處均放置凝膠墊,踝部抬起 15°并墊以軟枕,維持踝關(guān)節(jié)功能位。

2.2 手術(shù)配合 巡回護(hù)士術(shù)前與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者的姓名、年齡、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等信息,并檢查各類儀器、設(shè)備性能是否完好。麻醉后先將患者放置為膀胱結(jié)石位,協(xié)助醫(yī)生在膀胱鏡下行輸尿管逆行插管,放置F5～6號(hào)的輸尿管導(dǎo)管,注入生理鹽水,人為腎積水,使腎盞擴(kuò)張以利于穿刺。留置雙腔導(dǎo)尿管后立即連接引流袋,注意在碎石之前把引流袋的出水接頭擰開。變換體位后巡回護(hù)士擺放輔助設(shè)備,連接攝像系統(tǒng)、光源、調(diào)節(jié)光源亮度,連接液壓灌注泵沖水管,并將流量設(shè)置為300～340ml/min,壓力設(shè)置為30kPa左右,連接超聲或彈道碎石機(jī),超聲功率調(diào)節(jié)為50%～70%。洗手護(hù)士常規(guī)鋪巾,合理放置各類器械,保證器械臺(tái)整潔、干燥。因腎鏡手術(shù)器械較長,在使用時(shí)注意無菌操作,避免污染。在B超下醫(yī)生確定穿刺點(diǎn)和方向,洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生遞穿刺針,穿刺成功后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿?并遞尖刀給醫(yī)生,在穿刺部位皮膚處切一小口,按粗細(xì)依次傳遞擴(kuò)張器,逐漸擴(kuò)張至所需要的內(nèi)徑。擴(kuò)張后,傳遞操作外鞘置入腎盞或腎盂,引入經(jīng)皮腎鏡、使用超聲碎石機(jī)碎石,利用輸尿管取石鉗配合灌注泵脈沖水流沖洗出結(jié)石,術(shù)畢常規(guī)放置雙J管、腎造瘺管,絲線固定,穿刺點(diǎn)加壓數(shù)分鐘后粘貼敷料。手術(shù)結(jié)束后,洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)內(nèi)鏡器械,進(jìn)行清洗、消毒、保養(yǎng)維護(hù)并做好登記管理工作。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 保持體位舒適、安全 由于手術(shù)的特殊性,需要從截石位改變?yōu)楦┡P位,也有部分學(xué)者主張采用斜仰臥位及平臥位[1,2],不同體位有不同的優(yōu)點(diǎn),俯臥位有利于通道的建立和取石。巡回護(hù)士要熟練掌握兩種體位的安置方法,了解生理解剖與受力點(diǎn),采用科學(xué)、合理的體位,在提高手術(shù)效率的同時(shí)減少對(duì)患者的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。截石位時(shí)膝關(guān)節(jié)彎曲度應(yīng)在90°～100°,角度過小容易壓迫月國窩血管和神經(jīng)。安置時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免拖拉,雙腿要同時(shí)擺放,否則易損傷骶髂關(guān)節(jié)。雙腿分開80°～90°,分開過大易損傷腓總神經(jīng),過小不利于操作。關(guān)節(jié)僵硬的病人要適當(dāng)降低張開的角度。俯臥位時(shí),胸下、恥骨聯(lián)合及膝關(guān)節(jié)處均放置凝膠墊(根據(jù)部位不同選擇不同型號(hào)),踝部墊以軟枕,使足尖離開床面,足底與小腿接近垂直,維持踝關(guān)節(jié)功能位,防止垂足。男性患者注意改變體位時(shí)保護(hù)生殖器,避免受壓。同時(shí),要密切注意患者的心率、血壓、呼吸的改變,防止俯臥位時(shí)胸廓受壓影響膈肌的呼吸功能,以及由于臥位不適加之體重壓迫影響下腔靜脈回流[3]。

3.2 預(yù)防術(shù)中低體溫 為了保持手術(shù)野清晰,形成液鏡界面,術(shù)中需要用灌注泵持續(xù)灌洗,為了防止大量使用灌洗液引起患者低體溫,巡回護(hù)士應(yīng)將準(zhǔn)備好的灌洗液術(shù)前一天放入溫箱加溫至37℃,手術(shù)當(dāng)天提前30min進(jìn)入手術(shù)間,調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫、濕度,保持室溫在22～24℃,特別是老年人手術(shù)時(shí)室溫不易過低。同時(shí),在患者麻醉、安置體位以及消毒皮膚時(shí)注意對(duì)患者進(jìn)行保暖,盡量減少軀體的暴露。避免因皮膚散熱、手術(shù)室低溫、使用麻醉劑以及術(shù)中大量輸液等因素而導(dǎo)致的低體溫現(xiàn)象[4]。有研究表明[5],沖洗液溫度是影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期的重要因素,室溫下大量沖洗液作用于人體會(huì)引起寒戰(zhàn)、組織耗氧增加、心率加快、患者平均動(dòng)脈壓上升、心排出量降低等血流動(dòng)力學(xué)的變化,并增加老年患者心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 密切觀察病情 術(shù)中觀察患者心率、血壓等生命體征的變化,觀察術(shù)中出血量、沖洗液的量。同時(shí)保持靜脈通暢,注意輸液量和輸液速度,搬動(dòng)病人時(shí),應(yīng)注意動(dòng)作輕穩(wěn)、步調(diào)一致,特別注意保護(hù)各路管道防止脫落,如有特殊情況及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,外科技術(shù)水平的不斷提高,微創(chuàng)手術(shù)已逐漸深入人心,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的開展在治療疾病的同時(shí),既減輕了病人的痛苦,又提高了病人的生存質(zhì)量,與開放手術(shù)相比,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。是腎結(jié)石手術(shù)的首選治療方式[6]。為了更好地配合此類手術(shù)的開展,圍手術(shù)期護(hù)士有必要了解經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中護(hù)理配合,在思想意識(shí)、技術(shù)水平上與外科同步發(fā)展,充分體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理的?？铺攸c(diǎn)。

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