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    肺結(jié)核患兒低劑量螺旋CT掃描的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

    2012-08-14 04:08:46周春華王衛(wèi)華余輝山李寶學(xué)田葵余瓊沙晉璐
    中國(guó)防癆雜志 2012年11期
    關(guān)鍵詞:清晰度低劑量肺結(jié)核

    周春華 王衛(wèi)華 余輝山 李寶學(xué) 田葵 余瓊 沙晉璐

    胸部螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層(spiral electronic computed tomograhy,SECT)掃描對(duì)肺結(jié)核的診斷極為重要,它能充分顯示病灶的形態(tài)、病灶中細(xì)節(jié)特點(diǎn)、病灶是否為活動(dòng)性、病灶中有無空洞,為肺結(jié)核診斷和治療中的常規(guī)檢查[1-3]。但是處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和成人一樣接受一次常規(guī)性的SECT掃描后,兒童接受的有效輻射劑量比成人高2.5倍,承擔(dān)著電離輻射的高風(fēng)險(xiǎn)性[4]。為大幅度降低兒童在SECT掃描中的輻射劑量,又不影響兒童肺結(jié)核(children’s pulmonary tuberculosis,CPTB)患者診斷的圖像質(zhì)量,我所開展了CPTB患者低劑量CT掃描技術(shù)的專項(xiàng)研究,這種研究尚未見文獻(xiàn)報(bào)告,現(xiàn)將我所率先使用低劑量SECT掃描診斷CPTB患者150例的圖像質(zhì)量進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)。

    材料和方法

    一、材料

    1.患兒來源:2006年4月1日至2011年4月30日,由我所牽頭聯(lián)合武漢市4家結(jié)核病專科醫(yī)院和一家大型三甲綜合醫(yī)院,從門診就診有呼吸道癥狀的患兒中,臨床確診新發(fā)初治0~15歲CPTB患者150例。根據(jù)前期課題申報(bào)預(yù)設(shè)(低劑量螺旋CT掃描對(duì)兒童肺結(jié)核診斷價(jià)值研究)方案中,衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)要求每組樣本量不少于50例,總樣本量不少于150例。因兒童年齡不同體形差距較大,所以將兒童按年齡分為3個(gè)組,每組按完全隨機(jī)化方式納入,達(dá)50例終止。

    2.患兒一般情況與CPTB分型:150例CPTB中,男85例,女65例,最小年齡2.4歲,最大14.2歲,平均7.4歲。原發(fā)性肺結(jié)核86例,血行播散性肺結(jié)核27例,繼發(fā)性肺結(jié)核14例,結(jié)核性胸膜炎23例。

    3.患兒納入與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡0~15歲的新發(fā)、初診,男、女患兒。(2)有明顯的咳嗽、咯痰、胸部不適等呼吸道癥狀,或伴有低熱、盜汗、納差、消瘦、乏力、顏面潮紅等結(jié)核癥狀持續(xù)2周以上或不斷加重者。(3)常規(guī)數(shù)字成像(digital radiography,DR)胸片中顯示有明顯的異常陰影,經(jīng)臨床充分聯(lián)合抗炎治療2周以上,在復(fù)查的DR胸片病灶無吸收或增多者。(4)結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin,PPD)試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性。硬結(jié)直徑≥5mm為陽性反應(yīng);硬結(jié)直徑≥15mm,局部有水泡、潰破、壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。(5)經(jīng)臨床綜合診斷并高度懷疑為CPTB患者,因病情需要,接到由臨床醫(yī)生開出的SECT檢查或復(fù)查申請(qǐng)單后,在患兒家長(zhǎng)同意并簽字的情況下,方可進(jìn)行SECT掃描。(6)對(duì)于患兒家長(zhǎng)不愿接受CT檢查者,非結(jié)核病患兒,已確診并處于治療中的CPTB患者,曾有肺結(jié)核已完成用藥療程的CPTB患者,肺外結(jié)核病患兒,有相關(guān)并存病如先天性心臟病、巨結(jié)腸、再生障礙性貧血、白血病、骨腫瘤等的患兒均不被納入。

