頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲評(píng)估

趙瑞娜，張 波，姜玉新

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京 100730

頭頸部惡性腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，研究顯示約30%的分化型甲狀腺癌患者首診時(shí)可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)［1］，行常規(guī)淋巴結(jié)清掃患者的病理結(jié)果表明轉(zhuǎn)移率更高，可達(dá)60%［2］。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)手術(shù)方式、清掃范圍選擇及術(shù)后患者生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率和生存率評(píng)估具有重要意義，故評(píng)估頸部淋巴結(jié)對(duì)頭頸部腫瘤患者至關(guān)重要。然而，觸診對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其當(dāng)淋巴結(jié)較小或位于頸部中央?yún)^(qū)、胸鎖乳突肌深面時(shí)，因此需要進(jìn)行影像學(xué)輔助診斷。

目前檢測技術(shù)包括超聲成像、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)/計(jì)算機(jī)斷層掃描 (positron emission tomography-computed tomography，PET/CT)及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/計(jì)算機(jī)斷層掃描 (single-photon emission computed tomography-computed tomography，SPECT/CT)等，其中超聲成像對(duì)淋巴結(jié)評(píng)估具有明顯的優(yōu)勢，其不僅具有快速、簡捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、空間分辨率高的特點(diǎn)，還可以行多切面掃查、應(yīng)用彩色多普勒實(shí)時(shí)檢測血流，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。因不同研究采用的樣本、評(píng)估指標(biāo)及臨界值不同，常規(guī)超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確度不一，介于70% ～85%之間［3］。超聲目前已成為判斷頸部淋巴結(jié)良惡性的重要手段。美國甲狀腺學(xué)會(huì) (American Thyroid Association，ATA)2009年更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》建議對(duì)所有懷疑甲狀腺癌的患者手術(shù)前、后進(jìn)行頸部超聲檢查，以評(píng)估是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。

灰階超聲特征

淋巴結(jié)部位 不同部位原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域具有一定的特異性。咽喉部、食道及甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常沿頸靜脈分布，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū);口腔惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移至下頜下區(qū)及頸靜脈旁上組，即Ⅰ、Ⅱ區(qū);鎖骨下腫瘤如肺癌、乳腺癌常轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及后三角區(qū)，即鎖骨上窩、Ⅴ區(qū);鼻咽癌常轉(zhuǎn)移至頸靜脈旁上組及后三角區(qū)，即Ⅱ、Ⅴ區(qū)［5］。因此，腫大淋巴結(jié)的位置可初步提示原發(fā)腫瘤位置，對(duì)尋找原發(fā)病灶具有一定的意義。

淋巴結(jié)大小 研究表明淋巴結(jié)短徑的差異較長徑?。?-7］，因此短徑最能代表淋巴結(jié)大小。不同區(qū)域正常淋巴結(jié)的大小不同，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)大于其他區(qū)域，這可能與口腔反復(fù)炎癥刺激引起的反應(yīng)性增生或甲狀腺癌患者放射性碘治療有關(guān)［8］。van den Brekel等［9］研究發(fā)現(xiàn)，診斷不同區(qū)域轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小界值不同，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)診斷界值大于其他區(qū)域;且臨床未觸及轉(zhuǎn)移灶 (N0期)的人群，診斷界值相對(duì)低。該研究指出，整個(gè)人群診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的界值為8 mm(Ⅱ區(qū)為9 mm)，N0期患者診斷界值為6 mm(Ⅱ區(qū)為7 mm)。一項(xiàng)對(duì)于N0期頭頸部惡性腫瘤患者的研究指出，用10 mm作為界值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度為92%，敏感度為63%［10］。

盡管許多研究致力于得出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確度較高的界值，但不同研究得出的界值存在差異，這可能與研究對(duì)象、測量方法不同或超聲測量的操作者差異有關(guān)。因此單獨(dú)使用淋巴結(jié)大小診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)并不可靠［5］，系列隨訪更有價(jià)值:(1)已知惡性腫瘤患者隨訪過程中可疑淋巴結(jié)增大證實(shí)了轉(zhuǎn)移;(2)對(duì)患者治療反應(yīng)的監(jiān)測過程中，淋巴結(jié)的持續(xù)性減小是預(yù)后良好的指標(biāo)。

