系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴顱內(nèi)環(huán)形強化病灶

全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會

病例摘要

病史患者女性，34歲，因“關(guān)節(jié)痛10年，發(fā)熱伴血小板(PLT)減少、血清肌酐(SCr)升高1月”,于2011-01-25入院。

患者2001年出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫痛、面部紅斑、口腔潰瘍和脫發(fā)，尿檢陰性，血常規(guī)不詳，ANA、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)”，予甲潑尼龍(MP)靜脈滴注20余日(劑量不詳)，后續(xù)潑尼松及甲氨蝶呤、氯喹、環(huán)磷酰胺(具體不詳)治療，1月后上述癥狀緩解，兩年后自行停藥，未復(fù)診。2010年12月下旬勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39℃，伴畏寒、咳嗽，咳少許黃痰，無胸悶、咯血，逐漸出現(xiàn)全身水腫，腹脹、尿量減少，面部紅斑、雙手關(guān)節(jié)腫痛，測血壓200/100 mmHg，尿蛋白3+，尿隱血3+，白蛋白 21.1 g/L，SCr 206 μmol/L，全血細胞減少[白細胞計數(shù)(WBC) 1.9×109/L，血紅蛋白(Hb) 101 g/L，PLT 12×109/L]，多種自身抗體(ANA、抗SSA、SSB、RNP)陽性，補體低(C3 0.36 g/L，C4 0.03 g/L)，血培養(yǎng)示產(chǎn)氣腸桿菌，痰培養(yǎng)示大腸埃希菌，肺部CT示兩肺斑片影，胸腔積液，心臟超聲示心包積液，予拜復(fù)樂、羅氏芬、舒普深抗感染(具體不詳)，MP 80 mg/d×7d，靜脈用人免疫球蛋白(IVIg)20 g/d×7d治療，及降壓、利尿?qū)ΠY處理。治療10d后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，血壓仍波動于160～180/90～100 mmHg，水腫加重，尿量僅600 ml/24h，SCr逐漸升至404 μmol/L，Hb 69 g/L，PLT 46×109/L，關(guān)節(jié)腫痛緩解，面部紅斑減輕。病程中無肉眼血尿，無神志異常，無頭痛頭昏，無視物模糊，食欲較差，有惡心，無嘔吐，無腹痛，精神睡眠欠佳，體重增加15 kg。

既往史：20余歲時曾患急性黃疸性肝炎，已治愈。個人史、婚育史無特殊。

家族史：母親患“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)畸形，尿檢、腎功能不詳。

體格檢查體溫36.7℃，脈搏88次/min，呼吸14次/min，血壓178/100 mmHg，脈氧100%，神清，精神欠佳，皮膚針刺部位片狀淤斑，雙側(cè)面頰部可見片狀陳舊性紅斑，咽不紅，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢對稱性中度水腫。四肢無活動障礙，無關(guān)節(jié)腫痛。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查

尿液 蛋白定量3.42 g/24h，紅細胞計數(shù)1 100 萬/ml，多形型，白細胞 2～4/HP，C3 3.11 mg/L，α2巨球蛋白(α2-MG) 2.78 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 94.7U/(g·Cr)，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)12.21 mg/L；尿淀粉酶287 μ/L，尿胰蛋白酶原2陽性；

血常規(guī) Hb 73 g/L(正細胞正色素)，WBC 4.6×109/L，PLT 22×109/L，網(wǎng)織紅細胞(Ret) 5.5%，C反應(yīng)蛋白(CRP) 0.1 mg/L；

凝血功能 活化部分凝血活酶時間27.1s，凝血酶原時間16.1s，凝血酶時間19.9s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.41，纖維蛋白原237 mg/dl，D二聚體 0.92 mg/L；

血生化 白蛋白30.7 g/L，球蛋白28.7 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，膽紅素正常，乳酸脫氫酶(LDH) 389 U/L；尿素氮74.11 mmol/L，SCr 403.99 μmol/L，尿酸865 μmol/L，鉀4.52 mmol/L，鈉138.1 mmol/L，氯106.7 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力13.9 mmol/L，淀粉酶高174 U/L，脂肪酶1 092 U/L；

