2009—2010年北京市登記復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥狀況研究

羅萍 張?zhí)旌?高志東 邢青 趙瑤 易俊莉 王甦民

近20年來，結(jié)核病流行形勢嚴峻［1］，尤其是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，已經(jīng)成為影響我國結(jié)核病控制的主要障礙之一。因此，對結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌耐藥性狀況的分析，可以為結(jié)核病預(yù)防控制提供重要的科學(xué)依據(jù)。筆者選取分離自2009—2010年北京市登記管理的復(fù)治肺結(jié)核患者痰標本的結(jié)核分枝桿菌菌株進行抗結(jié)核藥物敏感度測定，以期了解北京市目前復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥狀況，為北京市結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）對策的制定提供參考。

材料和方法

一、研究對象

北京市結(jié)核病預(yù)防控制機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”）登記治療管理的2009年1月1日至2010年12月31日復(fù)治菌陽肺結(jié)核患者276例，除外54例患者涂片陽性培養(yǎng)陰性外，各區(qū)縣共有222例（80.4%）患者痰分離培養(yǎng)菌株送北京結(jié)核病控制研究所中心實驗室進行菌型鑒定及藥敏檢測。其中僅有一線藥敏22株，傳代失敗1株，經(jīng)菌種鑒定4株為非結(jié)核分枝桿菌，共計27株不納入分析，195株結(jié)核分枝桿菌作為分析對象。

二、研究方法

北京市各區(qū)縣結(jié)防機構(gòu)實驗室人員均接受過痰結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)培訓(xùn)，具有在日常工作中進行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的能力；各區(qū)縣把分離到的復(fù)治菌陽肺結(jié)核患者的菌株送至北京結(jié)核病控制研究所中心實驗室，由北京結(jié)核病控制研究所中心實驗室進行二次傳代后，按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷細菌學(xué)檢驗規(guī)程》（2006版）的操作流程進行菌種鑒定和藥物敏感度測定（比例法）［2］。本調(diào)查期間的含藥培養(yǎng)基均由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。本研究進行藥物敏感度測定的一線藥物有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）和鏈霉素（S）；二線藥品有左氧氟沙星（Lfx）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、丙硫異煙胺（Pto）和對氨基水楊酸鈉（PAS）。

三、相關(guān)定義

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗證實對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象［3］。它又分為四類：（1）單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實對1種抗結(jié)核藥物耐藥。（2）多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實對不包括同時耐異煙肼、利福平的1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。（3）耐多藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥。（4）廣泛耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物［卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）］中的至少1種耐藥。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

資料統(tǒng)一用EpiData 3.1雙錄入核實，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。耐藥率之間的差異性比較采用χ2檢驗，顯著性水平設(shè)定為α＝0.05。

結(jié) 果

一、一線抗結(jié)核藥品的耐藥情況

在195株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，“對一線藥物均敏感”的有85株，“對一線藥物耐藥”的有110株，對一線抗結(jié)核藥品的耐藥率為56.4%，耐多藥率為28.2%（55／195）（表1）。

表1 結(jié)核分枝桿菌分離菌株（195株）對一線抗結(jié)核藥品的耐藥情況

二、二線抗結(jié)核藥品的耐藥情況

“對二線藥物均敏感”的有71株，“對二線藥物耐藥”的有124株，二線抗結(jié)核藥品的耐藥率為63.6%，廣泛耐藥率為3.1%。耐藥情況見表2。

表2 結(jié)核分枝桿菌分離菌株（195株）對二線抗結(jié)核藥品的耐藥情況

三、耐藥順位

在檢測的9種抗結(jié)核藥品中，195株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株耐藥率順位前5位依次為Pto（57.9%）、INH（42.6%）、EMB（36.4%）、S（34.9%）、RFP（33.8%）。

四、不同特征肺結(jié)核患者分離菌株的耐藥情況

將分離株為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株的195例結(jié)核病患者按照性別、年齡、地區(qū)和登記分類進行分組分析，結(jié)果顯示不同性別、不同年齡組（15～歲，30～歲，45～歲，60～歲以上）、不同地區(qū)（本市、外地）、不同分類（復(fù)發(fā)、初治失敗、其他復(fù)治）患者分離株的耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為0.011、5.328、0.015、0.824；P 值均＞0.05），即可認為不同分組之間的患者分離株的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

討 論

北京市自1978年開始對肺結(jié)核患者實施DOTS管理，防治工作成績顯著，成為全國結(jié)核病疫情最低的地區(qū)。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，北京市流動人口逐漸增加，近年來流動人口肺結(jié)核患者數(shù)持續(xù)上升，對首都結(jié)核病控制的影響越來越顯著，已經(jīng)成為我市肺結(jié)核疫情回升的主要原因。同時，為有效控制耐多藥結(jié)核分枝桿菌的傳播，進一步降低北京市的結(jié)核病疫情，2008年初北京市啟動了自籌資金的省本級耐多藥肺結(jié)核控制項目。對戶籍疑似耐多藥患者的培養(yǎng)菌株進行免費的耐藥性檢測，并對確診的耐多藥肺結(jié)核患者在其知情同意的原則下進行耐多藥方案的免費治療。2010年又將MDR－TB項目擴展到非戶籍常住人口，使所有耐多藥肺結(jié)核患者均能得到科學(xué)、規(guī)范的免費診斷和治療。盡管如此，北京市的結(jié)核病耐藥形勢仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

