關(guān)節(jié)鏡滑膜切除治療厚皮厚骨膜綜合征一例

邊焱焱，翁習(xí)生，楊 波，翟吉良，孫天聞

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

厚皮厚骨膜綜合征是以杵狀指 (趾)、面部皮膚增厚和骨膜增生為特征，且不伴有心血管、肺、肝或內(nèi)分泌疾病，具有遺傳傾向的綜合征。北京協(xié)和醫(yī)院骨科近期收治1例以膝關(guān)節(jié)腫脹為主要癥狀的患者，給予關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男，26歲，因面部痤瘡伴頭面部皮膚增厚手足皮膚粗厚杵狀指9年，加重伴膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛5年就診?；颊咦?001年起出現(xiàn)面部痤瘡、多汗、油脂增多，消退后出現(xiàn)頭面部皮膚增厚、眼瞼增厚，同時(shí)出現(xiàn)雙手足皮膚增厚、指 (趾)增粗，未予注意，2005年后因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腿增粗，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，就診于我院骨科，查體患者發(fā)育正常，神清語(yǔ)利，老頭樣面容，可見(jiàn)顏面部皮膚增厚，有明顯皮皺，眼瞼增厚，眼內(nèi)有較多白色分泌物 (圖1)，頭皮呈腦回狀 (圖2)，前胸及后背可見(jiàn)大量痤瘡 (圖3、4)，肩肘髖關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)自如，雙手指足趾明顯增粗，杵狀 (圖5)，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)可及波動(dòng)感，浮髕試驗(yàn)及透光試驗(yàn) (+)，壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，踝關(guān)節(jié)腫脹為不可凹性，活動(dòng)正常，小腿明顯增粗，類似橡皮腿，可見(jiàn)斑片樣皮損 (圖6)。四肢肌力、肌張力未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。查體同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺Ⅱ°增大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)。追問(wèn)病史既往無(wú)慢性肝腎疾病及心肺疾病，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，生長(zhǎng)于原籍，不嗜煙酒，未婚育，父母為近親結(jié)婚 (表親)，除患者外還育有1子1女，均體健，否認(rèn)類似家族病史。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎全、甲功2、甲功3、Anti-TG Ab、Anti-TPO Ab、類風(fēng)濕因子、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA、人類白細(xì)胞抗原B27、血?dú)夥治?、心臟超聲均無(wú)異常，C反應(yīng)蛋白58.6 mg/L(0～8 mg/L)，血沉42 mm/h(0～20 mm/h)。雙手、雙前臂正位片及雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示，雙側(cè)指骨、掌骨、尺橈骨遠(yuǎn)端及股骨脛腓骨骨皮質(zhì)增厚，骨干增粗，各關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙不窄，周圍組織不腫 (圖7、8)。根據(jù)病史、查體及輔助檢查，最后確診為厚皮厚骨膜綜合征?；颊呓鼛啄陙?lái)間斷定期隨訪，面部及頭皮增厚，手足杵狀指逐漸加重，但患者無(wú)因此而就醫(yī)的愿望，患者就診的最主要原因是雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛嚴(yán)重，查體可見(jiàn)明顯的關(guān)節(jié)腔腫脹，壓痛 (+)，浮髕試驗(yàn)(+)，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性未見(jiàn)異常，曾行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后一度好轉(zhuǎn)，后上述癥狀再次出現(xiàn)，近半年用非甾體類藥物 (塞來(lái)昔布膠囊1粒，每日2次)控制關(guān)節(jié)癥狀不佳，后患者于全麻下行雙膝關(guān)節(jié)鏡檢，滑膜切除術(shù)。全麻后于雙側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別抽出大約1400 ml的淡黃色清亮液體 (圖9、10)，由于長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)腔腫脹，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，髕骨可完全脫位于股骨滑車內(nèi)外側(cè)。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)大量簇狀叢生的絨毛狀滑膜，粉色，輕度炎癥表現(xiàn) (圖11)，給予切除后加壓包扎處理。術(shù)后1年隨訪患者關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯異常，腫脹不明顯，經(jīng)積極的功能訓(xùn)練后髕骨穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。

圖1 患者面部皮膚明顯增厚

圖2 頭皮呈腦回狀增厚

圖3 前胸見(jiàn)大量痤瘡

圖4 后背可見(jiàn)大量痤瘡

圖5 杵狀指

圖6 膝關(guān)節(jié)腫脹，小腿增粗，可見(jiàn)皮損

圖7 雙手X線片

圖8 膝關(guān)節(jié)X線片

圖9 MRI提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液

討 論

圖10 抽出來(lái)的關(guān)節(jié)腔液體

圖11 關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)