    二、實(shí)驗(yàn)方法

    (一)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

    常規(guī)劑量組(對(duì)照組):0~歲(Ⅰ組),6~歲(Ⅱ組),11~15歲(Ⅲ組),每組納入50例CPTB患者,合計(jì)150例;低劑量組(實(shí)驗(yàn)組):在常規(guī)劑量各組患兒治療中采用低劑量CT掃描復(fù)查。

    (二)SECT掃描方法

    為確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性,對(duì)各組的每例患兒首診時(shí)采用SECT常規(guī)劑量自動(dòng)曝光控制技術(shù)(automatic exposure control technique,AECT)掃描,對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組CPTB分別智能化設(shè)置AECT掃描劑量在100~150mA之間。實(shí)驗(yàn)組CPTB在治療中復(fù)查時(shí)均設(shè)為恒定性管電流控制技術(shù)(constant current control technique,CCCT)掃描,Ⅰ組20mA、Ⅱ組30mA、Ⅲ組40mA。對(duì)不同年齡組選用的不同低劑量根據(jù)參考文獻(xiàn)[5-6]制定。

    采用美國(guó)GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT掃描,恒定式管電壓120kV,螺距1∶1,層厚層距各5mm,矩陣512×512,肺窗寬800HU,窗位-700~-800HU,縱隔窗寬350HU,窗位35HU,旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s/360°圖像兩層,從肺尖至肺底逐一記錄不同低劑量的CT圖像。7歲以上患兒訓(xùn)練屏氣后掃描,所有患兒掃描前用鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙分別遮蓋頭、頸、腹部及生殖系統(tǒng),進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù),掃描方案告知患兒家長(zhǎng)知曉,均為自愿接受。掃描時(shí)間從初診AECT檢查診斷CPTB后,在抗結(jié)核治療中臨床醫(yī)生申請(qǐng)CT復(fù)查時(shí),最短時(shí)間22d,最長(zhǎng)38d,避免過度輻射。

    (三)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

    1.評(píng)價(jià)方法:從事胸部影像診斷滿15年以上的放射科副主任醫(yī)師2名,在不告知CT掃描條件情況下,將胸部CT片統(tǒng)一編號(hào),用膠布貼蓋掃描條件,對(duì)CT軸位平掃圖像進(jìn)行雙盲法閱讀,評(píng)價(jià)并記錄評(píng)價(jià)結(jié)果。讀片順序由第三者事先將150例低劑量CCCT復(fù)查片按年齡分3個(gè)組,再與初診時(shí)常規(guī)使用的AECT片按組混放,按肺窗、縱隔窗、不同肺結(jié)核類型三大科目評(píng)比量化計(jì)分。

    2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)肺窗圖像:評(píng)價(jià)病灶范圍、病灶清晰度、病灶密度、病灶中細(xì)節(jié)、噪聲情況等每項(xiàng)圖像質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”)內(nèi)容為五級(jí),采用5分制,圖像質(zhì)量很好為5分,較好為4分,一般為3分,稍差為2分,差為1分[6-7]。(2)縱隔窗圖像:評(píng)價(jià)胸壁中肌肉、肋骨、脂肪,以及肺門大血管、縱隔內(nèi)食管與周圍組織對(duì)比度、心房心室、下腔靜脈等5項(xiàng)圖像質(zhì)控內(nèi)容,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同肺窗。(3)肺結(jié)核圖像:各組肺結(jié)核患兒按肺窗和縱隔窗兩者結(jié)合后,整體性CT圖像觀察后評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同肺窗。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、肺窗圖像

