我院2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查與干預(yù)研究Δ

寧俊紅，吳志剛，張若梅，雷瑩，楊纓，葛蓓穎，蔣國勝（.上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院藥劑科，上海 00030；.上海市眼病中心防治所，上海 00040）

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普遍存在因擔(dān)心術(shù)后感染而過量應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。由于一直存在的固有觀念，使得臨床醫(yī)務(wù)人員和患者相信術(shù)后一定要用抗菌藥物，否則可能發(fā)生術(shù)后感染或發(fā)熱，引起醫(yī)療糾紛。雖然有國內(nèi)、外文獻報道在術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物意義不大，對比單次和多次預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的研究也表明多次給藥并無多大益處[1，2]，但由于國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境、經(jīng)濟因素、醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的認(rèn)識等，使得抗菌藥物的應(yīng)用依然存在眾多不合理之處，主要表現(xiàn)在選用品種不合理、預(yù)防用藥療程不合理等。本文擬通過介紹我院經(jīng)多部門聯(lián)合干預(yù)，在保障患者醫(yī)療安全、服務(wù)滿意的前提下，探索合理應(yīng)用抗菌藥物、降低住院費用和抗菌藥物費用的工作方式，并使之制度化、程序化和常態(tài)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用我院的計算機信息管理系統(tǒng)，隨機抽取2010－2011年每月產(chǎn)科出院患者病歷各15份，分析抗菌藥物的應(yīng)用情況。

1.2 分析方法

分析每月所應(yīng)用抗菌藥物的合理性，包括所用品種、溶媒體積、開始時間、給藥間隔和用藥療程等。對于產(chǎn)科應(yīng)用抗菌藥物的基本情況，每6個月統(tǒng)計其用藥頻度（DDDs）、使用強度（AUD）、總用藥金額、人均費用、用藥金額排序和DDDs排序列前5位的藥品等。藥品的約定日劑量（DDD）參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》。DDDs＝某藥某一時期的總用量/該藥的DDD值。DDDs可反映某一時期的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，其值越大，說明該藥的使用頻率越高。AUD以平均每日每100張床位所消耗的抗菌藥物的DDD數(shù)表示，AUD＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人/天數(shù)×100，同期收治患者人/天數(shù)＝同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。AUD越大，表示抗菌藥物的用量越大、用藥療程越長和聯(lián)合用藥越多。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）[3]、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）[4]進行評價。

1.4 干預(yù)方式

1.4.1 至少每年2次由醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科或臨床各科室組織抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識宣講和培訓(xùn)。

1.4.2 成立由醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科和臨床各科室負(fù)責(zé)人組成的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，共同制定符合本院實際的合理應(yīng)用抗菌藥物制度和細(xì)則，并保障和監(jiān)督該制度和細(xì)則的實施。

1.4.3 成立抗菌藥物臨床應(yīng)用工作小組，每月分析和評價抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)囑，并將不合理醫(yī)囑上報給處方點評小組和醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室確認(rèn)后，進行績效考核。從2010年開始，我院藥劑科就開展抗菌藥物考評和干預(yù)；從2011年開始，醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)科加強了干預(yù)和考評的力度。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物總體應(yīng)用情況

以6個月為單位，統(tǒng)計產(chǎn)科出院患者人數(shù)、平均住院時間、抗菌藥物DDDs、AUD、總用藥金額、抗菌藥物人均費用等，具體見表1。

表1 2010－2011年我院產(chǎn)科抗菌藥物總體應(yīng)用情況統(tǒng)計Tab 1 Overallapp lication of antibacterial drugs in obstetric departm entof our hospitalduring 2010－2011

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥方式與療程

產(chǎn)科住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的溶媒體積、用藥開始時間、間隔時間和療程統(tǒng)計見表2。

表2 2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的具體情況Tab 2 Prophylactic App lication of antibacterial drugs in obstetric departmentof our hospitalduring 2010－2011

2.3 使用金額排序列前5位的品種

2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物使用金額排序列前5位的品種統(tǒng)計見表3。

表3 2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物使用金額排序列前5位的品種統(tǒng)計Tab 3 Top 5 antibacterialdrugs in the listof consumption sumin obstetric departmentof our hospitalduring 2010－2011

2.4 DDDs排序列前5位的品種

2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物DDDs排序列前5位的品種統(tǒng)計見表4。

3 分析與討論

表4 2010－2011年產(chǎn)科抗菌藥物DDDs排序列前5位的品種統(tǒng)計Tab 4 Top 5 antibacterialdrugs in the listof DDDs in obstetric departmentof our hospitalduring 2010－2011

