肢體人工血管移植物外露的外科治療

吳 昊，吳巍巍，白 明，曾 嶸，宋小軍，陳 宇，劉昌偉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1血管外科 2整形外科，北京 100032

·論著·

肢體人工血管移植物外露的外科治療

吳 昊1，吳巍巍1，白 明2，曾 嶸1，宋小軍1，陳 宇1，劉昌偉1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1血管外科2整形外科，北京 100032

目的探討肢體人工血管移植術(shù)后血管移植物外露的危險因素及外科治療方法。方法回顧性分析了2006年8月至2011年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科診治的17例肢體人工血管移植術(shù)后血管移植物外露患者的臨床資料，外科治療主要包括局部治療及保留移植物的任意皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。結(jié)果17例患者均行保留移植血管的(肌)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)，術(shù)后14例成功保全了人工血管，切口Ⅰ期愈合，動脈搏動良好，成功率82.4%；3例術(shù)后未順利愈合，最終切除血管移植物。結(jié)論保留血管移植物的(肌)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)是肢體人工血管移植物外露的有效外科處理手段。

人工血管移植術(shù)；血管移植物外露；任意皮瓣；肌皮瓣

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：609-612

自1953年滌綸人工血管被首次應(yīng)用于腹主動脈移植后，各種人工血管已廣泛應(yīng)用于全身各部位。移植后發(fā)生的人工血管外露或感染是少見但危害嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1%～6%[1]，治療較為復(fù)雜。其直接后果就是旁路閉塞、治療失敗，可導(dǎo)致截肢甚至因敗血癥危及生命。傳統(tǒng)的治療方法為切除感染的移植物并重建血流，但對于嚴格篩選的病例可試行保留血管移植物。本研究回顧性分析了17例肢體人工血管移植術(shù)后發(fā)生移植物外露患者，探討了肢體人工血管移植術(shù)后血管移植物外露的臨床表現(xiàn)及外科治療。

對象和方法

對象2006年8月至2011年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科就診的人工血管移植術(shù)后移植物外露患者17例，其中，男11例，女6例，中位年齡53歲(33～84歲)；下肢動脈硬化閉塞癥4例及股動脈外傷1例均行下肢動脈旁路術(shù)(主動脈-雙側(cè)股動脈人工血管旁路2例，股-腘/膝下動脈人工血管旁路2例，股-股動脈人工血管旁路1例)，慢性腎功能衰竭患者行人工血管動靜脈造瘺術(shù)12例。吸煙者8例。伴發(fā)疾病有：高血壓9例，糖尿病13例，慢性腎小球腎炎3例，狼瘡腎炎1例。其中2例透析患者上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺取栓術(shù)后切口不愈合，人工血管外露，1例透析患者上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺翻修術(shù)后血栓形成，再次取栓切口不愈合，人工血管外露。血管移植物外露發(fā)生的時間為術(shù)后2周至13個月。所用血管移植物材料16例為膨體-聚四氟乙烯(e-PTFE)人工血管，1例為滌綸人工血管。人工血管外露發(fā)生的部位依次為腹股溝區(qū)4例，大腿下段1例，肘部8例，腕部4例。 17例患者均表現(xiàn)為術(shù)后切口不愈合或裂開破潰伴血管移植物外露。其中，發(fā)熱寒顫3例，移植物外露伴傷口流膿7例，移植物外露伴周圍組織出血2例，單純切口裂開伴人工血管外露9例，移植物周圍腫物或竇道形成2例。10例患者白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白有不同程度升高。所有患者均行傷口分泌物或膿液細菌培養(yǎng)，分離出的致病菌為表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌1例，其余細菌培養(yǎng)陰性。彩色多普勒超聲檢查顯示6例血管移植物周圍異常液體積聚或膿腫形成。

