1例腦梗死患者血糖控制的案例分析

張士林，齊曉漣（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京100053；2.山東臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂276003）

糖尿病是急性腦血管病的主要病因之一。腦卒中后高血糖的有效控制是腦血管病治療的重要環(huán)節(jié)。但腦血管病后采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值如何尚無統(tǒng)一結(jié)論。筆者通過親身參與臨床實(shí)踐，對(duì)1例腦梗死患者血糖控制進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，并對(duì)用藥情況進(jìn)行分析，為臨床藥師參與臨床個(gè)體化降糖治療提供參考。

1 病例摘要

患者，男性，57歲，主因“走路不穩(wěn)伴復(fù)視8 d”入院。急診頭顱CT示：雙基底節(jié)、側(cè)腦室多發(fā)腔梗?；颊哂锌人?、咳痰，白細(xì)胞（WBC）16.5×109·L－1、中性粒細(xì)胞百分比（N%）73.64%，考慮上呼吸道感染、腦梗死。予哌拉西林鈉抗炎、血塞通等治療，癥狀改善。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)加重，站立不能保持平衡，伴復(fù)視（為水平復(fù)視，向左注視時(shí)明顯），急查磁共振成像（MRI）示：腦干梗死。為進(jìn)一步診治來我院。既往高血壓病史10年，血壓最高160/100mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），口服替米沙坦10mg，qd（早），血壓未監(jiān)測(cè)；糖尿病史 3年，空腹血糖最高 11.2 mmol·L－1，餐后 2 h血糖 20 mmol·L－1，口服阿卡波糖0.1 g，tid，日常未監(jiān)測(cè)血糖；房性早搏病史20年，陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)口服通心絡(luò)，平日無用藥；口服拜阿司匹林0.1 g，qd，1年。

2 血糖值監(jiān)測(cè)及降血糖藥物的使用

入院第1天：心率：89次/min；血壓：180/100mmHg；體溫：36.2℃；呼吸：20次/min。血生化：血糖（Glu）：12.67mmol·L－1，餐后2 h血糖20mmol·L－1。

患者走路不穩(wěn)，站立不能保持平衡，伴復(fù)視（為水平復(fù)視，向左注視時(shí)明顯），查體：交叉性感覺障礙，左巴氏征陽性。給予纈沙坦80mg，qd降壓以及氯吡格雷75mg，qd抗血小板聚集，舒血寧、前列地爾改善循環(huán)治療。因患者血糖控制欠佳，給予阿卡波糖100mg，q8h降糖治療，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。

入院第2天：心率：98次/min；血壓：160/100mmHg；體溫：36.5℃；呼吸：20次/min。血生化：Glu：8.39mmol·L－1；糖化血紅蛋白（HbA1c）：7.9%。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊形成（多發(fā)），右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞性病變，高阻型腦動(dòng)脈硬化血流頻譜，基底動(dòng)脈狹窄（輕度）。

患者閉目難立征（+），右顏面左下肢交叉性感覺減退，其余癥狀體征同前。綜合患者生化、影像學(xué)檢查及癥狀、體征表現(xiàn)為不全延髓背外側(cè)綜合癥；腦干梗死（延髓）；高血壓病3級(jí)及2型糖尿病診斷明確。

入院第5天：心率：76次/min；血壓：140/95mmHg；體溫：36.6℃；呼吸：20次/min。血生化：Glu：11.65mmol·L－1；餐后2 h血糖17.69mmol·L－1?；颊邚?fù)視好轉(zhuǎn)。

內(nèi)分泌科會(huì)診示血糖控制欠佳，建議予胰島素控制血糖，經(jīng)醫(yī)師及藥師多次溝通后患者仍拒絕胰島素治療，于是給予二甲雙胍0.5 g，tid降糖，監(jiān)測(cè)血糖。

入院第10天：心率：80次/min，血壓：145/90mmHg，體溫：36.7℃，呼吸：20次/min?？崭寡?0.2mmol·L－1，三餐后2 h血糖分別為11.2mmol·L－1、9.4mmol·L－1、10.6mmol·L－1，查體較前無明顯變化，予繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、血壓。

入院第12天：心率：82次/min，血壓：140/90mmHg，體溫：36.5℃，呼吸：18次/min，空腹血糖 9.1mmol·L－1，餐后2 h血糖波動(dòng)于9.6mmol·L－1。