淋巴結(jié)形態(tài) 正常淋巴結(jié)是長橢圓形，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)傾向于圓形。這可能與癌細(xì)胞浸潤開始于皮質(zhì)，改變了淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)有關(guān)。淋巴結(jié)的形態(tài)常用短徑/長徑 (S/L)評(píng)估。通常正常淋巴結(jié)的S/L＜0.5，當(dāng)S/L≥0.5時(shí)，應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可能。有研究報(bào)道其預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度可達(dá)95%［11］，但由于淋巴瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎也傾向于圓形，故特異性低［12］。同時(shí)診斷特異性還取決于淋巴結(jié)所處的位置，因?yàn)橄骂M下區(qū)及腮腺區(qū)正常淋巴結(jié)S/L可能≥0.5［8］。另一研究以0.55為界值，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度可分別達(dá)到92%、63%、80%，證實(shí)S/L是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較理想的指標(biāo)［13］。

邊界 正常淋巴結(jié)邊界清晰，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的邊界可能清晰或不清晰。癌細(xì)胞浸潤使結(jié)內(nèi)細(xì)胞成分增多，脂肪成分減少，淋巴結(jié)與周圍組織聲阻抗差增大，邊界清晰銳利［14-15］。因此，異常的淋巴結(jié)邊界清晰時(shí)轉(zhuǎn)移性可能性增加。對(duì)于已確診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊界不清晰，常提示結(jié)外浸潤。淋巴結(jié)的邊界不能單獨(dú)作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷指標(biāo)。

淋巴結(jié)門 淋巴結(jié)門為輸出淋巴管及供應(yīng)血管進(jìn)入淋巴結(jié)的部位，與周圍結(jié)締組織相連。短徑大于5mm的正常淋巴結(jié)90%可見淋巴結(jié)門 (圖1A)，且隨年齡增加其顯示率更高，可能與年齡增加所致的脂肪沉積有關(guān)。淋巴結(jié)門消失或部分消失 (圖1B、1C)提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可能，原因是癌細(xì)胞的浸潤取代了淋巴結(jié)門。淋巴結(jié)門消失診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度達(dá)88%［16］，假陰性的產(chǎn)生原因是癌細(xì)胞浸潤開始于皮質(zhì)，早期的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴結(jié)門可以存在。Yuasa等［17］對(duì)口腔鱗狀細(xì)胞癌患者458個(gè)淋巴結(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)門消失在良惡性淋巴結(jié)間存在交叉，故特異性較差。淋巴結(jié)門消失或部分消失不能單獨(dú)作為診斷轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。需要注意未顯示淋巴結(jié)門并不意味著不存在門型血流，需應(yīng)用彩色多普勒檢測該淋巴結(jié)的血流類型［18］。

淋巴結(jié)回聲

皮質(zhì)回聲水平:正常淋巴結(jié)與周圍肌肉相比表現(xiàn)為低回聲。多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也表現(xiàn)為低回聲，因此低回聲不能作為診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的指標(biāo)。

圖1 淋巴結(jié)門聲像圖Fig 1 Images of hilus of different lymph nodes

皮質(zhì)高回聲:甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)常出現(xiàn)高回聲 (圖2A)，這可能與癌細(xì)胞產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)中沉積有關(guān)，該特征極少出現(xiàn)于良性淋巴結(jié)［16，19］，因此皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高回聲是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較特異的指標(biāo)。

壞死:轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的癌細(xì)胞生長迅速，血供不足，出現(xiàn)壞死，分為液化性壞死及凝固性壞死［5］。液化性壞死更常見，超聲表現(xiàn)為無回聲，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū) (圖2B)，也可為整個(gè)淋巴結(jié)都表現(xiàn)為囊性，此時(shí)應(yīng)與頸部良性囊腫如鰓裂囊腫相鑒別。后者很少出現(xiàn)囊內(nèi)分隔、囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)及囊壁厚的特點(diǎn)，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常會(huì)出現(xiàn)以上特征［20-21］。研究表明，6.2%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能表現(xiàn)為單純的囊腫，常見于年輕患者［20］，與良性無法鑒別，此時(shí)了解患者是否有原發(fā)腫瘤史或細(xì)針抽吸活檢 (fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)有助于鑒別。液化性壞死對(duì)于診斷頭頸部鱗狀細(xì)胞癌及甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較特異［10，21-22］。有報(bào)道顯示淋巴結(jié)囊性變是判斷甲狀腺乳頭狀癌最特異的指標(biāo)，其特異性可達(dá)100%，敏感性為6.7%［21］。凝固性壞死少見，表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)局灶性高回聲，不與周圍脂肪組織相連且后方無聲影。