    Ⅰ組CCCT 20mA顯示的病灶范圍、病灶密度、病灶清晰度、病灶中的細(xì)節(jié)、噪聲大小5項(xiàng)圖像質(zhì)量平均得88.8(22.2±1.5)分;AECT 100mA平均得95.1(23.7±0.8)分,差值為6.3分,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.9,P<0.001)(圖1,2);其中在Ⅰ組CCCT中有4例(8%)患兒在上肺葉周邊肺區(qū)出現(xiàn)輕微片狀噪聲。Ⅱ組CCCT 30mA 5項(xiàng)圖像平均得97.2(24.2±0.9)分;AECT 150mA圖像平均得98.7(24.7±0.5)分,差值為1.5分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.9,P>0.05)(圖3,4),無明顯噪聲。Ⅲ組CCCT 40mA 5項(xiàng)圖像平均得98.3(24.6±0.6)分;AECT 150mA 5項(xiàng)圖像平均得99.0(24.7±0.5)分,差值為0.7分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.7,P>0.05)(圖5,6),圖像中無噪聲(表1)。

    表1 150例不同組別兩種不同掃描劑量肺窗中病灶圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

    二、縱隔窗圖像

    Ⅰ組CCCT 20mA縱隔窗顯示的胸壁中肌肉、肋骨、脂肪,以及右肺門大血管、縱隔內(nèi)食管與周圍的軟組織對(duì)比度、左右心房心室、下腔靜脈這5項(xiàng)圖像平均得87.8(21.9±1.5)分;AECT 100mA圖像平均得95.4(23.8±1.1)分(圖7,8),差值7.6分,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.2,P<0.001)。Ⅱ組CCCT 30mA圖像平均得97.0(24.2±0.8)分;AECT 150mA圖像平均得98.2(24.5±0.5)分(圖9,10),差值1.2分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.2,P>0.05)。Ⅲ組CCCT 40mA圖像平均得97.6(24.4±0.7)分;AECT 150mA 圖像平均得98.9(24.7±0.4)分(圖11,12),差值1.3分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.7,P>0.05)(表2)。

    三、肺結(jié)核病灶圖像

    Ⅰ組CCCT 20mA病灶圖像平均得85.6(3.72±0.73)分,AECT 100mA 圖像平均得95.6(4.66±0.66)分,差值10分,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.34,P<0.001),其中在Ⅰ組CCCT中有6例(12%)出現(xiàn)局灶性小片狀、細(xì)短條紋狀噪聲。Ⅱ組CCCT 30mA病灶圖像平均得 96.0(4.56±0.54)分,AECT 150mA圖像平均得98.8(4.74±0.44)分,差值2.8分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.99,P>0.05),其中在Ⅱ組CCCT中有4例(8%)在上肺葉周圍出現(xiàn)局灶性條紋狀噪聲。Ⅲ組CCCT 40mA病灶圖像平均得97.6(4.72±0.45)分,AECT 150mA圖像平均得99.2(4.84±0.37)分,差值1.6分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.66,P>0.05),病灶圖像中無明顯噪聲(表3)。

    討 論

    一、低劑量SECT圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

    1.肺窗圖像質(zhì)量:在150例不同年齡組中的各型CPTB,選用不同CCCT低劑量SECT復(fù)查,與初診時(shí)使用的AECT常規(guī)螺旋CT圖像進(jìn)行自身性對(duì)比,在肺窗圖像質(zhì)量中評(píng)價(jià)了病灶范圍、病灶密度、病灶清晰度、病灶中的細(xì)節(jié)、噪聲大小共5項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容:Ⅰ組50例CPTB患者CCCT 20mA圖像與AECT 100mA相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),顯示出CCCT 20mA低劑量肺窗圖像中病灶密度分辨率和清晰度低于AECT 100mA圖像(圖1,2)。Ⅱ 組 (CCCT 30mA)和 Ⅲ 組 (CCCT 40mA)各50例CPTB患者低劑量圖像分別與AECT 150mA相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(圖3~6)。研究表明,Ⅰ組50例CPTB患者CCCT 20mA掃描時(shí),由于射線劑量低于實(shí)際CT掃描所需要的劑量,從而影響了肺結(jié)核的病灶圖像質(zhì)量,導(dǎo)致肺窗圖像清晰度下降(圖2),其中8%(4例)的患兒出現(xiàn)了噪聲。