免疫學(xué) ANA 1：256，ds-DNA 1：10，抗Sm抗體++，抗SS-A 抗體++，抗C1q抗體 160.86 U/ml，MPO-ANCA陰性，PR3-ANCA 88.71 RU/ml，抗磷脂抗體(ACL)、狼瘡抗凝因子(LA)、類風(fēng)濕因子、Coomb’s試驗陰性，補體C3 0.271 g/L，C4 0.046 2 g/L；免疫球蛋白IgG 17.5 g/L，IgA 1.78 g/L，IgM 0.833 g/L；淋巴細胞CD3 156個/μl，CD4+59個/μl，CD8+84個/μl，CD20+14個/μl，Treg 1個/μl；HLA-DR 23.2%。乙肝HBc、HBe、HBsAb陽性，HBV-DNA陰性；丙肝IgG陰性。

內(nèi)皮細胞損傷標(biāo)記物 循環(huán)內(nèi)皮細胞41個/ml，血管細胞黏附分子(VCAM) 1 656.60 ng/ml，血管性假血友病因子(vWF) 196.6%，血栓調(diào)節(jié)蛋白 25.88 ng/ml，E選擇素36.42 ng/ml，AECA 陰性。

其他 紅細胞碎片>10枚/片；血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性20.17%(正常為 100%，蘇州血液病研究所)；骨髓細胞及組織活檢：骨髓輕度增生低下。

輔助檢查腎臟B超：左119 mm×53 mm×59 mm，右115 mm×43 mm×57 mm，皮質(zhì)回聲稍增強，皮髓界限清楚，集合系統(tǒng)正常。胸部平片及CT未見異常。心電圖：竇性心律，低電壓趨勢。腹部B超：膽內(nèi)強回聲光團，泥沙樣結(jié)石，腹水。腹部CT：胰周脂肪間隙模糊伴雙腎筋膜增厚。

診療經(jīng)過

第一階段 患者SLE診斷明確，入院時狼瘡高度活動，存在以下問題：(1)血栓性微血管病(TMA)，溶血性貧血(Ret、LDH高，紅細胞碎片陽性，Coomb’s試驗陰性)伴PLT少，急性腎功能不全、惡性高血壓，ADAMTS13酶活性下降；(2)高度水腫，有效容量不足，院外激素治療后高分解代謝、氮質(zhì)血癥；(3)支氣管出血：凝血時間延長，出現(xiàn)咯血，監(jiān)測Hb無明顯下降，胸部CT無異常；(4)急性胰腺炎：血、尿淀粉酶高，尿胰蛋白酶原2(+)，CT示胰腺均勻彌漫水腫滲出，符合急性胰腺炎?；颊邿o消化道癥狀及腹部體征，無黃疸、無膽管梗阻，查消化道鋇餐亦無異常，排除膽源性或十二指腸息肉梗阻性胰腺炎，結(jié)合全身狼瘡活動明顯，考慮急性胰腺炎為狼瘡活動所致。立即行床邊無肝素連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療，MP 500 mg/d靜脈滴注，輸注洗滌紅細胞、血漿，予維生素K1、血小板生長因子，禁食、胃腸減壓、抑酸、生長抑素、腸外營養(yǎng)降壓及吸氧等支持治療。1d后咯血停止，凝血功能恢復(fù)正常。后續(xù)MP沖擊，血漿置換(PE)及持續(xù)MP 40～80 mg/d治療，PLT逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查ADAMTS13酶活性升至47.72%(圖1)，1周后過度至鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。

圖1 血小板(PLT)變化

第二階段 入院后第4天,出現(xiàn)陣發(fā)性視物倒置，約持續(xù)2 min癥狀自行緩解，共發(fā)作三次，無其他伴隨癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

實驗室檢查：血培養(yǎng)、血厭氧菌培養(yǎng)陰性；降鈣素正常，內(nèi)毒素 10.35 pg/ml(參考值<10 pg/ml)；(1-3)-β-D-葡聚糖(G)試驗 4.9 pg/ml(參考值<10 pg/ml)，半乳甘露聚糖(GM)試驗0.28 pg/ml(參考值<0.5 pg/ml)，血清隱球菌抗原陰性；大便常規(guī)：真菌陽性。