鈣化:鈣化在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)生率不高，但常見于甲狀腺乳頭狀癌及髓樣癌［19］。超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 (圖2C)，多位于周邊，與病理上的砂礫體相對(duì)應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)46%～69%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化［22］。點(diǎn)狀鈣化是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的較特異特征。

彩色多普勒超聲特征

彩色多普勒血流顯像 (color doppler flow imaging，CDFI)及彩色多普勒能量圖 (color doppler energy，CDE)可用于評(píng)估淋巴結(jié)的血流，常用指標(biāo)包括淋巴結(jié)血流模式及阻力指數(shù)。

圖2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲特異性特征Fig 2 Specific signs of cortical echogenicity in metastatic lymph nodes

血流模式 CDE無角度依賴性且流速測量范圍更大，因此對(duì)于低速血流的檢測更敏感，可提高淋巴結(jié)內(nèi)微血管的顯示率，故淋巴結(jié)血流模式常用CDE探測。血流模式分為無血流型、門型血流、外周型血流及混合型血流［5，8，23］。無血流型即淋巴結(jié)內(nèi)無彩色血流信號(hào)顯示;門型血流即血流由淋巴結(jié)門進(jìn)入，向皮質(zhì)發(fā)出分支供血;外周型血流即血管由包膜下進(jìn)入淋巴結(jié)發(fā)出分支供血;混合型血流即同時(shí)存在門型和外周型血流。

正常淋巴結(jié)表現(xiàn)為無血流或門型血流，90%短徑大于5mm的正常淋巴結(jié)顯示為門型血流［24］。轉(zhuǎn)移早期，浸潤皮質(zhì)的癌細(xì)胞釋放血管生成因子促進(jìn)新生血管生成，外周血流增加，但淋巴結(jié)門尚未侵犯，因此門型血流同時(shí)存在，表現(xiàn)為混合型血流。隨著癌細(xì)胞進(jìn)一步浸潤，淋巴結(jié)門被癌細(xì)胞取代，門型血流消失，表現(xiàn)為外周型血流。故轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為混合型血流或外周型血流［5，8］。局部血流的增加或血管扭曲增粗往往提示局部癌細(xì)胞的浸潤。血流模式用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度為86%，特異度為 82%［25］。

阻力指數(shù) 阻力指數(shù) (resistance index，RI)目前尚無統(tǒng)一的多普勒設(shè)置，測量存在操作者差異，可重復(fù)性差。有研究報(bào)道轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較反應(yīng)性淋巴結(jié)RI高，也有研究得出相反結(jié)論或認(rèn)為二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且不同文獻(xiàn)報(bào)道的診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI界值不同［5］，因此其診斷價(jià)值存在爭議，應(yīng)用受限。結(jié)合病史及淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征，RI可作為診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的輔助指標(biāo)。

局限性 部分正常或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不顯示血流，多見于短徑＜5mm的淋巴結(jié)，此時(shí)無法靠血流模式及RI鑒別其良惡性。

超聲造影

超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)是一種新的超聲成像方式，靜脈團(tuán)注造影劑后，實(shí)時(shí)顯示造影劑的運(yùn)動(dòng)、分布，了解感興趣區(qū)域的血液灌注狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化。多數(shù)研究證實(shí)，CEUS可增加腫瘤內(nèi)血流的顯示率，提高血流模式診斷的準(zhǔn)確性［26-29］，達(dá) 99%［28］。Schulte-Altedorneburg等［30］提出相反看法，認(rèn)為CEUS雖然增加血流的顯示率，但降低了診斷準(zhǔn)確性。CEUS是否有助于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷存在爭議，仍需進(jìn)一步研究。

Rubaltelli等［31］采用灌注模式判斷淋巴結(jié)的良惡性，反應(yīng)性淋巴結(jié)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為灌注缺損或無增強(qiáng)。國內(nèi)研究也得到類似結(jié)論:良性淋巴結(jié)以均勻強(qiáng)化為主，造影劑主要分布在中央，向周圍發(fā)散;轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以不均勻強(qiáng)化為主，造影劑主要分布在周邊，走向紊亂［32］(圖3)。CEUS能夠在灌注模式方面提供有用的信息，與常規(guī)超聲結(jié)合使用可明顯提高診斷的敏感度［33］。