    表2 150例不同組別兩種不同掃描劑量縱隔窗中病灶圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

    圖1 Ⅰ組,女,4歲。AECT 100mA圖像示:雙上肺葉大片狀軟組織密度陰影,右上葉后段有斑點(diǎn)小片影 圖2 與圖1為同一患兒。同一層面CCCT 20mA圖像與圖1比較,雙上肺葉病灶清晰度稍低 圖3 Ⅱ組,男,9歲。AECT 150mA圖像示:雙上肺葉散在的斑點(diǎn)、粟粒、小片狀多形態(tài)混雜密度影,左上葉后段見片狀陰影 圖4 與圖3為同一患兒。同一層面CCCT 30mA圖像與圖3比較,病灶清晰度無明顯差別 圖5 Ⅲ組,男,13歲。AECT 150mA圖像,右上肺葉散在的片狀、斑點(diǎn)狀、樹芽狀混雜密度陰影,伴右主支氣腔明顯變窄,肺容積縮小,上縱隔陰影明顯右移 圖6 與圖5為同一患兒。同一層面CCCT40mA圖像與圖5比較,病灶清淅度無差別 圖7 Ⅰ組,男,3.7歲。AECT 100mA圖像,右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)明顯增大,血管間隙消失,伴后側(cè)胸膜呈弧形增厚 圖8 與圖7為同一患兒。同一層面CCCT 20mA圖像與圖7比較,圖像清晰度低 圖9 Ⅱ組,男,8歲。AECT 150mA圖像,右上縱隔窗內(nèi)大片實(shí)變陰影中顯示多分支支氣管氣像,伴氣管右側(cè)淋巴結(jié)明顯增大與上腔靜脈融合 圖10 與圖9為同一患兒。同一層面CCCT 30mA圖像與圖9比較,圖像清晰度無明顯差別圖11 Ⅲ組,男,12歲。AECT 150mA圖像,左側(cè)窗內(nèi)顯示大葉性實(shí)變陰影中伴散在的支氣管氣像,胸廓縮小。右上縱隔窗內(nèi)見斑點(diǎn)小片影 圖12 與圖11為同一患兒。同一層面CCCT 40mA圖像與圖11比較,圖像清晰度無差別

    2.縱隔窗圖像質(zhì)量:表2縱隔窗中胸壁中肌肉、肋骨、脂肪,以及肺門區(qū)血管、縱隔內(nèi)食管與周圍軟組織對(duì)比度、心房心室、下腔靜脈這5項(xiàng)解剖圖像觀察:Ⅰ組50例CPTB患者CCCT 20mA圖像與AECT 100mA相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),顯示Ⅰ組患兒CCCT 20mA低劑量縱隔窗內(nèi)各組織圖像的密度分辨率和清晰度明顯低于AECT 100mA圖像(圖7,8)。Ⅱ組(CCCT 30mA)和Ⅲ組(CCCT 40mA)各50例CPTB患者低劑量圖像分別與AECT 150mA相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均>0.05)(圖9~12)。研究表明,Ⅰ組50例CPTB患者CCCT 20mA掃描時(shí),縱隔窗內(nèi)顯示的各種軟組織密度出現(xiàn)圖像的清晰度下降(圖8),與Ⅰ組CPTB患者CCCT肺窗圖像質(zhì)量相吻合。