影像學(xué)檢查(2011-01-28)：頭顱CT示右側(cè)額葉低密度影。頭顱MRI平掃示右側(cè)額葉異常信號(點片狀長T1長T2信號，邊緣模糊，于T2-FLAIR像顯示更清晰，邊緣模糊，DWI呈稍高信號，ADC部分呈低信號)，考慮炎性肉芽腫性病變，腦膿腫。MRI增強示右側(cè)額葉病灶呈環(huán)狀強化，大小約6.5 mm×9 mm，腦膜可見明顯強化，考慮腦膿腫(圖2A)。

腦脊液(CSF)檢查：壓力150 mmH2O，無色、清亮，白細胞2個/ul，紅細胞0，革蘭染色及抗酸染色陰性，新生隱球菌陰性，潘氏實驗陰性。生化：氯 120 mmol/L,糖 4.3 mmol/l，蛋白0.22 g/L。免疫學(xué)：ANA陰性，IgA<0.011 g/L，IgE<20 IU/ml，IgM<0.007 g/L。

腦電圖：以8～9 Hz α波為基本節(jié)律，25～50 uV左右對稱，調(diào)幅節(jié)律性見好，各區(qū)散在多量5～6 Hz θ波，60W及額區(qū)較多量13～14 Hz β波；HV:同上改變；OC：α抑制完全。結(jié)論：異常腦電圖。

用美羅培南(1.0g，1/12h)加強抗感染，大扶康靜脈滴注預(yù)防真菌感染。6周后患者狼瘡活動性病變改善：(1)PLT正常(圖1)；(2)復(fù)查CT胰腺無明顯水腫滲出，監(jiān)測血淀粉酶穩(wěn)定，但仍未下降至正常，繼續(xù)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)尿量逐漸增加，SCr逐漸下降(圖3)，擺脫腎臟替代治療，腎活檢示狼瘡性腎炎(LN)IV型伴TMA(圖4)；(4)免疫學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)(自身抗體滴度下降，補體上升)(表1)。但復(fù)查頭顱病灶無改善(圖2)。

患者一直無發(fā)熱，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，停抗感染藥物，鑒于不能排除顱內(nèi)感染性病變，全身狼瘡活動未完全控制，腎活檢提示仍存在活動性病變，予IVIg 20g×5d治療，并續(xù)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF)治療1.5月，再加用他克莫司(FK506)治療1.5月。

上述治療后患者病情變化如下：(1)SCr下降穩(wěn)定至159.12 μmol/L，尿檢明顯改善，免疫學(xué)指標(biāo)自身抗體轉(zhuǎn)陰性，補體正常(表1)；(2)監(jiān)測淀粉酶正常，拔鼻腸管，恢復(fù)正常進食；(3)隨訪中一直無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，但多次復(fù)查顱內(nèi)病灶較前增大，性質(zhì)不明(圖2)。

圖2 A～E：右側(cè)額葉病灶逐漸增大(頭顱MRI，A：2011-01-28，B：2011-03-02，C：2011-03-31，D：2011-05-17，E：2011-06-17)；F：顱內(nèi)病灶切除術(shù)后(頭顱CT，2011-06-18)

表1 治療期間病情變化

圖3 尿量和血清肌酐(SCr)的變化

圖4 腎組織病理：狼瘡性腎炎Ⅳ型伴血栓性微血管病(TMA)，血管TMA病變(↑)(A： PAS，×200；B： PASM-Masson，×400)

診斷分析中年女性，病程10余年。以皮膚、關(guān)節(jié)損害起病，多種自身抗體陽性，補體低，SLE診斷明確。曾予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療2年，病情穩(wěn)定。停藥8年，入院前1月SLE復(fù)發(fā)合并肺部感染、膿毒血癥，院外經(jīng)多種藥物抗感染治療，感染控制，雖經(jīng)MP及IVIg治療，SLE仍高度活動。