有研究認(rèn)為時(shí)間強(qiáng)度曲線在良惡性淋巴結(jié)之間存在差異，對(duì)鑒別診斷有一定的價(jià)值［34-35］，但另一項(xiàng)研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性淋巴結(jié)時(shí)間強(qiáng)度曲線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能用于診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)［36］。

彈性成像

圖3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影圖像，示造影劑不均勻分布，以周邊為主Fig 3 Contrast-enhanced ultrasonography of metastatic lymph node shows the distribution of contrast medium is nonuniform and peripheral mainly

彈性成像施加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的外力后，通過檢測組織的變形程度，反映組織的硬度。近年來發(fā)展迅速，雖然尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但研究證實(shí)在乳腺、甲狀腺、前列腺等疾病的鑒別診斷中有重要意義，頸部腫大淋巴結(jié)的應(yīng)用仍處于探索階段。目前研究均支持轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較良性淋巴結(jié)彈性成像圖像評(píng)分更高［37-39］(圖 4)。除 Lyshchik 等［37］采用脫機(jī)的彈性成像，余均采用實(shí)時(shí)彈性成像。目前多數(shù)研究表明彈性成像技術(shù)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度達(dá)83%～85%，特異度達(dá)98%～100%，準(zhǔn)確度達(dá)89%～92%［37-38］，明顯優(yōu)于常規(guī)超聲各指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確性，當(dāng)與二維超聲聯(lián)合應(yīng)用時(shí)準(zhǔn)確度更高，可達(dá)93%［38］。Bhatia等［39］研究顯示，彈性成像的敏感度為62%，特異度為84%，準(zhǔn)確度為73%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他研究，可能與彈性成像軟件及其設(shè)置、操作者經(jīng)驗(yàn)和入選病例差異有關(guān)。不同彈性成像軟件或操作者間差異對(duì)診斷結(jié)果的影響有待進(jìn)一步研究，應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

彈性成像技術(shù)可以提高頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于較小或早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)惡性征象時(shí)采用彈性成像技術(shù)更有意義，但目前尚無較小淋巴結(jié)彈性成像的文獻(xiàn)報(bào)道。也可用于選擇待穿刺的淋巴結(jié)，增加FNAB的陽性率。彈性成像是一種準(zhǔn)確度高、無創(chuàng)的技術(shù)，其在頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中具有良好的應(yīng)用前景。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢

大多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有特征性聲像圖表現(xiàn)，但由于腫瘤微轉(zhuǎn)移的存在，且良惡性淋巴結(jié)的特征存在交叉，因此當(dāng)聲像圖不典型、常規(guī)超聲鑒別困難時(shí)，可以行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢 (ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)。應(yīng)選擇超聲特征最可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。US-FNAB既可以全程監(jiān)視針頭，避免重要神經(jīng)組織及血管的損傷，同時(shí)有利于選擇超聲特征可疑部位，提高穿刺的陽性率。目前文獻(xiàn)報(bào)道US-FNAB敏感度可達(dá)95.4%，特異度可達(dá)92.3%［40］。因此，可廣泛應(yīng)用于可疑惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷。

將穿刺標(biāo)本涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷不明確時(shí)，可對(duì)穿刺液進(jìn)行其他化學(xué)檢查。若懷疑甲狀腺癌，可檢測甲狀腺球蛋白，甲狀腺球蛋白升高提示甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移［8，22］。鱗狀細(xì)胞癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的穿刺標(biāo)本免疫細(xì)胞化學(xué)檢測有助于判斷其對(duì)放化療的敏感性［41］。

比較所有技術(shù)，超聲聯(lián)合FNAB的準(zhǔn)確性最高［42］，可為腫大淋巴結(jié)提供更準(zhǔn)確的診斷，對(duì)其他技術(shù)漏診的較小淋巴結(jié)也具有診斷價(jià)值。無論是否行CT、MRI，超聲引導(dǎo)下FNA對(duì)于多數(shù)頭頸部惡性腫瘤患者都是必要的［43］。

應(yīng)用單一指標(biāo)診斷淋巴結(jié)的良惡性往往特異性或敏感性不高，因此應(yīng)將其形態(tài)學(xué)及血流灌注特征綜合分析，判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性。結(jié)合超聲造影、彈性成像及FNA等新技術(shù)，診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多數(shù)特征與反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、異位胸腺等存在交叉現(xiàn)象，其鑒別診斷尤為重要。因此超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、臨床特點(diǎn)綜合分析各淋巴結(jié)特征得出正確診斷。超聲結(jié)合US-FNA準(zhǔn)確性高于其他影像學(xué)手段，已成為評(píng)估頸部腫大淋巴結(jié)的首選方法。

