電子結(jié)腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術(shù)實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用控制的效果評(píng)估

龐家蓮，蒙光義（廣西玉林市第一人民醫(yī)院，廣西玉林 537000）

目前，醫(yī)院管理普遍面臨著醫(yī)藥費(fèi)用快速攀升、醫(yī)療質(zhì)量隱患多、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題和難題。臨床路徑正是基于目前不正常的醫(yī)療現(xiàn)象應(yīng)運(yùn)而生，其理念就是以程序化的診療流程，規(guī)范某種特定疾病的診療全過(guò)程[1]。其是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢(shì)[2]。作為一種既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)又能節(jié)約資源的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，臨床路徑為醫(yī)院的質(zhì)量管理提供了一種切實(shí)可行的管理手段，有利于醫(yī)療資源的合理配置，有利于持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床路徑在治療大腸息肉中應(yīng)用的研究報(bào)道甚少，故本文擬對(duì)實(shí)施大腸息肉手術(shù)臨床路徑對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制效果進(jìn)行探討，為實(shí)施臨床路徑管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以利于臨床路徑在大腸息肉中應(yīng)用的深入開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)我院消化內(nèi)科2010－2011年住院期間治療的大腸息肉（第一診斷符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5，以及第二診斷在患者住院治療期間不影響臨床路徑實(shí)施）患者共121例作為研究對(duì)象[4]。將患者隨機(jī)分為2組，一組實(shí)施臨床路徑管理即采用臨床路徑進(jìn)行治療和護(hù)理（臨床路徑組）69例，其中男性39例，女性30例，平均年齡51.86歲；另一組實(shí)施非臨床路徑管理即采用傳統(tǒng)的治療方案及護(hù)理（非臨床路徑組）52例，其中男性27例，女性25例，平均年齡51.09歲。2組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。筆者就其實(shí)施臨床路徑管理和非臨床路徑管理對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的控制進(jìn)行科學(xué)、客觀地比較分析。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)以電子結(jié)腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術(shù)為中心的臨床路徑，控制臨床路徑變異和醫(yī)療流程接點(diǎn)。對(duì)納入臨床路徑管理的69例和非臨床路徑管理的52例患者，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)其住院總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用以及住院時(shí)間和住院床日費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，住院總費(fèi)用＝檢查費(fèi)用+藥品費(fèi)用+手術(shù)費(fèi)用+診療護(hù)理費(fèi)用和其他耗材費(fèi)用等（即患者住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用總和）；檢查費(fèi)用＝患者住院期間用于診斷和治療所需的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的費(fèi)用之和（即各種常規(guī)和血液生化檢查、電子結(jié)腸鏡檢查等費(fèi)用之和）；藥品費(fèi)用＝患者住院期間用于預(yù)防和治療疾病所使用各種藥品的費(fèi)用之和；手術(shù)費(fèi)用＝用于切除患者大腸息肉的各種手術(shù)所需要繳納的費(fèi)用（如高頻電凝電切術(shù)、活檢鉗切術(shù)等費(fèi)用）。采用本院質(zhì)控科設(shè)計(jì)的“接受臨床路徑與單病種質(zhì)控服務(wù)住院患者的體檢與感受調(diào)查表”對(duì)患者出院當(dāng)天和出院1個(gè)月內(nèi)的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。2組數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析，結(jié)果以±s表示，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 電子結(jié)腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術(shù)情況

2組患者相關(guān)費(fèi)用比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)費(fèi)用比較（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

表1 2組患者相關(guān)費(fèi)用比較（±s ，元）Tab 1 Comparison of the related expenses between 2 groups（±s， yuan）

組別臨床路徑組非臨床路徑組P值例數(shù)/n 69 52住院總費(fèi)用3871.26±802.30 4384.38±1040.36 0.028檢查費(fèi)用1360.38±232.54 1427.34±272.87 0.287藥品費(fèi)用344.61±105.13 526.95±162.40 0.000手術(shù)費(fèi)用412.64±73.46 496.78±133.70 0.013

由表1可見(jiàn)，2組患者檢查費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與非臨床路徑組比較，臨床路徑組住院總費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用分別減少了513.18元和84.14元，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組藥品費(fèi)用比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），臨床路徑組減少了182.34元。

2.2 平均住院時(shí)間和住院床日費(fèi)用情況

2組患者平均住院時(shí)間和住院床日費(fèi)用比較見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，與非臨床路徑組比較，臨床路徑組平均住院時(shí)間和住院床日費(fèi)用均明顯減少（P＜0.01），分別減少了1.98 d和19.45元。可見(jiàn)，實(shí)施臨床路徑管理后，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，減少了患者的住院時(shí)間。

2.3 臨床路徑對(duì)患者滿(mǎn)意度的影響

2組患者滿(mǎn)意度比較見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，患者及家屬對(duì)醫(yī)院實(shí)施大腸息肉電子纖維鏡下高頻電凝電切術(shù)臨床路徑的滿(mǎn)意度明顯提高（P＜0.01），臨床路徑組的滿(mǎn)意度比非臨床路徑組提高了9.4%。由此可見(jiàn)，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量得到了較大的提高和患者的認(rèn)可，大腸息肉診療和護(hù)理實(shí)施臨床路徑管理值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

