泰安市結核病防治院2011年痰培養(yǎng)陽性肺結核就診患者的耐藥狀況分析

孟凡亮 劉慶福 李建之 王桂梅 呂士芹

隨著各地耐藥監(jiān)測項目的開展，耐藥結核病患者報告數(shù)亦逐漸上升。根據(jù)2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查數(shù)據(jù)估算，全國每年新發(fā)耐藥肺結核患者56.0萬例，其中初治患者為45.9萬例，復治患者為10.1萬例［1］。國家“十二五”規(guī)劃提出，我國未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結核病流行態(tài)勢，耐藥形勢十分嚴峻。泰安市結核病防治院是泰安市惟一定點收治結核病患者的專科醫(yī)院，筆者對2011年在泰安市結核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者進行了耐藥情況調查，分析了以上患者的耐藥情況，為臨床對耐藥結核病的診治提供參考。

對象和方法

一、研究對象

收集從2011年1月1日至12月31日在泰安市結核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽性肺結核患者233例，男性175例，女性為58例?；颊叩钠骄挲g為（47.18±19.45）歲，137例在45歲以上，占58.80%（137／233）。初治組患者171例（73.39%），平均年齡為（45.56±19.27）歲；復治組患者62例（26.61%），平均年齡為（55.84±18.54）歲。

二、研究方法和內(nèi)容

采用回顧性調查方法，對233例痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者的一般資料、本次住院前是否用過抗結核藥物、痰Mtb藥敏結果等相關資料進行分別統(tǒng)計。

三、患者的分類及相關定義

通過查閱痰培養(yǎng)陽性肺結核患者的資料并結合結核病專報網(wǎng)絡的相關內(nèi)容，根據(jù)文獻［2］將患者分為“初治”和“復治”兩組，根據(jù)在本次住院治療之前是否用過抗結核藥物，將“初治”患者進一步分為兩類（用過與未用過抗結核藥物）。

痰培養(yǎng)菌株對6種抗結核藥物中任何1種或1種以上的抗結核藥品耐藥時定義為“耐藥”。根據(jù)耐藥情況將患者分為單耐藥結核病、多耐藥結核病和耐多藥結核病（MDR－TB）等3種類型［3］進行分析。

四、實驗室方法

痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗：分枝桿菌分離培養(yǎng)應用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)法，嚴格按照文獻［4］進行操作，質量控制采用 Mtb標準菌株（H37Rv菌株）。對培養(yǎng)陽性的標本嚴格按照文獻［4］進行S、Km、INH、RFP、EMB和PAS等6種抗結核藥物的敏感度測定。

五、統(tǒng)計學處理

將所有資料錄入Access數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、痰培養(yǎng)陽性患者的總體耐藥情況

在233例痰培養(yǎng)陽性患者中，111例對6種藥物均敏感，122例有不同程度的耐藥，耐藥率為52.36%（122／233），45歲以上的年齡組耐藥率為55.47%（76／137），初治組患者耐藥率為51.46%（88／171），復治組患者耐藥率為54.84%（34／62）。

二、痰培養(yǎng)陽性患者對6種抗結核藥物的耐藥情況

耐藥率最高的藥物為一線抗結核藥物INH（30.04%）、S（24.46%）、EMB（23.18%）和 RFP（16.74%），耐藥率較低的為二線藥物PAS（15.88%）和Km（7.30%）。其中，初治組患者主要耐藥的藥物為INH（26.90%）、S（25.15%）、EMB（22.81%），復治組患者主要為INH（38.71%）、RFP（25.81%）、EMB（24.19%），二組略有不同，見表1。

表1 痰培養(yǎng)陽性患者對6種抗結核藥物的耐藥情況

三、初治患者曾使用抗結核藥情況

在171例初治痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者中，在本次住院之前，從未使用抗結核藥患者占84.80%（145／171），曾 用 過 抗 結 核 藥 的 患 者 占 15.20%（26／171）。其中，未使用抗結核藥的初治患者中有8例為 MDR－TB患者，耐藥率為5.52%（8／145）；用過抗結核藥的初治患者中有6例MDR－TB患者，耐藥率為23.08%（6／26），對兩組的 MDR－TB耐藥率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.699，P＜0.05）（表2）。