超聲對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評(píng)估具有重要意義，同時(shí)有一定的局限性。首先超聲具有操作者依賴性，操作者經(jīng)驗(yàn)不足可能會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)的漏診;氣管前、氣管旁、胸骨后淋巴結(jié)由于淺表組織的遮擋容易被漏診;同時(shí)早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)及聲像學(xué)特征不典型，會(huì)導(dǎo)致漏診。尤其某些超聲征象在良性及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間有交叉，因此淋巴結(jié)鑒別困難時(shí)，應(yīng)結(jié)合CT、MRI、PET/CT等其他影像學(xué)手段。

圖4 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彈性成像，示淋巴結(jié)呈藍(lán)色為主，質(zhì)地硬Fig 4 Elastosongraphy of metastatic lymph node shows the lymph node is mainly blue，indicting hard in texture

［1］Schlumberger MJ.Papillary and follicular thyroid carcinoma［J］.N Engl J Med，1998，338(5):297-306.

［2］Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Ultrasonographically and anatomopathologically detectable node metastases in the lateral compartment as indicators of worse relapse-free survival in patients with papillary thyroid carcinoma ［J］.World J Surg，2005，29(7):917-920.

［3］Esen G.Ultrasound of superficial lymph nodes ［J］.Eur J Radiol，2006，58(3):345-359.

［4］姜玉新，張波.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷及治療 ［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010(1):34-39.

［5］Ahuja AT，Ying M，Ho SY，et al.Ultrasound of malignant cervical lymph nodes［J］.Cancer Imaging，2008，8(1):48-56.

［6］Ying M，Ahuja A.Sonography of neck lymph nodes.Part I:normal lymph nodes ［J］.Clin Radiol，2003，58(5):351-358.

［7］Bruneton JN，Balu-Maestro C，Marcy PY，et al.Very high frequency(13 MHz)ultrasonographic examination of the normal neck:detection of normal lymph nodes and thyroid nodules［J］.J Ultrasound Med，1994，13(2):87-90.

［8］Fish SA，Langer JE，Mandel SJ.Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes ［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2008，37(2):401-417.

［9］van den Brekel MW，Castelijns JA，Snow GB.The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis:how reliable is it［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(4):695-700.

［10］Richards PS，Peacock TE.The role of ultrasound in the detection of cervical lymph node metastases in clinically N0 squamous cell carcinoma of the head and neck ［J］.Cancer Imaging，2007，7(1):167-178.

［11］Steinkamp HJ，Cornehl M，Hosten N，et al.Cervical lymphadenopathy:ratio of long-to short-axis diameter as a predictor of malignancy ［J］.Br J Radiol，1995，68(807):266-270.

［12］Ahuja A，Ying M.An overview of neck node sonography［J］.Invest Radiol，2002，37(6):333-342.

［13］Takashima S，Sone S，Nomura N，et al.Nonpalpable lymph nodes of the neck:assessment with US and US-guided fineneedle aspiration biopsy ［J］.J Clin Ultrasound，1997，25(6):283-292.

［14］Shozushima M，Suzuki M，Nakasima T，et al.Ultrasound diagnosis of lymph node metastasis in head and neck cancer［J］.Dentomaxillofac Radiol，1990，19(4):165-170.

［15］李鵬，蔡勝，姜玉新.超聲對(duì)良、惡性淺表淋巴結(jié)病變的鑒別診斷及其進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(9):1409-1412.

［16］Rosario PW，de Faria S，Bicalho L，et al.Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma ［J］.J Ultrasound Med，2005，24(10):1385-1389.

［17］Yuasa K，Kawazu T，Nagata T，et al.Computed tomography and ultrasonography of metastatic cervical lymph nodes in oral squamous cell carcinoma ［J］.Dentomaxillofac Radiol，2000，29(4):238-244.

［18］Ahuja A，Ying M，King A，et al.Lymph node hilus:gray scale and power Doppler sonography of cervical nodes［J］.J Ultrasound Med，2001，20(9):987-992，994.