患者走路不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，復(fù)視同前，無眩暈、惡心，無頭痛，無四肢乏力，查體：神清語利，眼瞼無下垂，眼球個(gè)方向活動(dòng)自如，無眼震，無面舌癱，四肢肌張力正常，右顏面、左下肢交叉性痛覺減退，腱反射存在，左巴氏征陽性，患者癥狀好轉(zhuǎn)，出院。降糖藥與血糖控制具體情況見表1。

表1 患者血糖值及藥物使用情況Tab 1 Blood glucose leveland drug use of patients

3 用藥情況分析及臨床藥師的建議

3.1 急性腦梗死患者合并糖尿病的臨床意義

糖尿病是急性腦血管病的主要病因之一[1]。Gray等[2]研究發(fā)現(xiàn)，1/3的急性腦卒中患者有糖尿病。在所有卒中后高血糖者中，糖尿病約占2/3。Kernan等[3]指出，既往有卒中史的患者中，一半以上有葡萄糖耐量異常（IGT）或糖尿病。Riddle等[4]研究了50例近期患卒中或短暫性腦缺血（TIA）的住院患者，其中42%的患者被發(fā)現(xiàn)存在高血糖，這部分患者與對(duì)照組相比，HbA1c在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.005），而且HbA1c升高與年齡、性別、吸煙、高膽固醇血癥和高血壓無關(guān)。高血糖通常先于卒中或TIA出現(xiàn)，是腦血管疾?。–VD）的危險(xiǎn)因素之一?！吨袊X血管病防治指南》[5]明確指出，糖尿病使腦血管病的患病危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中的危險(xiǎn)比對(duì)照組增加3.6倍。可見，腦血管病急性期高血糖是普遍存在的，必須引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。糖尿病合并腦血管病的病死率較單純糖尿病明顯增高。因此，早期控制高血糖是防治糖尿病并發(fā)腦血管病的重要措施。

本例患者有糖尿病史3年，入院時(shí)空腹血糖最高11.2 mmol·L－1，餐后2 h血糖高達(dá)20mmol·L－1，2型糖尿病診斷明確，應(yīng)進(jìn)行合理的血糖控制。

3.2 血糖控制目標(biāo)的確定

多項(xiàng)前瞻與回顧性臨床研究表明，嚴(yán)格血糖控制可有效降低各類腦卒中患者的病死率，特別是一些有基礎(chǔ)病的重癥患者。有資料[6]顯示：（1）腦卒中發(fā)病后血糖越高者，預(yù)后越差，病死率越高，同時(shí)提示腦損害程度越嚴(yán)重；（2）血糖升高程度與梗死灶大小成正相關(guān)；（3）發(fā)病后血糖＞10.0mmol·L－1時(shí)，應(yīng)控制糖的入量，并積極給予降糖治療，可常規(guī)使用胰島素。

目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制。但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值如何，僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）涉及，且無統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者建議腦卒中的血糖水平不宜過低，控制在8.3～10mmol·L－1左右[7]較為合適。原因是腦組織能量來源主要為葡萄糖，血糖過低不利于腦組織能量攝取。2007年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦對(duì)于非妊娠期糖尿病患者（包括卒中、TIA患者），HbA1c控制目標(biāo)為＜6.5%，強(qiáng)調(diào)在避免發(fā)生低血糖的情況下，血糖控制目標(biāo)應(yīng)盡可能地接近正常。而美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2009年指南則指出，對(duì)于微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的預(yù)防，HbA1c控制目標(biāo)為＜7.0%。本患者診斷為腦梗死，現(xiàn)為腦梗死急性期，平素血糖水平較高，根據(jù)“缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理的中國專家共識(shí)”，應(yīng)控制在8.3～10mmol·L－1為宜。

3.3 用藥分析

本例患者糖尿病史3年，血糖水平較高，空腹血糖最高11.2mmol·L－1，餐后2 h血糖20mmol·L－1，入院時(shí)Glu12.67 mmol·L－1?；颊呷朐呵凹捶冒⒖úㄌ牵朐汉罄^續(xù)給予阿卡波糖降糖治療，但血糖控制不佳。內(nèi)分泌科會(huì)診建議予胰島素治療。2007年版《中國糖尿病防治指南》指出，對(duì)病情較重及并發(fā)高血壓、冠心病、腎功能不全者首先應(yīng)選用胰島素治療。因?yàn)橐葝u素除降低血糖外，還可直接與腦細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合，降低腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和儲(chǔ)存，剝奪乳酸產(chǎn)生的底物，從根本上糾正高血糖無氧代謝引起的腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。單用胰島素治療不能控制血糖時(shí)，可適當(dāng)加用口服降糖藥。本例患者因?qū)ψ⑸渲委熡袇挓┬睦?，拒絕使用胰島素，藥師多次與患者溝通未果。最后臨床藥師建議給予患者加用二甲雙胍口服控制血糖，醫(yī)師接受。

