臨床藥師對2例異基因外周血干細(xì)胞移植患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

方琴，馬丹，王季石，孫志強(qiáng)，盧英豪，朱丹，胡秀英，李燕，王婭婷（.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，貴陽 550004；.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科，貴陽 550004；.貴陽醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，貴陽 550004）

異基因外周血干細(xì)胞移植（allo-PBSCT）是目前根治惡性血液病最有效的治療方法之一。它將正常供體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，從而使其恢復(fù)正常的造血和免疫功能[1]。這種方法具有造血功能重建快、供者無需麻醉和多部位穿刺即可接受采集、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但接受allo-PBSCT的患者在治療過程中易出現(xiàn)諸多由藥物或非藥物引起的不良反應(yīng)。為了保證良好的治療效果、減少治療中的不良反應(yīng)、提高移植成功率，筆者從術(shù)前、術(shù)后兩個方面對我院2例實(shí)施allo-PBSCT術(shù)的患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從臨床藥師的角度對allo-PBSCT的藥物治療效果進(jìn)行評價。

1 病例資料

A患者，男性，43歲，確診為急性B淋巴細(xì)胞白血病，先、后行VDLP（長春新堿+去甲柔紅霉素+左旋門冬胺酸酶+地塞米松）、CDVP（環(huán)磷酰胺（CTX）+去甲氧柔紅霉素+長春新堿+地塞米松）、Ara-C+MTX（阿糖胞苷+甲氨蝶呤）鞏固強(qiáng)化治療4個療程，后經(jīng)流式細(xì)胞學(xué)及骨髓檢查，獲完全緩解（CR），符合allo-PBSCT的條件，故擬行移植術(shù)。供者為患者胞弟，人類白細(xì)胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型為O+供B+。

B患者，男性，23歲，確診為重型再生障礙性貧血（AA），先、后給予骨髓造血支持綜合治療，如雄激素、重組人紅細(xì)胞生成素、促血小板生成素、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、環(huán)孢素等治療后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，故擬行allo-PBSCT。供者為患者胞兄，人類白細(xì)胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型為B+供A+。

2 移植術(shù)前預(yù)處理用藥監(jiān)護(hù)

2.1 心理監(jiān)護(hù)

患者在術(shù)前易產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，影響手術(shù)成功率；供者對移植術(shù)后健康恢復(fù)情況的好壞也有所顧慮。臨床藥師應(yīng)在術(shù)前與供、患雙方進(jìn)行溝通，幫助他們調(diào)整好心態(tài)，使其積極配合手術(shù)，從而達(dá)到良好的手術(shù)效果。

2.2 協(xié)助預(yù)處理方案的選擇

移植前需對患者進(jìn)行預(yù)處理治療，最大可能清除體內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞，為正常造血干細(xì)胞的植入提供足夠的生長空間。不同的預(yù)處理方案導(dǎo)致移植術(shù)后的并發(fā)癥嚴(yán)重程度也不同[2]。急性髓細(xì)胞白血病以改良的白消安環(huán)磷酰胺（BUCY）方案為主[3]，本案例以白消安（BU）+CTX+Ara-C對A患者進(jìn)行移植術(shù)前預(yù)處理（具體使用藥物情況見表1）；采用氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX+兔抗人T細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）方案對B 患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理（具體使用藥物情況見表2）。

表1 A患者預(yù)處理用藥情況Tab 1 Drug use of pretreatmentof patientA

表2 B患者預(yù)處理用藥情況Tab 2 Drug use of pretreatmentof patient B

2.3 移植術(shù)前藥品不良反應(yīng)的預(yù)防

大劑量使用CTX靜脈滴注，可致出血性膀胱炎，在給移植患者制訂的預(yù)處理方案中，使用美司鈉保護(hù)尿道。另外，移植術(shù)前化療易引起肝靜脈炎癥，形成微小的血栓阻塞肝靜脈，從而導(dǎo)致肝靜脈阻塞綜合征（HVOD）。臨床藥師建議使用前列地爾注射液靜脈滴注預(yù)防HVOD，效果良好。