3.1 抗菌藥物總體應(yīng)用情況

由表1可見，經(jīng)過干預(yù)后，我院產(chǎn)科抗菌藥物總使用金額和人均費用均大幅下降；抗菌藥物DDDs、AUD也有所下降，雖然2010年7－12月和2011年1－6月有所上升，但經(jīng)過醫(yī)院管理層不斷干預(yù)后，2011年7－12月下降明顯。由于抗菌藥物應(yīng)用療程縮短，聯(lián)合用藥減少，所以AUD遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的40 DDDs/100人/天。同時，大多數(shù)順產(chǎn)患者未應(yīng)用抗菌藥物，使得我院產(chǎn)科住院患者抗菌藥物應(yīng)用率下降，2012年下半年抗菌藥物人均費用只有12.52元。

3.2 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥方式和療程

從表2可以看出，經(jīng)過干預(yù)后，我院預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的溶媒體積、開始時間、給藥間隔和療程都更加合理，更符合抗菌藥物的管理規(guī)范[5，6]。由于采取抗菌藥物帶入手術(shù)室、應(yīng)用50m L的溶媒，所以能保證“夾住臍帶后給藥”。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種多為第1、2代頭孢菌素，根據(jù)其藥動學(xué)特點，給藥間隔要求為6～8 h，經(jīng)過臨床藥師的反復(fù)解釋和醫(yī)院考核，現(xiàn)在都照此操作。

3.3 使用金額和DDDs

從表3、表4中可以看出，經(jīng)過干預(yù)后，我院產(chǎn)科抗菌藥物使用金額和DDDs排序列前5名的品種都發(fā)生了變化，更趨合理和經(jīng)濟。2010年應(yīng)用較多的主要是注射用頭孢替安和注射用頭孢西丁鈉，其單價均較高；而2011年應(yīng)用較多的是注射用頭孢拉定和注射用頭孢呋辛鈉，其價格均較低廉，而且屬于預(yù)防應(yīng)用推薦品種。說明經(jīng)過干預(yù)后，尤其是經(jīng)過醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)科加強干預(yù)后，抗菌藥物品種更加符合國家要求，從而使抗菌藥物的使用金額也大幅下降。

我院藥師在2010年年初就按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求對住院醫(yī)囑進行點評，每月都會將不合理應(yīng)用抗菌藥物情況反應(yīng)給相關(guān)科室，但效果一直不佳，甚至2010年7－12月抗菌藥物的AUD和DDD總值比2010年1－6月還高。但自從2011年開始，由醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)科長、院感科長、藥劑科主任和臨床科室主任共同參與干預(yù)后，效果非常顯著。所以，在合理應(yīng)用抗菌藥物的過程中，藥師就好比化學(xué)反應(yīng)中的底物，要使該化學(xué)反應(yīng)順利、快速地進行，催化劑必不可少，而上述人員正是催化劑。尤其是醫(yī)院管理層和臨床科室主任，只有他們從思想意識深處深刻認(rèn)識到合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性和必要性，才能最大限度地做好醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用。

因此，由抗菌藥物工作小組（主要由藥師組成）每月對住院醫(yī)囑分析和評價，將不合理醫(yī)囑交與抗菌藥物管理小組和處方點評工作小組審核，最后由醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)科對相關(guān)科室作出績效考核并以適當(dāng)方式公示。這一模式在目前的醫(yī)療環(huán)境下切實可行且行之有效。目前存在的主要問題是藥師分析和點評住院醫(yī)囑的能力略顯不足和醫(yī)院績效考評的力度不大，解決這兩個問題并且不斷加強對臨床醫(yī)師和藥師抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和考核，才能規(guī)范、合理地應(yīng)用抗菌藥物。

[1]Amercian Society of Health-System Pharmacists.ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Am JHealth SystPharm，1999，56（18）：1 839.

[2]Mangram AJ，Horan TC，Pearson ML，et al.Guideline for prevention of surgical site infection，1999.Hospital Infection Control Practices Adivisory Committee[J].Infection ControlHospital Epidemiology，1999，20（4）：250.

[3]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[5]陳 芳.我院360例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用效果分析[J].中國藥房，2008，19（14）：1 065.

[6]扈 福，王 健.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況分析[J].中國藥房，2008，19（14）：1 056.