治療所有患者在并發(fā)癥早期均使用廣譜高效抗生素，取傷口內(nèi)組織和分泌物行細菌學(xué)檢查，細菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈應(yīng)用敏感抗生素，同時加用理療。出血者經(jīng)換藥探查，證實系局部組織出血，給予局部壓迫治療。停止應(yīng)用感染的人工血管血液透析。發(fā)現(xiàn)傷口皮緣壞死或脂肪液化后立即行徹底擴創(chuàng)切口，用0.1%聚維酮碘溶液沖洗、濕敷傷口，根據(jù)敷料滲出情況換藥，每日1～3次，并保證引流通暢。17例患者經(jīng)2～4周換藥處理，切口邊緣肉芽較為新鮮，無發(fā)熱寒顫癥狀且至少3次細菌培養(yǎng)呈陰性后行保留血管移植物的手術(shù)治療。術(shù)中沿創(chuàng)面周邊外側(cè)正常皮膚邊緣切開皮下至深筋膜，徹底切去壞死組織及肉芽組織。5例下肢血管移植物外露患者，3例應(yīng)用 “Z” 字任意皮瓣改形術(shù)：在軸線切口兩端各做一方向相反的附加切口，使切口呈“Z” 字形，適度游離皮膚、皮下及深筋膜組織形成任意皮瓣，覆蓋人工血管，將形成的兩個對偶三角形皮瓣互相交換位置縫合；另2例在鄰近部位作切口，分別游離腹直肌及股直肌皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋人工血管，并在游離肌皮瓣部位適度游離，減張縫合切口；皮瓣下放置引流管接負壓吸引。12例上肢人工血管動靜脈造瘺術(shù)后橋血管外露患者，根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小于前臂設(shè)計皮瓣供區(qū)、大小、形態(tài)及位置。將皮膚、皮下及深筋膜組織游離后形成的任意皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋人工血管，縫合固定，皮瓣下根據(jù)滲液情況放置或不放置引流。

結(jié) 果

17例患者中， 4例下肢人工血管外露及10例上肢動靜脈瘺橋血管外露患者在30d內(nèi)痊愈，(肌)皮瓣成活良好，無感染征象，成功率82.4%。通過門診、電話對上述14患者進行隨訪，平均隨訪48個月(5～62個月)，均未再出現(xiàn)人工血管外露及感染癥狀，創(chuàng)口一期愈合(圖1)。4例患者下肢動脈多普勒超聲檢查提示旁路血管通暢，生活質(zhì)量得到明顯改善；10例患者移植血管動靜脈瘺成功用于血液透析通路。此外，1例患者行股直肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣覆蓋血管移植物后未順利愈合，因吻合口破裂出血切除人工血管，因表淺靜脈被既往手術(shù)破壞，無法獲得足夠的自體靜脈作為旁路材料，患者情況亦無法耐受解剖外旁路手術(shù)，逐漸出現(xiàn)患肢壞疽，遂行膝上截肢術(shù)。2例上肢動靜脈瘺人工血管外露患者術(shù)后切口無愈合跡象，伴局部紅腫滲液，最終施行人工血管切除，改行健側(cè)人工血管內(nèi)瘺。

討 論

血管移植物外露的發(fā)生原因有以下幾種：(1)細菌感染：局部細菌感染是導(dǎo)致切口不愈和血管移植物外露的常見原因，而人工血管長時間外露又極易并發(fā)細菌感染，二者互為因果，若不及時處理則形成惡性循環(huán)。血管外科患者常同時合并糖尿病、自身免疫性疾病等內(nèi)科疾病，自身抗感染能力弱，因此容易出現(xiàn)細菌感染。同一部位多次手術(shù)也易導(dǎo)致細菌感染，本組中有3例患者即為同一部位反復(fù)手術(shù)(上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺翻修及取栓手術(shù))，使局部組織抗感染能力降低，造成皮膚壞死，致移植物外露。此外，繼發(fā)血腫也是導(dǎo)致細菌感染的一個原因，由于術(shù)中和術(shù)后抗凝治療，造成吻合口處血液外滲形成血腫而并發(fā)感染。表皮/金黃色葡萄球菌是血管移植物感染最常見的致病菌，其次為革蘭氏陰性菌[2]。人工血管感染主要是移植物在植入過程中的污染，潛在的污染源包括術(shù)區(qū)附近的污染或感染組織，如合并感染的皮膚潰瘍、壞疽的足趾或淺部傷口的感染，有報道移植物感染患者術(shù)前55%存在局部皮膚感染[3]。腹股溝區(qū)的濕熱環(huán)境及術(shù)后抗凝引起的血腫、操作引起的淋巴管瘺為細菌生長提供了條件，因此該處是最常見的人工血管外露發(fā)生部位。國外報道上肢e-PTFE人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后感染率為26%[4]，國內(nèi)報道為5.3%～15%[5-6]。感染一般發(fā)生于皮下隧道及切口處，晚期感染主要與血液透析時反復(fù)穿刺、無菌操作不嚴格有關(guān)。(2)切口部位血運及張力。術(shù)中廣泛游離、電刀止血使得術(shù)區(qū)血運變差。在關(guān)節(jié)活動區(qū)域，術(shù)后難以避免的關(guān)節(jié)活動增加了其附近皮膚活動度及張力，引起局部血運不良，切口愈合困難易致人工血管外露。