厚皮厚骨膜綜合征又名原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病或Touraine-solente-gole綜合征［1］于1868年被首次描述［2］，1890年被定義為由于肺部疾病導(dǎo)致的肥厚性骨關(guān)節(jié)病，直到1935年正式被命名為原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)?。?］，此后陸續(xù)有此類病例報(bào)道，大部集中在法文文獻(xiàn)中。厚皮厚骨膜綜合征被認(rèn)為是常染色體不完全顯性遺傳［2］，主要發(fā)生在男性患者，男女比例約為9∶1，有明顯的家族史，一般在兒童或青春期發(fā)?。?］，病情進(jìn)展一段時(shí)間后會(huì)趨于穩(wěn)定［4］。其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是皮膚增厚，一般主要累及面部和肢端，表現(xiàn)為頭面部皮膚增生折疊，伴有前額、面頰部溝紋出現(xiàn)，頭皮腦回樣表現(xiàn)，以及眼瞼增厚，眼距寬，低鼻梁，鼻端大，鼻唇溝加深［5-6］。此外，患者的手足皮膚也常有增厚，但不折疊，表現(xiàn)為杵狀指。常伴有骨膜增厚的X線表現(xiàn)，特征為:(1)四肢骨多發(fā)對(duì)稱骨膜增生，以脛腓骨、尺橈骨為主，于骨干處呈淺淡層狀骨膜，而骨端處呈花邊狀，密度較高;(2)四肢骨干、掌骨和跖骨增粗，但各關(guān)節(jié)、第1掌骨和末節(jié)指趾骨結(jié)構(gòu)正常［7］。此類患者還常合并的癥狀有皮膚腺體異常，如痤瘡、多汗、皮 膚 溢 脂［8］、 裂 縫 舌［9］、 胃 潰 瘍 或 胃 炎［10］等。Matucci-cerinic等［11］總結(jié)20例患者的臨床資料，提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn):3條主要標(biāo)準(zhǔn) (杵狀指/趾、皮膚增厚和骨膜增生)和9條次要標(biāo)準(zhǔn) (皮脂溢出，毛囊炎，多汗，關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，指/趾端骨質(zhì)溶解，胃潰瘍和/或胃炎，植物神經(jīng)綜合征，如:臉紅、蒼白，肥厚性胃病和回狀顱皮);有3條主要標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)條次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為完全型，2條主要標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)條次要標(biāo)準(zhǔn)者為不完全型;1條主要標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)條次要標(biāo)準(zhǔn)者為輕型。

本病診斷尚需排除其他各種繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病，如由于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺氣腫、先天性心臟病、心內(nèi)膜炎、肝硬化、肝臟腫瘤、炎癥性腸病及Graves病等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)肥大，肢端肥大征，增生性骨關(guān)節(jié)病等。一般來(lái)說(shuō)，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)肥大癥的骨損害疼痛更明顯，而且進(jìn)展更加迅速，但是皮膚改變往往較輕，此類繼發(fā)疾病的預(yù)后往往取決于原發(fā)病的輕重和轉(zhuǎn)歸［12-14］。

厚皮厚骨膜綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有人認(rèn)為其與植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關(guān)，而迷走神經(jīng)活躍是其發(fā)病因素之一，因?yàn)橛谢颊咴谛忻宰呱窠?jīng)切斷之后癥狀可以得到改善［15］。目前主要認(rèn)為其與遺傳性代謝物質(zhì)的改變有關(guān)，可能的假說(shuō)有周圍血循環(huán)較差、局部缺氧導(dǎo)致膠原增生［16］、成纖維細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致膠原纖維的異常合成［17］，血小板/內(nèi)皮細(xì)胞激活相關(guān)的局灶性血管增殖等［18］。厚皮厚骨膜綜合征患者大部分都不需要通過(guò)病理來(lái)確診，一般此類患者皮膚病理表現(xiàn)為膠原纖維增加，表皮及皮膚附屬器的肥厚，黏多糖酸增加，在疾病進(jìn)展階段還可以看到皮脂腺和汗腺異常增生肥厚［19］。

由于該病機(jī)制未明，目前其治療也主要是對(duì)癥處理以減輕骨痛、改善皮膚狀況和改善外觀。主要藥物目前有非甾體類抗炎藥、二磷酸鹽、秋水仙素、異維A酸等，而對(duì)于部分外觀要求高的患者行面部除皺術(shù)可使面部美觀得到良好改善，心理健康指數(shù)得以提高［20］。

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