［19］Ahuja A，Ying M.Sonography of neck lymph nodes.PartⅡ:abnormal lymph nodes ［J］.Clin Radiol，2003，58(5):359-366.

［20］Wunderbaldinger P，Harisinghani MG，Hahn PF，et al.Cystic lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178(3):693-697.

［21］Miseikyte-Kaubriene E，Trakymas M，Ulys A.Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma ［J］.Medicina(Kaunas)，2008，44(6):455-459.

［22］Langer JE，Mandel SJ.Sonographic imaging of cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer［J］.Neuroimaging Clin N Am，2008，18(3):479-489.

［23］李丹，韓紹光，張速敏，等.高頻彩色多普勒超聲多因素分析預(yù)測頸部淺表淋巴結(jié)病變性質(zhì)［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，6(6):331-334.

［24］Wu CH，Chang YL，Hsu WC，et al.Usefulness of Doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the differentiation of cervical lymphadenopathies［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，171(2):503-509.

［25］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised A-merican Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19(11):1167-1214.

［26］Giovagnorio F.Color Doppler sonography for differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes ［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，175(6):p1749.

［27］Yang WT，Metreweli C，Lam PK，et al.Benign and malignant breast masses and axillary nodes:evaluation with echoenhanced color power Doppler US ［J］.Radiology，2001，220(3):795-802.

［28］Moritz JD，Ludwig A，Oestmann JW.Contrast-enhanced color Doppler sonography for evaluation of enlarged cervical lymph nodes in head and neck tumors ［J］.AJR Am J Ro-entgenol，2000，174(5):1279-1284.

［29］Rickert D，Jecker P，Metzler V，et al.Color-coded duplex sonography of the cervical lymph nodes:improved differential diagnostic assessment after administration of the signal enhancer SH U 508A(Levovist)［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2000，257(8):453-458.

［30］Schulte-Altedorneburg G，Demharter J，Linne R，et al.Does ultrasound contrast agent improve the diagnostic value of colour and power Doppler sonography in superficial lymph node enlargement［J］.Eur J Radiol，2003，48(3):252-257.

［31］Rubaltelli L，Khadivi Y，Tregnaghi A，et al.Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-generation contrast agent［J］.J Ultrasound Med，2004，23(6):829-836.

［32］羅慧，石秋玲，吳瑛，等.淋巴結(jié)超聲造影的初步探討［J］. 廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(5):582-583.

［33］冀鴻濤，朱強(qiáng)，榮雪余，等.超聲造影在頭頸部淋巴結(jié)良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(7):77-81.

［34］劉青，于銘，蘇海礫，等.超聲造影在淺表淋巴結(jié)定性診斷中的臨床價(jià)值 ［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18(2):142-145.

［35］洪玉蓉，劉學(xué)明，張聞，等.超聲造影定量分析在淺表淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(3):212-214.

［36］韓峰，鄒如海，林僖，等.常規(guī)超聲和超聲造影在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19(3):234-237.

［37］Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al.Cervical lymph node metastases:diagnosis at sonoelastography-initial experience ［J］.Radiology，2007，243(1):258-267.

［38］Alam F，Naito K，Horiguchi J，et al.Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes:comparison with conventional B-mode sonography ［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，191(2):604-610.

［39］Bhatia KS，Cho CC，Yuen YH，et al.Real-time qualitative ultrasound elastography of cervical lymph nodes in routine clinical practice:interobserver agreement and correlation with malignancy ［J］.Ultrasound Med Biol，2010，36(12):1990-1997.

［40］Gupta A，Rahman K，Shahid M，et al.Sonographic assessment of cervical lymphadenopathy:role of high-resolution and color Doppler imaging［J］.Head Neck，2011，33(3):297-302.

［41］Flezar MS，Kirbis IS，Popovic KS，et al.Radiosensitivity of squamous cell carcinoma metastases to the neck assessed by immunocytochemical profiling of fine-needle aspiration biopsy cell specimens:a pilot study ［J］.Radiother Oncol，2009，93(3):575-580.

［42］Van den Brekel MW，Castelijns JA，Stel HV，et al.Modern imaging techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases:a prospective comparative study ［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1993，250(1):11-17.

［43］Atula TS，Varpula MJ，Kurki TJ，et al.Assessment of cervical lymph node status in head and neck cancer patients:palpation，computed tomography and low field magnetic resonance imaging compared with ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology ［J］.Eur J Radiol，1997，25(2):152-161.