3 移植術(shù)后并發(fā)癥及藥品不良反應(yīng)的預(yù)防

供體T淋巴細(xì)胞在殺死受體惡性細(xì)胞的同時，能夠識別受體細(xì)胞表面的主要和次要組織相容性抗原，損害受體正常組織，即移植物抗宿主?。℅VHD）。它是allo-PBSCT患者發(fā)病和死亡的主要原因，是該移植術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[4]。本次藥學(xué)監(jiān)護(hù)對2位患者在術(shù)后均進(jìn)行了GVHD的預(yù)防，方案實(shí)施后，均未出現(xiàn)GVHD效應(yīng)，預(yù)防效果良好。2例患者GVHD預(yù)防采用常規(guī)環(huán)孢素A（CsA）+短程MTX+嗎替麥考酚酯方案。

3.1 CsA使用及監(jiān)測

CsA作為目前預(yù)防器官移植術(shù)后排斥反應(yīng)最主要的免疫抑制劑，在allo-PBSCT方案中常用于預(yù)防GVHD。但由于CsA的吸收和代謝存在個體間的差異，通過動態(tài)監(jiān)測治療過程中的血藥濃度谷值確定一個合適而安全的治療窗尤為必要[5]。CsA的使用開始為5～6mg·kg－1·d－1，分2次服用，根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)劑量，100 d后改為維持劑量，約為2～4mg·kg－1·d－1。2名患者在allo-PBSCT前、后服用CsA，采用熒光偏振免疫（FPIA）法測定不同時期血藥濃度，測定值與藥理效應(yīng)之間具有較好的量效關(guān)系，2位患者CsA濃度基本維持在200～300 ng·m L－1的有效治療窗內(nèi)，保證了患者用藥的安全性及合理性。

3.2 MTX引起不良反應(yīng)的解救

MTX具有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損害等不良反應(yīng)，使用MTX后預(yù)防GVHD時應(yīng)加用甲酰四氫葉酸鈣予以“解救”，減輕其細(xì)胞毒性作用。

3.3 巨細(xì)胞病毒（HCMV-DNA）的預(yù)防

接受allo-PBSCT的患者，因?yàn)槊庖吡Φ拖?，可能出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染，所以需提示醫(yī)師給予抗病毒藥進(jìn)行預(yù)防，如A患者使用更昔洛韋5mg·kg－1·d－1，iv，q12h，用藥9 d。

4 無菌環(huán)境對移植效果的影響

無菌環(huán)境也是影響allo-PBSCT成敗的重要原因之一?？諝鈱恿鳚崈舨》浚↙AFR）將空氣中浮游的微生物控制在一定范圍內(nèi)，保證無菌環(huán)境，向患者提供全環(huán)境保護(hù)，避免極期感染，提高患者術(shù)后存活率。

5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果

A患者allo-PBSCT術(shù)后第11天，血常規(guī)提示造血重建。期間監(jiān)測HCMV-DNA結(jié)果陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)回示：骨髓增生明顯活躍。患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱等不適。

B患者allo-PBSCT術(shù)后第11天，血常規(guī)提示造血重建。期間監(jiān)測HCMV-DNA結(jié)果陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)回示：粒系增生，紅系增生低下。患者無發(fā)熱、皮疹等GVHD表現(xiàn)。

6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施及體會

臨床藥師在血液科對接受allo-PBSCT術(shù)的患者提供藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)建立一套專屬于服務(wù)該科患者的藥學(xué)工作模式。在與醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)臨床知識的同時發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為醫(yī)師及護(hù)理人員及時、有效地提供藥學(xué)相關(guān)信息[6]。

