專項整治前后我院抗菌藥物的應用效果評價

鮑思蔚，何志高，汪蕓，翟曉波，金麗（.同濟大學附屬東方醫(yī)院藥學部，上海000；.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰 44000）

抗菌藥物是臨床用量最大、應用范圍最廣的一類藥物，不合理應用導致的不良后果如不良反應增多、藥源性疾病發(fā)生、細菌耐藥性增長及治療失敗等嚴重威脅著廣大民眾的身心健康和生命安全[1，2]。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理，促進其合理應用，有效控制細菌耐藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部決定于2011－2013年在全國范圍內(nèi)開展“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”（簡稱“整治活動”）[3]。本文為上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中青年業(yè)務骨干計劃資助項目，筆者對我院2011年抗菌藥物的臨床應用情況進行回顧性調(diào)查，為進一步推進整治活動的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導出我院2011年抗菌藥物應用的各項數(shù)據(jù)，包括門診患者抗菌藥物處方數(shù)、同期門診總處方數(shù)；出院患者應用抗菌藥物總例數(shù)、同期總出院人數(shù)；各科室每月住院患者應用抗菌藥物的劑量、數(shù)量、住院時間、出院人數(shù)；Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物例數(shù)、同期Ⅰ類切口手術(shù)總例數(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 分組方法。我院于2011年7月開始正式實施抗菌藥物臨床應用專項整治活動，故本文以7月份為截點，選取2011年6月份的抗菌藥物應用數(shù)據(jù)為整治前組，12月份的抗菌藥物應用數(shù)據(jù)為整治后組。1.2.2 評價標準。根據(jù)整治活動方案：門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%；住院患者抗菌藥物應用率不得超過60%；抗菌藥物使用強度（AUD）力爭控制在40 DDDs/100人/天以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例不得超過30%。

采用世界衛(wèi)生組織推薦的約定日劑量（DDD）方法，結(jié)合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量》[4]和藥品說明書綜合確定各個藥品的DDD值。各類指標計算方法如下：門診患者抗菌藥物處方比例＝（門診應用抗菌藥物處方數(shù)/同期門診總處方數(shù)）×100%；住院患者抗菌藥物應用率＝（出院患者應用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院患者人數(shù)）×100%；抗菌藥物使用強度（AUD）＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人/天數(shù)×100；Ⅰ類切口預防用抗菌藥物比例＝（預防用抗菌藥物例數(shù)/同期Ⅰ類切口總例數(shù)）×100%。

1.2.3 整治措施。（1）加大“整治活動”的宣傳教育。在全院進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓，醫(yī)師和藥師需經(jīng)過培訓并按照整治要求考核合格后，才能被授予相應的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。要求臨床藥師加強抗菌藥物的基礎(chǔ)理論學習，深入臨床，通過舉辦講座、《藥訊》等形式，加強在醫(yī)務人員中的宣傳教育，并在具體臨床實踐中加以體會和落實。（2）加強處方點評。根據(jù)“整治活動”要求，加大抗菌藥物處方點評的覆蓋面，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每位醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。將點評結(jié)果在全院范圍內(nèi)予以公示，并作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。（3）利用信息化手段加強抗菌藥物管理。利用信息化系統(tǒng)，對特殊使用級和限制使用級抗菌藥物醫(yī)師的處方權(quán)進行限制。我院與大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司合作研發(fā)的“智能化用藥安全警示互動系統(tǒng)”，對肝、腎功能不全患者用藥問題、圍術(shù)期用藥合理性問題、抗菌藥物用法用量等問題，在一定程度上針對患者的具體情況做到個體化合理用藥監(jiān)控[5]。當醫(yī)師輸入電腦的用藥醫(yī)囑不符合已建立的標準時，系統(tǒng)會立即跳出警示，臨床藥師結(jié)合患者的具體情況給出相應的用藥建議。

1.2.4 ABC分析法。采用ABC分析法對開展整治活動前、后抗菌藥物用藥頻度（DDDs）降低的科室進行分類，利用Excel表格處理數(shù)據(jù)。ABC分類的具體步驟[6]如下：（1）列出所有應用抗菌藥物的科室，記錄每個科室整治前、后應用抗菌藥物的DDDs值。（2）計算每個科室DDDs的降低程度。（3）計算每個科室DDDs的降低程度占總降低程度的百分比。（4）按DDDs降低程度的百分比由高到低排序。（5）計算累計百分比，從第1位科室開始與下面的科室DDDs降低程度百分比相加。（6）將科室進行分類：A類：占總降低程度70%及以上的科室；B類：占總降低程度10%～20%的科室；C類：僅占總降低程度10%以下的科室。

表1 整治前、后門診、住院患者抗菌藥物應用情況比較Tab 1 Comparison of antibacterial use in outpatients and inpatientsbeforeand after special rectification

表2 整治前、后抗菌藥物的AUD比較Tab 2 Comparison of AUD of antibacterial agents before and after special rectification

表3 整治前、后DDDs降低科室的ABC分析Tab 3 ABC analysis of DDDs-reduction department before and after special rectification

表4 整治前、后DDDs降低的A、B、C類科室分布情況統(tǒng)計Tab 4 Distribution of DDDs reduction in type A，B and C departmentsbefore and after special rectification

1.2.5 統(tǒng)計方法。應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計、分析。計數(shù)資料采用±s檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門診、住院患者抗菌藥物應用情況