入院時患者病情危重，臨床經(jīng)過復(fù)雜，存在多系統(tǒng)損害。(1)腎臟：少尿型急性腎功能不全伴大量血尿、大量蛋白尿，高血壓，腎活檢示LN-Ⅳ型伴TMA；(2)血液系統(tǒng)：溶血性貧血伴PLT減少；(3)支氣管出血；(4)急性胰腺炎；(5)顱內(nèi)環(huán)形強化灶，性質(zhì)不明；(6)免疫學(xué)指標(biāo)：多種自身抗體陽性，補體低。

針對上述病情予以下治療：(1)CRRT：減輕容量負荷、改善氮質(zhì)血癥，保證后續(xù)治療進行；(2)補充凝血因子及MP沖擊，改善凝血功能，PLT升高，短期內(nèi)控制了危及生命的支氣管出血；(3)美羅培南及大扶康抗感染治療，顱內(nèi)病灶尚穩(wěn)定的情況下，同時MP沖擊聯(lián)合PE、IVIg治療控制SLE的多器官損害；(4)對癥、鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，全身支持治療。經(jīng)上述治療后患者PLT恢復(fù)正常，貧血改善；胰腺炎治愈，恢復(fù)正常進食；尿量增加，SCr下降，逐漸擺脫透析，尿檢改善；自身抗體轉(zhuǎn)陰，補體正常。但多次復(fù)查顱內(nèi)病灶較前增大，病灶性質(zhì)不明，需要就以下疾病進行鑒別診斷。

神經(jīng)精神狼瘡(NPSLE) 在全身狼瘡高度活動的情況下發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，首先需鑒別NPSLE。SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)常伴頭痛、認知障礙、癲癇、腦血管病等，伴抗磷脂抗體綜合征者發(fā)生NPSLE的風(fēng)險高，MRI影像學(xué)改變多為位于皮質(zhì)下和白質(zhì)室周的T2相高密度小病灶，常見輕度腦脊液淋巴細胞增多、蛋白水平升高和葡萄糖水平下降[1]。本例患者病程中僅出現(xiàn)一過性視物倒置，無其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征，ACL及LA陰性，腦脊液檢查正常，影像學(xué)改變僅為單發(fā)的顱內(nèi)環(huán)形強化病灶，與典型的NPSLE不符。經(jīng)積極治療，患者無全身狼瘡活動，各器官損害改善，但顱內(nèi)病灶卻較前增大，不符合NPSLE的轉(zhuǎn)歸。

腦腫瘤 患者雖存在顱內(nèi)占位性病變，但無發(fā)熱，在3月內(nèi)增大5倍，不能排除顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤。

顱內(nèi)感染 本例患者頭顱MRI表現(xiàn)為特征性的環(huán)形強化灶，其病原體可能：(1)細菌性腦膿腫：患者入院前1月并發(fā)肺部感染、膿毒癥，病原菌可經(jīng)血源性途徑進入顱內(nèi)形成腦膿腫。考慮藥物通過血腦屏障的能力，予美羅培南抗感染，及大扶康預(yù)防真菌。但患者一直無發(fā)熱，病原學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液檢查也無顱內(nèi)感染的征象，可能與病灶包裹局限有關(guān)?？垢腥局委?周，復(fù)查MRI病灶無改善，不符合大多細菌性腦膿腫，但不能排除為美羅培南不敏感的細菌。(2)真菌腦膿腫：患者抗菌治療無效，免疫功能低下，CD4+淋巴細胞僅59個/ul，無明顯感染中毒癥狀，需考慮真菌感染。顱內(nèi)真菌感染最常見于念珠菌和新生隱球菌，但大扶康治療6周無效，需高度考慮大扶康不能涵蓋的曲霉菌感染。單純顱內(nèi)曲霉菌感染的少見，大部分同時存在其他臟器如肺部的曲霉菌感染或來源于鼻竇，影像學(xué)檢查為顱內(nèi)多發(fā)病灶[2]。本例患者無顱外器官曲霉菌感染，多次影像學(xué)檢查無鼻竇炎，顱內(nèi)單個病灶，多次查GM試驗陰性，無曲霉菌感染的線索。但少數(shù)曲霉菌感染也可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)的單發(fā)病灶[3]。(3)顱內(nèi)結(jié)核球：患者無其他部位的結(jié)核病灶，無慢性消瘦、發(fā)熱等全身消耗癥狀，頭顱影像檢查未見鈣化灶，但也有單純局限于顱內(nèi)的結(jié)核球，臨床不能排除；(4)腦囊蟲：鏈狀帶絳蟲的幼蟲寄生于腦部，多同時寄生于皮下及肌肉等多個組織，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如癲癇、頭痛、腦膜炎等，也可一直無明顯臨床癥狀，影像學(xué)檢查也常見多發(fā)病灶。本例患者腦外其他部位未發(fā)現(xiàn)囊腫感染，多次糞常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)寄生蟲，影像學(xué)檢查僅單個病灶，但仍不能完全排除。