表2 171例痰培養(yǎng)陽性初治患者的耐藥情況 （例）

四、耐藥結核病患者的耐藥分型

在122例耐藥肺結核患者中的耐藥類型，多耐藥結核病構成比為50.00%（61／122），其次是單耐藥結核?。?8.69%，35／122）和 MDR－TB（21.31%，26／122）。在初治患者中 MDR－TB的構成比為15.91%（14／88），低于復治患者中 MDR－TB的構成比（35.29%，12／34）。通過比較發(fā)現(xiàn)，122例耐藥患者中初治患者和復治患者耐藥類型構成的分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.409，P＜0.05）（表3）。

表3 122例耐藥患者的耐藥類型分布［例數(shù)（構成比，%）］

此外，233例患者的MDR－TB的耐藥率為11.16%（26／233），初治組的耐藥率為8.19%（14／171），復治組的耐藥率為19.35%（12／62），對兩組的耐藥率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.724，P＜0.05）。

討 論

一、痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者耐藥率較高

2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查顯示，涂陽肺結核患者總耐藥率為37.79%，初治涂陽為35.16%，復治涂陽為55.17%［1］。本研究對2011年1月1日至12月31日期間在泰安市結核病防治院就診的233例痰培養(yǎng)陽性的肺結核患者進行耐藥監(jiān)測顯示，我院痰培養(yǎng)陽性的初治肺結核患者耐藥率高于國家調查結果及其他研究的報道［5-6］，而復治患者的耐藥率與國家的調查結果基本持平?？赡芤驗槲以鹤鳛樘┌彩形┮坏囊凰屑壗Y核病?？漆t(yī)院，收治的對象主要為本地區(qū)的重癥和難治性結核病患者，這些患者多數(shù)為低收入者，平時對自己身體狀況不重視加上對結核病知識了解較少，拖延到出現(xiàn)較重癥狀后才來?？漆t(yī)院診治，導致耐藥率較高。

二、對INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高

痰培養(yǎng)陽性肺結核患者對一線抗結核藥物耐藥率較高，INH耐藥率最高，其次為S和EMB，對二線抗結核藥PAS和Km耐藥率低，與廣東、深圳和昆明等地的研究一致［7-9］。在耐藥率排名前3位的藥物中，除INH和EMB外，初治組主要為S，而復治組主要為RFP。INH和S兩種藥物耐藥率較高的原因：可能為20世紀80年代中期以前，肺結核患者化療方案主要是以S和INH為主，應用較為普遍；S作為氨基糖甙類抗生素，以前還常應用于一般細菌治療，這可能也是導致初治患者對S的耐藥率較高的原因。本項研究中45歲以上年齡組的耐藥率（55.47%）較高，該人群發(fā)生結核病更有可能是既往感染潛伏在體內(nèi)的Mtb被激活的結果。EMB作為的抗結核增效劑，具有很強的破壁作用，有利于其他抗結核藥物進入細胞內(nèi)和細菌體內(nèi)［10］，但在本次研究中對EMB的耐藥率為23.18%，遠高于張弘等［11］的研究結果（0.9%），可能與本項研究選擇的痰培養(yǎng)陽性肺結核患者人群有關。

三、復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者易產(chǎn)生 MDR－TB

從耐藥類型分布情況顯示，初治組主要為多耐藥結核病、單耐藥結核病，而復治組患者為多耐藥結核病、MDR－TB，兩組的耐藥類型分布差異有統(tǒng)計學意義。復治患者中MDR－TB的耐藥率高于初治組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；用過抗結核藥的初治患者中MDR－TB的耐藥率也高于未用抗結核藥的初治患者，提示復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者更容易發(fā)生MDR－TB。有報道稱，RFP的耐藥會使一線抗結核藥物的療效明顯下降，同時Mtb也會很快地發(fā)展為對INH 耐藥，形成 MDR－TB［12］。所以在臨床治療上，一定要重點關注這部分人群，根據(jù)藥敏結果及時制定合理的治療方案，減少MDR－TB的發(fā)生。

綜上所述，在泰安市結核病防治院就診的痰培養(yǎng)陽性肺結核患者的耐藥率較高，對一線抗結核藥物INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高，復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者更容易發(fā)生MDR－TB。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結核病耐藥性基線調查報告（2007—2008年）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［3］唐神結.耐藥結核病防治手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

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