表3 不同特征肺結(jié)核患者分離菌株的藥物敏感度試驗結(jié)果分析

本研究顯示，北京地區(qū)復(fù)治肺結(jié)核分離株對一線抗結(jié)核藥品的耐藥率為56.4%，耐多藥率為28.2%，與繆梓萍等［4］報道接近，但明顯高于梅建等［5］、鐘球等［6］國內(nèi)其他省份的耐藥監(jiān)測結(jié)果。同時，本研究提示北京地區(qū)復(fù)治肺結(jié)核分離株對二線抗結(jié)核藥品的耐藥率為63.6%，廣泛耐藥率3.1%。北京市曾對1988—1997年之間的復(fù)治肺結(jié)核患者進行耐藥研究（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉），結(jié)果顯示［7］：復(fù)治肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥品的耐藥率為31.92%，耐多藥率為6.2%。但由于二線藥物僅有對氨基水楊酸鈉，故本次結(jié)果無法就二線藥物敏感度結(jié)果與其進行對比。但就以上各項指標綜合分析，北京近10年來的耐藥結(jié)核病有明顯升高趨勢，形勢不容樂觀。同時，由于流動人口肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、管理等工作與戶籍肺結(jié)核患者相比存在較大困難，更容易造成不良轉(zhuǎn)歸和結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生。因此，如何更加科學(xué)地制定出適應(yīng)首都結(jié)核病防控需求的工作模式，減少復(fù)治、減少耐多藥結(jié)核病，做到從源頭解決和控制結(jié)核病傳染源，使結(jié)核病控制可持續(xù)發(fā)展能落到實處，是當(dāng)前亟待解決的首要問題之一。

丙硫異煙胺在耐藥順位上為第一，本研究顯示其單耐藥率為40.0%，遠高于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查2.6%的水平［8］，是北京地區(qū)耐藥率整體提高的重要影響因素之一。一方面可能是由于丙硫異煙胺本身特性所決定，即其是異煙肼的衍生物，與異煙肼交叉耐藥有關(guān)，本研究顯示異煙肼的任一耐藥率為42.6%，可能造成丙硫異煙胺的高耐藥率；另一方面，也可能與本地區(qū)耐藥譜有關(guān)，這方面原因還需要進行深入研究。

氟喹諾酮類藥物對結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性主要是通過作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸（DNA）旋轉(zhuǎn)酶Ⅱ（拓撲異構(gòu)酶Ⅱ），阻止DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄而殺菌，適用于各類型復(fù)治、耐藥結(jié)核病的治療，且此類藥物與現(xiàn)有其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，是目前二線抗結(jié)核藥物中的重要組成部分。本研究顯示，左氧氟沙星的耐藥率為15.9%，略高于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查左氧氟沙星的耐藥率（10.3%）。因此，亟待加強本地區(qū)對各級各類醫(yī)療機構(gòu)管理，避免臨床藥物濫用導(dǎo)致的藥物耐藥性的進一步惡化趨勢。

我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，也是全球27個耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家之一。2007—2008年開展的全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告顯示［9］，復(fù)治肺結(jié)核患者分離株對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、氧氟沙星、卡那霉素等6種抗結(jié)核藥物耐藥率為55.17%，耐多藥率為25.64%，廣泛耐多藥率為2.06%。本研究也揭示了北京市復(fù)治肺結(jié)核耐藥形勢嚴峻。因此，提示我們必須首先認真落實初治肺結(jié)核患者的DOT管理，從源頭切斷初治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)治結(jié)核的可能；同時注重新診斷技術(shù)的推廣應(yīng)用，以及新抗結(jié)核藥物的研究，對治療管理方法進行更為深入的研究和評估，以增加有效性和可行性［10］。在工作中要進一步做好綜合醫(yī)院的結(jié)核病歸口管理工作，同時動員政府加強對藥品使用的管理力度，以減少耐藥的發(fā)生，不斷適應(yīng)首都結(jié)核病防治工作面臨的新挑戰(zhàn)。

［1］World Health Organization.Multidrug and extensively drugresistant TB（M／XDR－TB）：2010global report on surveillance and response.Geneva：World Health Organization，2010：18.

［2］中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程.北京：中國教育文化出版社，2006：49－64.

［3］肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1－15.

［4］繆梓萍，鄭錦雷，柳正衛(wèi)，等.復(fù)治肺結(jié)核耐藥性與用藥史關(guān)系研究.中國防癆雜志，2008，30（4）：304－306.

［5］梅建，沈鑫，沈梅，等.上海市結(jié)核分枝桿菌耐藥性監(jiān)測研究報告.中國防癆雜志，2007，29（5）：395－398.

［6］鐘球，尹建軍，錢明，等.廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究.中國防癆雜志，2011，33（7）：393－399.

［7］屠德華，張立興，蘇建年，等.復(fù)發(fā)肺結(jié)核的耐藥狀況及化療效果.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（11）：666－668.

［8］王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：26－29.

［9］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007—2008年）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25－37.

［10］屠德華.迎接結(jié)核病控制的創(chuàng)新時代.中國防癆雜志，2010，32（3）：121－122.