第三階段治療鑒于患者無臨床癥狀，停抗菌藥繼續(xù)觀察。在全身狼瘡活動性病變控制及多個器官功能改善后，多次復(fù)查頭顱病灶增大，于6月18日開顱腦活檢。術(shù)中見質(zhì)硬邊界清楚，直徑約3 cm大小的病灶，抽出灰白色濃稠液體，術(shù)中快速冰凍切片病理示“霉菌性肉芽腫”，予病灶全切術(shù)；切除標(biāo)本病理示“曲霉病”(圖5)；培養(yǎng)示“煙曲霉菌”。

圖5 顱內(nèi)病灶：腦組織內(nèi)多灶性壞死及肉芽腫形成，壞死灶內(nèi)見霉菌呈灶性分布，可見孢子及菌絲，有隔，分枝較多見(HE，×200)

最后診斷(1)SLE(累及腎臟、血液系統(tǒng)、胰腺、關(guān)節(jié)及皮膚)，LN-IV型伴TMA；(2)顱內(nèi)煙曲霉菌感染。

隨訪患者經(jīng)激素聯(lián)合MMF及FK506治療3月后，病情穩(wěn)定，無狼瘡活動，SCr下降，僅少量血尿，蛋白尿，免疫學(xué)指標(biāo)自身抗體陰性，補體正常，但仍需長期激素及免疫抑制劑維持治療，顱內(nèi)病灶為感染性質(zhì)，雖經(jīng)手術(shù)切除，但仍需警惕感染再發(fā)。故調(diào)整免疫抑制劑為小劑量的激素聯(lián)合雷公藤多苷片(TW)治療，并建議伏立康唑口服繼續(xù)藥物抗曲霉菌治療。1月后隨訪，SCr繼續(xù)下降，尿檢穩(wěn)定(表1)；復(fù)查頭顱MRI未見顱內(nèi)病灶復(fù)發(fā)；復(fù)查真菌G試驗和GM試驗均正常，復(fù)查胸部CT正常，無顱外真菌感染的征象。

討 論

顱內(nèi)曲霉菌感染的診斷本例SLE患者，病情危重，臨床經(jīng)過復(fù)雜，尤其是顱內(nèi)病灶的診斷困難。雖病程中僅出現(xiàn)一過性的視物倒置，無其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀及體征，血清及腦脊液檢查均無明顯異常，頭顱MRI示右側(cè)額葉環(huán)形強化灶，予美羅培南及大扶康治療無效，顱內(nèi)病灶增大，最終經(jīng)腦活檢病理及組織培養(yǎng)才得以確診顱內(nèi)病灶煙曲霉菌感染，手術(shù)切除病灶后病情緩解。

顱內(nèi)曲霉菌感染占CNS感染的5%[4]，以煙曲霉菌最常見。免疫缺陷患者單發(fā)或多發(fā)的膿腫具有明顯的血管侵襲性，伴或不伴血栓，是顱內(nèi)曲霉菌感染的特點[2]。顱內(nèi)曲霉菌感染大部分源于肺、肝、脾等臟器曲霉菌感染的血行播散，或鼻竇、中耳、眶部感染的直接侵犯，亦有1/4單純?yōu)轱B內(nèi)感染[3]，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。單純腦實質(zhì)內(nèi)曲霉菌感染者常無明顯全身反應(yīng)，以頭痛為首發(fā)癥狀；若無病變體積大、顱內(nèi)占位效應(yīng)重，頭痛可自發(fā)緩解；若局部形成腦膜炎，則出現(xiàn)具定位意義的頭痛。本例患者無顱外曲霉菌感染，術(shù)前病灶已增大，出現(xiàn)中線移位，但無臨床癥狀，診斷難度增加。