    3.CPTB病灶圖像質(zhì)量:Ⅰ組50例CPTB患者CCCT 20mA低劑量病灶圖像與Ⅰ組AECT 100mA相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),顯示Ⅰ組患兒CCCT 20mA低劑量病灶圖像密度分辨率和清晰度低于 AECT 100mA 圖像質(zhì)量(圖1,2,7,8)。Ⅱ組(CCCT 30mA)和Ⅲ組(CCCT 40mA)各50例CPTB患者低劑量病灶圖像分別與AECT 150mA相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(圖3~6,9~12)。150例不同類型的CPTB患者,采取肺窗和縱隔圖像在自身CT前后不同劑量的對(duì)比下,充分驗(yàn)證了5歲以內(nèi)的CPTB患者使用20mA低劑量CT掃描時(shí),肺窗與縱隔窗的病灶圖像密度分辨率和清晰度出現(xiàn)了下降現(xiàn)象,其中占12%(6例)的肺結(jié)核患兒出現(xiàn)了噪聲。

    二、不同低劑量SECT掃描對(duì)CPTB患者診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

    經(jīng)150例不同年齡組的CPTB患者分別選用不同低劑量CCCT和常規(guī)劑量的SECT圖像質(zhì)量作自身性前后病灶對(duì)比,縱隔窗中利用胸壁中肌肉、肋骨、脂肪,以及肺門區(qū)血管、縱隔內(nèi)食管與周圍軟組織對(duì)比度、心房心室、下腔靜脈這5項(xiàng)解剖圖像作了自身性對(duì)比和解剖組織結(jié)構(gòu)對(duì)比,充分驗(yàn)證了0~歲組20mA、6~歲組30mA、11~15歲組40mA多方案低劑量掃描,均可適用于各組中的兒童肺結(jié)核診斷。0~歲組20mA低劑量圖像雖然與常規(guī)劑量圖像質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但病灶圖像中發(fā)生了12.0%的輕微噪聲;不過由于肺結(jié)核病灶在CT圖像中表現(xiàn)出的原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)腫大、分布不均勻的云絮樣陰影、斑點(diǎn)狀、粟粒狀、樹芽狀、纖維條索狀多形態(tài)病灶,以及伴隨的病灶密度不均、空洞形成、肺紋理聚攏、結(jié)核引流管、胸膜肥厚、肺容積縮小等肺結(jié)核病灶在影像學(xué)中有許多特征,加上肺組織中因存有大量氣體可形成天然高對(duì)比性,因此不影響各型CPTB的診斷。除Ⅰ組外,Ⅱ組和Ⅲ組共100例CPTB患者,縱隔窗中除軟組織中顯示顆粒較粗糙外,肺窗和縱隔窗中均沒有其他噪聲發(fā)生,圖像質(zhì)量明顯高于成人胸部或其他不含氣體器官的低劑量CT掃描圖像,成人低劑量CT圖像噪聲較多,發(fā)生概率為37%左右[5,8]。所以兒童低劑量SECT的圖像質(zhì)量明顯高于成人。

    三、低劑量SECT掃描對(duì)輻射劑量的評(píng)價(jià)

    本次研究驗(yàn)證,Ⅰ組CPTB常規(guī)劑量AECT為100mA,使用低劑量CCCT 20mA時(shí),減少X射線量80%;Ⅱ組CPTB常規(guī)劑量AECT為150mA,使用低劑量CCCT 30mA時(shí),減少X射線量80%;Ⅲ組CPTB常規(guī)劑量AECT為150mA,使用低劑量CCCT 40mA時(shí),減少X射線量73%。數(shù)據(jù)證明如果兒童使用低劑量的螺旋CT掃描,其實(shí)際需要的X線照射劑量明顯低于常規(guī)性CT掃描。存在的突出問題是:對(duì)兒童CT圖像質(zhì)量的要求明顯高于實(shí)際診斷工作的需要,雖然低劑量CT掃描可能會(huì)增加噪聲的概率,只要不影響診斷質(zhì)量就應(yīng)當(dāng)接受,在進(jìn)行CT檢查時(shí)要特別注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和兒童的健康問題[4]。所以,采用低劑量 CT掃描不影響CPTB診斷質(zhì)量的同時(shí),能減少73%~80%的X線量,這種掃描方法是成功可行的。

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