治療方面，若是人工血管尚有功能的局部感染和破潰，早期可僅行局部切開引流，全身應(yīng)用抗生素而控制感染。反復(fù)發(fā)生的感染，通常為嚴重的混合致病菌感染，可引起嚴重的并發(fā)癥，如感染性肺栓塞、細菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等，嚴重者可導(dǎo)致敗血癥。標準的治療是切除人工血管，充分清創(chuàng)引流控制感染，并根據(jù)遠端肢體供血情況Ⅰ期或Ⅱ期行自體靜脈旁路或解剖外動脈旁路重建術(shù)恢復(fù)肢體血供。對于人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)的嚴重感染，則推薦切除外露的橋血管，避開感染部位再次行造瘺術(shù)。然而，部分患者下肢反復(fù)多次手術(shù)，表淺靜脈已被破壞，沒有足夠的自體靜脈材料作為旁路材料，而解剖外旁路增加了創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔(dān)，且再次發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險高。無論對于下肢動脈旁路血管，還是對于慢性腎功能衰竭人工血管透析通路，盡可能保留原有人工血管對于患者均具有重要意義：前者對于保肢至關(guān)重要；后者往往經(jīng)歷各肢體反復(fù)動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，再次建立透析通路極為困難，保留現(xiàn)有透析通路對患者維持透析具有重要意義。近年來，學(xué)者們致力于保留人工血管的探索，而應(yīng)用血供良好的健康組織覆蓋外露的人工血管是其得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)，即任意皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)[7-10]。文獻報道通過有效的治療措施，70%的病例可以成功保留人工血管[11]。

對肢體人工血管外露病例應(yīng)進行嚴格篩選，對于由于傷口感染或不愈而造成的外周血管移植物局限性的污染和外露，感染尚未累及吻合口且移植血管尚通暢的病例可進行保留血管移植物的治療嘗試。對切口的局部處理是首要的，Calligaro等[12]推薦的局部處理措施包括：嚴格無菌操作；多次、徹底清除感染壞死組織；每日3次更換傷口敷料，吸盡局部積聚滲液，以稀釋的聚乙烯吡咯酮碘液沖洗傷口。應(yīng)對局部分泌物或膿液行細菌學(xué)檢查，對于細菌培養(yǎng)陽性或有感染跡象的患者則應(yīng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計合適的肌(皮)瓣及皮膚減張切口，術(shù)中在徹底清創(chuàng)后用健康的機體組織覆蓋人工血管。如前所述，外露的人工血管長期不愈的原因一方面與局部感染、局部環(huán)境干燥等因素有關(guān)，另一方面感染后的清創(chuàng)使得切口局部張力增加、血運不良也將導(dǎo)致治療失敗。深筋膜及肌肉組織具有抗感染能力強、血運良好的特點，而且肌皮瓣覆蓋使得局部環(huán)境與正常生理條件相符，有利于組織修復(fù)及切口愈合，保證了其應(yīng)用于轉(zhuǎn)移覆蓋人工血管治療中的療效。為防止人工血管周圍積液，在皮瓣下置管引流，這有助于轉(zhuǎn)移的深筋膜與人工血管緊密接觸，以利于來自深筋膜的纖維母細胞長入人工血管，為炎癥消退和傷口愈合創(chuàng)造了良好條件。本組14例患者采用此方法，創(chuàng)面全部愈合并保存了肢體及橋血管。如人工血管外露部位周圍組織瘢痕較輕，皮下組織及深筋膜淺層有較大游離度，可首先嘗試采用任意皮瓣改形修復(fù)技術(shù)，如周圍皮下組織游離度較差，則需利用鄰近肌皮瓣，設(shè)計合理的肌皮瓣改形方式，后者相對創(chuàng)傷較大。下肢采用“Z”字任意皮瓣/肌皮瓣改形術(shù)，切口呈“Z”字形，可達到松解軸線方向張力的作用。前臂任意皮瓣優(yōu)點在于皮膚細膩無毛，皮下脂肪少，供皮瓣區(qū)移動性好。1例大腿下段人工血管外露患者術(shù)后愈合不佳，考慮與位于膝關(guān)節(jié)活動區(qū)域活動較多、切口張力過大有關(guān)，因吻合口破裂出血不得不切除人工血管，后因肢體壞疽而行截肢術(shù)。2例人工血管動靜脈瘺橋血管外露患者經(jīng)前臂任意皮瓣覆蓋后創(chuàng)口仍經(jīng)久不愈，最終去除移植物，并在對側(cè)前臂行造瘺術(shù)?？紤]其失敗原因與肘、腕關(guān)節(jié)處活動度較大有關(guān)。