早期顱內(nèi)曲霉菌感染，CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)病灶。MRI影像改變多樣[5]，表現(xiàn)為與曲霉菌侵入血管分布一致的不規(guī)則梗死病灶，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位的多灶性、多形態(tài)性損害；有的為梗死后膿腫形成環(huán)形強化病灶，曲霉菌膿腫在T1WI相為低信號，T2WI相為高信號，煙曲霉菌膿腫環(huán)形強化壁常較厚；有的來源于鼻竇或眼眶的伴硬腦膜或血管浸潤；還有顱內(nèi)(中軸內(nèi)或外)占位性病變。本例患者顱內(nèi)為單發(fā)病灶，而非典型的顱內(nèi)曲霉菌感染的MRI表現(xiàn)，但顱內(nèi)病灶在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號伴有明顯的環(huán)形強化壁還是與顱內(nèi)曲霉菌感染的MRI表現(xiàn)一致。

顱內(nèi)曲霉菌感染CSF分析無特異性，可有細胞計數(shù)增多，蛋白高，葡萄糖低。CSF培養(yǎng)常陰性，CSF中常只有少量的真菌，需要大量(至少5 ml)的CSF反復(fù)培養(yǎng)才可能有陽性結(jié)果。檢測CSF曲霉菌DNA可能有助提高顱內(nèi)曲霉菌感染的診斷[6]。GM試驗對免疫缺陷患者的侵襲性曲霉菌感染準(zhǔn)確度中等[7]。本例患者CSF無異常發(fā)現(xiàn)，GM試驗正常，實驗室檢查對診斷幫助不大。

顱內(nèi)曲霉菌感染確診需要組織病理學(xué)證據(jù)和(或)組織培養(yǎng)陽性。任何影像檢查提示顱內(nèi)占位病變伴或不伴臨床癥狀和體征的免疫缺陷患者均應(yīng)警惕顱內(nèi)曲霉菌感染。本例患者在臨床、血清及腦脊液檢查無特異性，顱內(nèi)病灶性質(zhì)難以明確，最后經(jīng)顱內(nèi)病灶活檢才得以明確診斷。有作者總結(jié)了常規(guī)臨床、影像學(xué)及實驗室檢查不能確診的16例CNS感染病例進行了腦活檢，均于術(shù)中冰凍病理切片快速明確了診斷，及時確定治療方案[8]，提示對臨床、影像和實驗室檢查等常規(guī)方法無法確診病例，建議及早采取腦組織活檢，以免延誤診治。

SLE合并顱內(nèi)曲霉菌感染本文報道1例重癥SLE合并顱內(nèi)曲霉菌感染病例。SLE合并顱內(nèi)曲霉菌感染為少見病例，多為個案報道。Chen等[9]回顧分析15例SLE并發(fā)侵襲性真菌感染的患者，其中顱內(nèi)真菌感染10例，主要為新生隱球菌，僅1例為曲霉菌。上海瑞金醫(yī)院報告10年間有38例SLE并發(fā)CNS感染，其中曲霉菌感染1例，起病隱匿，臨床無特異表現(xiàn)，分析發(fā)現(xiàn)SLE伴CNS感染的較無CNS感染的血清白蛋白水平更低，平均激素的用量更大[10]。Naidech[11]報道了一例非粒細胞減少的SLE患者接受激素治療時出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和癲癇，CT顯示顱內(nèi)環(huán)形強化病灶，經(jīng)腦活檢診斷為曲霉菌感染，但經(jīng)積極治療，患者仍未能存活，尸檢時發(fā)現(xiàn)還同時存在曲霉菌心內(nèi)膜炎。Nenoff等[12]報道1例SLE接受大劑量激素及抗生素治療并發(fā)包括CNS受累的急性致死性播散性曲霉菌感染。