6.1 建立專屬的藥學(xué)工作模式

首先，積極參與醫(yī)師交班，開展藥學(xué)查房，適時了解需行該移植術(shù)患者治療全程中患者的身體狀況和用藥情況，協(xié)助醫(yī)師制訂符合患者病情的個體化療方案，分析其用藥合理性。其次，做好每日的藥學(xué)查房記錄，并為患者建立詳細(xì)而有專屬性的藥歷，有依據(jù)地為醫(yī)師提供用藥建議及藥物信息，更深入、有效地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。最后，在治療全程中，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，對一些特殊裝置藥物的使用，應(yīng)向患者演示，并確認(rèn)患者已經(jīng)明白使用方法[7]。值得注意的是，化療后的患者，由于其免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，機(jī)體抵抗力下降，要盡量避免感染、按時復(fù)查血常規(guī)。對免疫抑制劑CsA進(jìn)行血藥濃度檢測，血藥濃度控制在200～300 ng·m L－1的有效治療范圍，避免GVHD和排斥反應(yīng)的發(fā)生，確保allo-PBSCT的成功，最終讓患者在心理上對用藥有良好的依從性，使家屬對移植術(shù)后患者健康的恢復(fù)保持信心。

6.2 避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生

接受allo-PBSCT術(shù)的患者，術(shù)前需使用化療藥物進(jìn)行預(yù)處理，不良反應(yīng)常給患者帶來心理和生理上的雙重痛苦；而術(shù)后廣泛、大量使用抗菌藥物抗感染，合并用藥情況復(fù)雜，也易導(dǎo)致不良反應(yīng)。因此在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，臨床藥師應(yīng)重視分析用藥的合理性，提前預(yù)防和避免不良反應(yīng)的發(fā)生，從而提高患者的依從性及生活質(zhì)量，充分發(fā)揮臨床藥師在臨床上的作用。

6.3 抗菌藥物的合理使用

allo-PBSCT患者在整個治療過程中經(jīng)過多次化療，致使免疫力極度低下，易引起口腔、肺部、消化道等多部位感染。因此抗菌藥物的種類、劑量和給藥時間的選擇直接關(guān)系到移植的成敗。A患者在移植期間，為預(yù)防腸道感染，服用黃連素（0.2 g，tid）、氟康唑（0.1 g，qd）、諾氟沙星（0.2 g，tid）、更昔洛韋（5mg·kg－1，q12h）預(yù)防巨細(xì)胞病毒。B患者在移植后第7天，出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒、腹瀉，考慮為感染性發(fā)熱，為防止感染加重，給予亞胺培南、去甲萬古霉素、替硝唑抗炎治療，同時給予止瀉、胃腸黏膜保護(hù)藥。移植后第11天，B患者已無發(fā)熱，停用亞胺培南、去甲萬古霉素，降階梯用頭孢菌素類藥抗炎治療。

6.4 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療氛圍

臨床藥學(xué)的開展主要是為臨床服務(wù)。臨床藥師的服務(wù)范圍不僅是為患者提供合理用藥的知識，同時還承擔(dān)著向醫(yī)師及護(hù)士提供其專業(yè)所需藥學(xué)信息的工作。例如，通過《藥訊》的方式向醫(yī)師提供新藥藥學(xué)信息、藥品不良反應(yīng)信息等；向護(hù)士提供溶媒選擇方面的有關(guān)信息。另外，還可以根據(jù)醫(yī)、護(hù)的實(shí)際工作需要，開展藥學(xué)相關(guān)知識講座等?？傊?，多形式、多方位將臨床藥學(xué)工作滲入到日常醫(yī)、護(hù)臨床工作中，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療氛圍，對保證臨床用藥的合理化以及逐步提高臨床藥師在臨床上的地位至關(guān)重要[8]。

7 結(jié)語

作為臨床藥師，應(yīng)通過全程參與臨床查房、監(jiān)測血液濃度、參加病例討論、編寫藥歷等，及時發(fā)現(xiàn)、解決治療過程中的藥品不良反應(yīng)與相互作用，完善臨床治療方案，提高藥物治療效果，通過對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及出院教育，改善患者的治療預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)“以病人為中心”的醫(yī)療模式。臨床藥師必須深入到臨床實(shí)踐中，加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士、患者的交流和溝通，建立與本學(xué)科密切相關(guān)的臨床藥師工作體系，更好地提高臨床藥物治療水平，真正發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用。

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