A.原切口兩端各做一方向相反的附加切口，將形成的兩個對偶三角形皮瓣互相交換位置縫合，放置引流管引流；B.切口一期愈合A.additional incisions were made at both ends of the original incision oppositely, which formed two triangle-shape flaps, the positions of the two opposite flaps were exchanged, the wound was sutured with placement of a drainage tube; B. the wound got primary healing圖 1 腹股溝區(qū)“Z”字任意皮瓣改形修復(fù)人工血管外露切口Fig 1 Repair of prosthetic graft exposure at inguinal region with “Z” shape random flap modification

人工血管外露及感染的處理棘手，預(yù)后較差，因此臨床醫(yī)生要格外重視圍手術(shù)期的預(yù)防：(1)控制危險因素：對伴有糖尿病、營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)做好血糖控制、營養(yǎng)支持治療，術(shù)前積極處理身體其他部位的癤腫和感染灶；(2)預(yù)防性抗生素使用：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后短期抗生素的應(yīng)用有助于預(yù)防感染，抗菌譜主要針對葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌；(3)規(guī)范手術(shù)操作：嚴格無菌操作，避免移植物與污染區(qū)接觸；術(shù)中仔細游離結(jié)扎淋巴管道，確切止血，少用電刀，防止淋巴液滲漏和血腫形成；避免切口張力過高，必要時可在手術(shù)中行一期轉(zhuǎn)移肌皮瓣術(shù)。術(shù)后保證閉式引流通暢。

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Surgical Management of Limb Prosthetic Vascular Graft Exposure

WU Hao1, WU Wei-wei1, BAI Ming2, ZENG Rong1,SONG Xiao-jun1, CHEN Yu1, LIU Chang-wei1

1Department of Vascular Surgery,2Department of Plastic and Reconstructive Surgery, PUMC Hospital,CAMS and PUMC, Beijing 100032, China

WU Wei-wei Tel：010-69158230，E-mail：pumcweiwei@126.com

Objective To investigate the risk factors and surgical management of limb prosthetic vascular graft exposure.MethodsThe clinical data of 17 patients suffering from limb prosthetic vascular graft exposure in Peking Union Medical College Hospital from August 2006 to December 2011 were retrospectively analyzed. Among 17 cases, 5 suffered from prosthetic vascular graft exposure after vascular bypass for the lower limb ischemia, whereas 12 were affected after the artificial graft arteriovenous fistula construction in the upper limbs for hemodialysis. The surgical procedures mainly included the local debridement as well as the local flap and transferred muscle-cutaneous flap reconstruction to preserve the prosthetic vascular graft.ResultsAll 17 patients underwent local flap or muscle-cutaneous flap coverage procedure. After the surgery, the prosthetic vascular graft was successfully salvaged in 14 cases. The total successful rate was 82.4%. The surgery failed in three patients, in whom the prosthetic vascular grafts were finally removed.ConclusionLocal flap and transferred muscle-cutaneous flap reconstruction is an effective surgical management to salvage the exposed grafts.

vessel prostheses transplantation; prosthetic graft exposure; local flap; muscle cutaneous flap

吳巍巍 電話：010-69158230，電子郵件：pumcweiwei@126.com

R459.5

A

1000-503X(2012)06-0609-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.014

2012-05-21)