表2 2組患者平均住院時(shí)間和住院床日費(fèi)用比較Tab 2 Comparison of average hospitalization duration and daily bed costbetween 2 groups

表3 2組患者滿(mǎn)意度比較Tab 3 Comparison of patient’s satisfactory degree between 2 groups

2.4 并發(fā)癥

電子結(jié)腸鏡下大腸息肉高頻電凝電切術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血和穿孔。筆者的研究顯示，臨床路徑組有1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，為手術(shù)創(chuàng)口遲發(fā)性出血，并發(fā)癥發(fā)生率為1.45%。非臨床路徑組沒(méi)有手術(shù)創(chuàng)面遲發(fā)性出血、腸穿孔和感染等其他嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

大腸息肉是指結(jié)腸和直腸黏膜表面突向腸腔的隆起物，是消化道的常見(jiàn)病，2/3生長(zhǎng)在直腸和乙狀結(jié)腸，分為非瘤性息肉和腺瘤性息肉，是大腸癌的癌前病變[5，6]。息肉患者年齡越大，癌變率越高。一旦發(fā)現(xiàn)息肉應(yīng)及早切除，對(duì)防止大腸癌發(fā)生具有重要作用。盡管目前經(jīng)內(nèi)鏡下治療大腸息肉的方法很多，但高頻電凝電切術(shù)比其他方法摘除息肉更徹底，摘除后可將息肉回收全瘤送檢，具有安全、可靠、治療簡(jiǎn)單便捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展[7]。

我院實(shí)施的治療大腸息肉臨床路徑是依據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版）、《消化內(nèi)鏡學(xué)》（第2版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南和衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，經(jīng)過(guò)本院科室全體醫(yī)師的反復(fù)討論修訂后，再經(jīng)過(guò)具有副高職稱(chēng)資格以上的醫(yī)師審核評(píng)價(jià)后實(shí)施的。

筆者的研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑管理和控制后，患者的住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用均有顯著性降低（P＜0.05或P＜0.01）。其中藥品費(fèi)用降幅最大，下降了34.60%，主要是控制不合理用藥使得藥品費(fèi)用大幅度下降。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以制定適合本單位的臨床路徑基本藥物使用規(guī)范和臨床路徑藥品應(yīng)用指南[8]。盡管檢查費(fèi)用無(wú)明顯下降，但由于住院總費(fèi)用的降低，明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題。同時(shí)，患者的平均住院時(shí)間縮短了1.98 d，患者滿(mǎn)意度提高了9.4%，說(shuō)明大腸息肉結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)臨床路徑的實(shí)施有利于該病的規(guī)范化治療，可顯著縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者和家屬的滿(mǎn)意度以及醫(yī)護(hù)人員的工作效率。由此可見(jiàn)，實(shí)施臨床路徑管理控制后，患者的醫(yī)藥費(fèi)用得到了良好地控制，體現(xiàn)了實(shí)施臨床路徑對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用和資源的重要性，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

臨床路徑組和非臨床路徑組的檢查費(fèi)用分別為（1 360.38±232.54）元和（1 427.34±272.87）元，分別占住院總費(fèi)用35.14%和32.55%，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因是2組患者入院后必須完善的檢查項(xiàng)目基本相同，如三大常規(guī)、心電圖、腹部超聲和胸片等，以及手術(shù)治療所必需的電子結(jié)腸鏡檢查項(xiàng)目也相同，所以2組的檢查費(fèi)用基本相同。臨床路徑組的住院總費(fèi)用下降了513.18元，降幅達(dá)11.70%，主要是藥品費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用明顯降低，達(dá)到了預(yù)期控制目標(biāo)，從而為“看病貴”解決了技術(shù)性難題。而手術(shù)費(fèi)用的降低，有效地控制了醫(yī)療耗材的不合理使用，節(jié)約了醫(yī)療成本，還可以控制不合理用藥，既體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值的提高，又約束了不規(guī)范醫(yī)療行為，符合目前醫(yī)療改革的指導(dǎo)方針和政策。

國(guó)內(nèi)、外報(bào)道高頻電凝電切術(shù)治療過(guò)程中可有出血、穿孔、感染、腹痛及息肉電凝綜合征等并發(fā)癥，其發(fā)生率分別為0.3%～6.1%、0.32%、4.4%及0.5%～1.2%[9]。筆者的研究顯示，僅有1例臨床路徑組的患者發(fā)生手術(shù)創(chuàng)口遲發(fā)性出血，非臨床路徑組沒(méi)有其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，實(shí)施臨床路徑的電切術(shù)用于大腸息肉患者的治療安全、有效，對(duì)于改善臨床效果、提高患者生活質(zhì)量具有重大意義。

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