整治前、后門診、住院患者抗菌藥物應用情況比較見表1。

2.2 抗菌藥物的AUD

整治前、后抗菌藥物的AUD比較見表2（注：差值（%）＝（整治后組－整治前組）/整治前組×100%）；整治前、后DDDs降低科室的ABC分析見表3；整治前、后DDDs降低的A、B、C類科室分布情況統(tǒng)計見表4。

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例

整治前、后Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例統(tǒng)計見表5；“整治活動”要求檢查6個病種的主要科室，有關(guān)其Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例統(tǒng)計見表6。

表5 整治前、后Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例統(tǒng)計Tab 5 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation beforeand after special rectification

表6 整治前、后部分科室Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例統(tǒng)計（%）Tab 6 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation in part of the departmentsbefore and after special rectification（%）

3 分析與討論

3.1 門/急診、住院患者抗菌藥物應用情況

由表1可見，我院整治后門診患者抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物應用率分別下降了2.89%、5.94%，統(tǒng)計均有顯著性差異（P＜0.05），且符合衛(wèi)生部要求。整治前、后，住院患者抗菌藥物應用率分別比人民網(wǎng)報道的我國68.9%的住院患者應用抗菌藥物[7]要低11.68、17.62個百分點，說明我院住院患者抗菌藥物應用率基本符合國家要求，專項整治活動后則更趨合理。

3.2 住院患者抗菌藥物的AUD

AUD是監(jiān)測抗菌藥物應用情況的最重要指標之一，不僅能實現(xiàn)對病區(qū)、醫(yī)院等各種水平的比較，而且能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況[8]。由表2可見，我院整治前、后抗菌藥物的AUD均值分別為51.84、40.67DDDs/100人/天（不包括出院帶藥），下降趨勢明顯，且基本符合衛(wèi)生部要求的將AUD值力爭控制在40DDDs/100人/天以下的目標。

由表3、表4可見，整治前、后DDDs降低的29個科室中，對DDDs下降貢獻度最大的8個A類科室全部為外科科室。結(jié)合抗菌藥物AUD的計算公式可知，其AUD下降主要與DDDs下降和住院人天數(shù)上升有關(guān)。通過ABC分析，可以清晰地看出DDDs減少的主要因素是A類科室DDDs減少，即A類科室對AUD下降的貢獻度最大。8個A類科室均為外科，其中降幅較大的是神經(jīng)外科、婦科和急診醫(yī)學外科，這與我院加強外科圍術(shù)期抗菌藥物管理有關(guān)。如規(guī)范神經(jīng)外科清潔手術(shù)預防用藥品種，嚴格按照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）[9]執(zhí)行。神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)首選第1、2代頭孢菌素預防感染，從而大大增加了頭孢唑林鈉的用量，降低了第3代頭孢菌素+酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦鈉）的用量；剔除頭孢他啶，取而代之的是“38號文件”推薦使用的頭孢曲松鈉，并減少抗真菌藥（如氟康唑）的用量。婦科則主要是因為剔除了頭孢克洛膠囊而降低了DDDs。在急診醫(yī)學外科，剔除了第1代頭孢菌素頭孢噻吩鈉，按“38號文件”要求選用頭孢唑林鈉；對于沒有開放性傷口的閉合性骨折患者，要求嚴格按照“38號文件”要求，縮短術(shù)后預防性應用抗菌藥物時間至不超過24 h，個別患者可延長至48 h；同時進一步規(guī)范克林霉素的應用，縮短用藥療程，且僅在患者對β-內(nèi)酰胺類過敏時才應用克林霉素。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)患者預防用抗菌藥物比例

清潔手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，在注意嚴格無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作下，大多無需應用抗菌藥物[10]。由表5可見，我院Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物比例明顯降低，由整治前的84.00%下降至整治后的45.01%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），但仍未達到衛(wèi)生部規(guī)定的低于30%的標準。筆者分析其原因，可能是有些手術(shù)如心外科手術(shù)因涉及重要臟器，故幾乎所有患者均應用了抗菌藥物以預防感染；腹股溝疝修補術(shù)因涉及網(wǎng)片植入故均選擇應用了抗菌藥物以預防感染。但《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動》[11]要求，腹股溝疝修補術(shù)原則上不允許預防用抗菌藥物，所以我院疝與腹壁病?？瓶咕幬镱A防性應用的合理性仍有待提高。

本研究結(jié)果表明，開展專項整治活動后，我院門診、住院患者抗菌藥物應用率、AUD、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防應用率均有不同程度的下降，充分表明“整治活動”對抗菌藥物臨床不合理應用起到了一定程度的遏制作用。但Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防應用率還未達到衛(wèi)生部的要求，因此在下一步工作中，將進一步規(guī)范外科手術(shù)預防用抗菌藥物品種選擇，并嚴格要求Ⅰ類切口手術(shù)按照預防用藥適應證選藥。另外，本文未將DDDs增加的部分科室納入研究，專項整治方案中規(guī)定的全院抗菌藥物AUD低于40DDDs/100人/天在具體到某一科室時是否仍然適用，筆者認為值得商榷，這也是今后的研究方向。

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[3]衛(wèi)生部.2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號.

[4]衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心.抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）[S].2011-08.

[5]翟曉波，何志高，文傳民.抗生素使用劑量和頻次智能化監(jiān)控系統(tǒng)介紹[J].中國藥房，2009，20（34）：2 711.

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[9]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[10]鐘松陽，劉 偉.95例Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（18）：3 926.

[11]衛(wèi)生部.2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號.