慢性腎臟病患者使用對(duì)比劑的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

韓雅玲

隨著心臟介入診療技術(shù)的日益普及，對(duì)比劑所致腎損害(contrast induced nephropathy，CIN)已成為心血管疾病介入診療圍手術(shù)期并發(fā)癥防治研究的熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道由于人口老齡化，近年西方國(guó)家住院心血管疾病患者合并慢性腎臟病或糖尿病的比例已達(dá)50%～60%，我國(guó)慢性腎臟病或糖尿病的發(fā)病率亦逐漸升高。面對(duì)龐大的CIN高危人群，應(yīng)當(dāng)及早給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以期改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。

CIN發(fā)生的流行病學(xué)資料

我國(guó)慢性腎臟病的總患病率為9.3%，即每10個(gè)成人就有一人患病。研究表明，進(jìn)行介入治療的人群中，基礎(chǔ)腎功能正常者術(shù)后CIN的發(fā)生率＜2%，而血清肌酐(SCr)水平增高時(shí)(女性SCr≥88.4 μmol/L，男性 SCr≥114.9 μmol/L)，CIN 的危險(xiǎn)性增加。當(dāng)SCr＞176.8μmol/L時(shí)，CIN的發(fā)生率＞20%，SCr＞442.0μmol/L時(shí)，則50%的病例可能發(fā)生永久性不可逆的CIN?？梢?jiàn)，CIN的發(fā)生與SCr基礎(chǔ)水平呈正相關(guān)，特別是急性心肌梗死、腎移植術(shù)后、存在潛在腎功能損害及接受介入治療的患者，CIN的發(fā)生率顯著增高。因此，如何降低這些高?；颊逤IN的發(fā)病率已成為該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。

CIN的預(yù)防措施

針對(duì)預(yù)防高危人群CIN的發(fā)生國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量研究，公認(rèn)的預(yù)防措施如下。

評(píng)估基礎(chǔ)腎功能，以便篩查出高危人群 通常根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平對(duì)腎功能進(jìn)行分級(jí)，eGFR的計(jì)算按照我國(guó)CIN防治專(zhuān)家共識(shí)中推薦的改良MDRD公式:成人eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175 ×［SCr(mg/dl)］－1.234×年齡－0.179×(0.79，女性)。

水化治療 水化治療可增加腎血流量，減少腎血管收縮，縮短對(duì)比劑在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，降低CIN發(fā)生率。應(yīng)在造影前12h并持續(xù)至術(shù)后6～24h給予等滲晶體補(bǔ)液［速度1～1.5 ml/(kg·h)］。

對(duì)比劑選擇 第一代離子型單體高滲對(duì)比劑(HOCM)毒副反應(yīng)大，腎功能不全者應(yīng)用后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)很高。第二代非離子型單體低滲對(duì)比劑(LOCM)，滲透壓仍為血漿的2～3倍，可高溫消毒，耐受性、親水性改善。第三代非離子型二聚體等滲對(duì)比劑(IOCM)，具有極高的水溶性，降低了對(duì)比劑的滲透壓，但分子結(jié)構(gòu)增大，從而黏滯度增加。根據(jù)血管內(nèi)血液流動(dòng)遵循流變學(xué)的Poiseuille定律，流動(dòng)阻力與血管半徑成反比，而與血管長(zhǎng)度及血液黏滯度成正比，因此黏滯度對(duì)血流阻力影響大。在14℃環(huán)境下等滲對(duì)比劑黏滯度比高滲或低滲對(duì)比劑增加2倍，但在37℃環(huán)境下三者變化無(wú)明顯差異，因此等滲對(duì)比劑應(yīng)用前可加熱至37℃，以降低其黏滯度。對(duì)于LOCM與IOCM的優(yōu)劣，近年來(lái)有多個(gè)試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，大多數(shù)研究結(jié)果不分勝負(fù)，因此最新美國(guó)指南中取消了推薦對(duì)比劑種類(lèi)的內(nèi)容。但對(duì)CIN發(fā)生高危的患者，有較多研究支持限量應(yīng)用IOCM較為安全。

控制對(duì)比劑用量 腎功能不全患者冠脈介入診治術(shù)中對(duì)比劑用量應(yīng)控制的更為嚴(yán)格，對(duì)比劑總量不應(yīng)超過(guò)其基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍。

停用可能產(chǎn)生腎損傷的藥物 停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥、袢利尿劑、腎毒性抗生素等藥。大量臨床實(shí)踐證明，水化及限制對(duì)比劑用量是最為有效的CIN預(yù)防措施。但是，即便實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)水化治療和最大程度地限制了對(duì)比劑用量，仍有部分患者發(fā)生CIN。如何進(jìn)一步降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢?近年研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)調(diào)脂藥對(duì)冠心病介入治療圍手術(shù)期CIN的發(fā)生具有預(yù)防作用，已被歐洲心臟病學(xué)會(huì)作為IA類(lèi)推薦。他汀類(lèi)藥物主要通過(guò)保護(hù)腎小管內(nèi)皮功能、對(duì)抗腎小管炎癥和過(guò)氧化，達(dá)到防治CIN的作用。本中心主持進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)內(nèi)最大的多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，共入選糖尿病合并輕中度腎功不全患者3 000例，分為他汀組和空白對(duì)照組結(jié)果顯示，他汀組患者CIN發(fā)病率顯著低于對(duì)照組。

臨床典型病例

在大量臨床經(jīng)驗(yàn)累積和周密防治策略應(yīng)用的基礎(chǔ)上，我們對(duì) CIN發(fā)生極高危［eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)］而又亟需行介入診療的冠心病患者進(jìn)行了成功救治。典型病例:84歲男性患者，既往高血壓、糖尿病及典型勞累性心絞痛病史20年，2010年因膀胱移行上皮細(xì)胞癌行右腎、輸尿管及部分膀胱切成術(shù)。因心絞痛癥狀加重入院，入院時(shí) SCr 238 μmol/L［eGFR 23 ml/(min·1.73m2)］。因心力衰竭在外院不耐受水化治療。入院后我們將其血壓控制于120～130/70～80 mmHg;停二甲雙胍，改用皮下注射長(zhǎng)效胰島素使其空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜11.1 mmol/L;予瑞舒伐他汀5mg/晚和美托洛爾6.25mg，2/日口服;水化治療方案改成0.2 ml/(kg·h)(總量 ＜200 ml/d)，以增加患者心功能的耐受性。藥物治療下心絞痛無(wú)明顯緩解、外科拒絕行搭橋術(shù)，故于入院21d行冠脈造影及介入治療，術(shù)中成功植入冠狀動(dòng)脈支架2枚，等滲對(duì)比劑碘克沙醇僅用65 ml(完成此類(lèi)手術(shù)通常需要150～200 ml對(duì)比劑)。術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的藥物和水化治療，每日監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR波動(dòng)在［22～25 ml/(min·1.73m2)］，痊愈出院;隨訪兩年無(wú)不良事件。從該例極高?；颊叱晒Ψ乐蜟IN總結(jié)出如下體會(huì):(1)術(shù)前應(yīng)充分水化治療，特別是eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)的極高?；颊撸墓δ懿蝗y以耐受標(biāo)準(zhǔn)水化方案者可降低水化速度、適當(dāng)延長(zhǎng)水化治療時(shí)間;(2)充分控制血壓、血糖;(3)術(shù)前至少24h停雙胍類(lèi)等可能造成腎損傷的藥物;(4)由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生施術(shù)，以最大程度減少對(duì)比劑應(yīng)用的劑量。