阿卡波糖是一種新型口服降糖藥，在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，因此可降低餐后血糖。一般單用或與其他口服降糖藥或胰島素合用，配合餐飲，治療胰島素依賴性或非依賴性糖尿病。本例患者高血壓病3級(jí)，阿卡波糖聯(lián)合降壓治療能更好地緩解高血壓伴糖尿病患者的內(nèi)皮功能損害[8]，有助于患者的病情改善。因糖類在小腸內(nèi)分解及吸收障礙而在腸停留時(shí)間延長，腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增多，可引起腹脹、腹痛、腹瀉等，個(gè)別亦可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。因此臨床藥師與醫(yī)師建議，應(yīng)從小劑量開始服用，以減少胃腸不適癥狀；并囑患者必須吃飯時(shí)服藥，否則影響藥物療效。患者接受。

雙胍類藥主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗(yàn)[9]顯示，二甲雙胍可使HbA1c下降1%～2%，UKPDS亞組試驗(yàn)顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。本例患者身高170 cm、體重75 kg，體重指數(shù)為26 kg·m－2（超重），適宜用二甲雙胍治療。該藥常見的不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、口中有金屬味，有時(shí)有乏力、頭暈、皮疹等，乳酸性酸中毒雖然發(fā)生率很低，但應(yīng)予注意。另外，由于二甲雙胍可減少腸道吸收維生素B12，而同型半胱氨酸升高是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，維生素B12對(duì)高同型半胱氨酸血癥有治療作用。為此藥師向醫(yī)師建議，因患者長期應(yīng)用二甲雙胍，可加服維生素B12，預(yù)防高同型半胱氨酸血癥，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素。

4 思考

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)已成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的切實(shí)需要。如何更好地開展藥學(xué)服務(wù)，以提高患者的用藥依從性，從而提高患者的治療療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是需要我們?cè)诠ぷ髦胁粩鄬?shí)踐和體會(huì)的問題。

目前，治療2型糖尿病的藥物種類豐富，它在為糖尿病患者的治療帶來方便的同時(shí)，也使患者產(chǎn)生了某些顧慮[11]。如本例患者認(rèn)為胰島素是為1型糖尿病患者準(zhǔn)備的，且胰島素需每天注射，使用不便，一旦用上會(huì)產(chǎn)生依賴，終生不能停用。盡管醫(yī)師與藥師反復(fù)與患者耐心溝通，患者仍拒絕應(yīng)用胰島素。為此，采用何種方式能更好地與患者交流，更好地開展藥學(xué)服務(wù)，值得思考。針對(duì)依從性較差的患者，臨床藥師如果采取重點(diǎn)教育、單獨(dú)談話的方式，采用幻燈、圖片、圖像等方式圖文并茂地展示糖尿病的危害及正確對(duì)待策略，使患者消除顧慮、減輕心理負(fù)擔(dān)后，再指出2型糖尿病在口服藥物血糖控制不佳、出現(xiàn)并發(fā)疾病時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素，可能更易被患者接受。

另外，為了提高公眾對(duì)糖尿病防治的認(rèn)識(shí)，臨床藥師可以編寫適于患者的藥學(xué)教育讀物，如《糖尿病患者合理用藥》、《胰島素注射劑的使用》等；開展社區(qū)宣傳，提高患者自我用藥水平。這些都是很好的藥學(xué)服務(wù)方式，需要我們?cè)谒帉W(xué)服務(wù)工作中不斷總結(jié)和完善。

糖尿病使腦血管病的患病危險(xiǎn)增加，病死率明顯增高。中老年糖尿病患者合并高血壓時(shí)，更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管病。因此，有效控制高血糖是防治糖尿病并發(fā)腦血管病的重要措施，應(yīng)給予足夠重視，臨床藥師可在降糖藥的選擇和患者教育方面發(fā)揮更積極的作用。

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