SLE患者長期接受激素和免疫抑制劑治療抑制了機體的炎癥反應(yīng)[13]，造成吞噬細胞功能減弱，抗體生成減少，機體免疫力下降，LN伴低蛋白血癥及伴感染者廣譜抗生素的使用和有創(chuàng)性操作均使SLE易患真菌感染。本例患者全身疾病高度活動，免疫功能低下伴低蛋白血癥，院外予激素及多種抗生素治療，為真菌感染的易感者。SLE并發(fā)顱內(nèi)曲霉菌感染，其感染的癥狀、體征常與原發(fā)病的表現(xiàn)相互摻雜,復(fù)雜多樣，激素的應(yīng)用可能掩蓋了感染的臨床表現(xiàn)，增加了診斷及治療的難度，臨床醫(yī)師需警惕SLE患者并發(fā)少見的顱內(nèi)曲霉菌感染。

顱內(nèi)曲霉菌感染治療顱內(nèi)曲霉菌感染病情兇險，預(yù)后差，死亡率達95%以上，治療相當(dāng)困難。由于成功救治的病例數(shù)少，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。推薦盡可能予根治性手術(shù)切除或部分切除，術(shù)后不能手術(shù)者予強有力的抗曲霉菌藥物治療[14]。藥物治療首選伏立康唑，其通過血腦屏障的能力強，有研究證實對顱內(nèi)曲霉菌感染的治療效果好、安全性高，一項研究顯示120例顱內(nèi)曲霉菌感染，伏立康唑治療56例(47.7%)有效[15]，亦可選用兩性霉素B脂質(zhì)體、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、卡泊芬凈和伊曲康唑等抗真菌藥物。

SLE合并顱內(nèi)曲霉菌感染的治療需權(quán)衡利弊,及時調(diào)整糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療方案，適當(dāng)加強支持療法(如IVIg等)。在抗曲霉菌藥物選擇方面也要注意SLE常合并肝腎等器官的損害。鑒于本例患者一直無感染及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，開始顱內(nèi)病灶病情較穩(wěn)定，而原發(fā)病SLE病情危重，在治療初期給予大劑量MP沖擊、PE、IVIg及加強支持治療控制原發(fā)疾病，不僅挽救患者的生命，使各器官功能恢復(fù)，也為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。原發(fā)疾病SLE控制穩(wěn)定后，在隨訪過程中復(fù)查顱內(nèi)病灶增大，及時顱內(nèi)病灶活檢，明確診斷為曲霉菌感染，同時成功的采用根治性手術(shù)完整切除了病灶，術(shù)后恢復(fù)良好，后續(xù)伏立康唑口服抗曲霉菌治療。此時患者SLE已無活動，并存在顱內(nèi)曲霉菌感染，調(diào)整為小劑量的激素聯(lián)合TW治療。本文患者顱內(nèi)曲霉菌感染進展相對緩慢，預(yù)后良好，與顱內(nèi)病灶局限包裹及治療適當(dāng)及時有關(guān)。對SLE合并感染的患者，治療時要充分全面評估病情，權(quán)衡利弊，慎重選擇治療方案。

經(jīng)驗與教訓(xùn)本例重癥SLE合并顱內(nèi)曲霉菌感染病例治療獲得成功,總結(jié)如下：(1)SLE患者免疫功能低下，需長期激素及免疫抑制劑治療，治療過程需預(yù)防感染，警惕少見性感染；(2)顱內(nèi)曲霉菌感染的臨床、影像及實驗室檢查均無特異性，同時原發(fā)病SLE病情復(fù)雜，增加了診斷及治療的難度；(3)在常規(guī)臨床、影像和實驗室檢查仍無法診斷，若病情許可，建議及早顱內(nèi)病灶活檢，可快速準(zhǔn)確的診斷；(4)SLE合并感染者，治療時要權(quán)衡利弊，慎重選擇免疫抑制劑方案。

(陳櫻花 李世軍 整理)

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