慢性腎臟病患者使用對比劑的風(fēng)險及對策

韓雅玲

隨著心臟介入診療技術(shù)的日益普及，對比劑所致腎損害(contrast induced nephropathy，CIN)已成為心血管疾病介入診療圍手術(shù)期并發(fā)癥防治研究的熱點。據(jù)報道由于人口老齡化，近年西方國家住院心血管疾病患者合并慢性腎臟病或糖尿病的比例已達50%～60%，我國慢性腎臟病或糖尿病的發(fā)病率亦逐漸升高。面對龐大的CIN高危人群，應(yīng)當(dāng)及早給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以期改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。

CIN發(fā)生的流行病學(xué)資料

我國慢性腎臟病的總患病率為9.3%，即每10個成人就有一人患病。研究表明，進行介入治療的人群中，基礎(chǔ)腎功能正常者術(shù)后CIN的發(fā)生率＜2%，而血清肌酐(SCr)水平增高時(女性SCr≥88.4 μmol/L，男性 SCr≥114.9 μmol/L)，CIN 的危險性增加。當(dāng)SCr＞176.8μmol/L時，CIN的發(fā)生率＞20%，SCr＞442.0μmol/L時，則50%的病例可能發(fā)生永久性不可逆的CIN?？梢姡珻IN的發(fā)生與SCr基礎(chǔ)水平呈正相關(guān)，特別是急性心肌梗死、腎移植術(shù)后、存在潛在腎功能損害及接受介入治療的患者，CIN的發(fā)生率顯著增高。因此，如何降低這些高?；颊逤IN的發(fā)病率已成為該領(lǐng)域的研究重點。

CIN的預(yù)防措施

針對預(yù)防高危人群CIN的發(fā)生國內(nèi)外進行了大量研究，公認的預(yù)防措施如下。

評估基礎(chǔ)腎功能，以便篩查出高危人群 通常根據(jù)估算的腎小球濾過率(eGFR)水平對腎功能進行分級，eGFR的計算按照我國CIN防治專家共識中推薦的改良MDRD公式:成人eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175 ×［SCr(mg/dl)］－1.234×年齡－0.179×(0.79，女性)。

水化治療 水化治療可增加腎血流量，減少腎血管收縮，縮短對比劑在腎臟停留時間，減少管型形成，降低CIN發(fā)生率。應(yīng)在造影前12h并持續(xù)至術(shù)后6～24h給予等滲晶體補液［速度1～1.5 ml/(kg·h)］。

對比劑選擇 第一代離子型單體高滲對比劑(HOCM)毒副反應(yīng)大，腎功能不全者應(yīng)用后發(fā)生CIN的危險很高。第二代非離子型單體低滲對比劑(LOCM)，滲透壓仍為血漿的2～3倍，可高溫消毒，耐受性、親水性改善。第三代非離子型二聚體等滲對比劑(IOCM)，具有極高的水溶性，降低了對比劑的滲透壓，但分子結(jié)構(gòu)增大，從而黏滯度增加。根據(jù)血管內(nèi)血液流動遵循流變學(xué)的Poiseuille定律，流動阻力與血管半徑成反比，而與血管長度及血液黏滯度成正比，因此黏滯度對血流阻力影響大。在14℃環(huán)境下等滲對比劑黏滯度比高滲或低滲對比劑增加2倍，但在37℃環(huán)境下三者變化無明顯差異，因此等滲對比劑應(yīng)用前可加熱至37℃，以降低其黏滯度。對于LOCM與IOCM的優(yōu)劣，近年來有多個試驗對其進行驗證，大多數(shù)研究結(jié)果不分勝負，因此最新美國指南中取消了推薦對比劑種類的內(nèi)容。但對CIN發(fā)生高危的患者，有較多研究支持限量應(yīng)用IOCM較為安全。

控制對比劑用量 腎功能不全患者冠脈介入診治術(shù)中對比劑用量應(yīng)控制的更為嚴(yán)格，對比劑總量不應(yīng)超過其基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍。

停用可能產(chǎn)生腎損傷的藥物 停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥、袢利尿劑、腎毒性抗生素等藥。大量臨床實踐證明，水化及限制對比劑用量是最為有效的CIN預(yù)防措施。但是，即便實施了標(biāo)準(zhǔn)水化治療和最大程度地限制了對比劑用量，仍有部分患者發(fā)生CIN。如何進一步降低CIN發(fā)生風(fēng)險呢?近年研究發(fā)現(xiàn)，他汀類調(diào)脂藥對冠心病介入治療圍手術(shù)期CIN的發(fā)生具有預(yù)防作用，已被歐洲心臟病學(xué)會作為IA類推薦。他汀類藥物主要通過保護腎小管內(nèi)皮功能、對抗腎小管炎癥和過氧化，達到防治CIN的作用。本中心主持進行了一項國內(nèi)最大的多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究，共入選糖尿病合并輕中度腎功不全患者3 000例，分為他汀組和空白對照組結(jié)果顯示，他汀組患者CIN發(fā)病率顯著低于對照組。

臨床典型病例

在大量臨床經(jīng)驗累積和周密防治策略應(yīng)用的基礎(chǔ)上，我們對 CIN發(fā)生極高危［eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)］而又亟需行介入診療的冠心病患者進行了成功救治。典型病例:84歲男性患者，既往高血壓、糖尿病及典型勞累性心絞痛病史20年，2010年因膀胱移行上皮細胞癌行右腎、輸尿管及部分膀胱切成術(shù)。因心絞痛癥狀加重入院，入院時 SCr 238 μmol/L［eGFR 23 ml/(min·1.73m2)］。因心力衰竭在外院不耐受水化治療。入院后我們將其血壓控制于120～130/70～80 mmHg;停二甲雙胍，改用皮下注射長效胰島素使其空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜11.1 mmol/L;予瑞舒伐他汀5mg/晚和美托洛爾6.25mg，2/日口服;水化治療方案改成0.2 ml/(kg·h)(總量 ＜200 ml/d)，以增加患者心功能的耐受性。藥物治療下心絞痛無明顯緩解、外科拒絕行搭橋術(shù)，故于入院21d行冠脈造影及介入治療，術(shù)中成功植入冠狀動脈支架2枚，等滲對比劑碘克沙醇僅用65 ml(完成此類手術(shù)通常需要150～200 ml對比劑)。術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的藥物和水化治療，每日監(jiān)測腎功能，eGFR波動在［22～25 ml/(min·1.73m2)］，痊愈出院;隨訪兩年無不良事件。從該例極高?；颊叱晒Ψ乐蜟IN總結(jié)出如下體會:(1)術(shù)前應(yīng)充分水化治療，特別是eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)的極高危患者，心功能不全難以耐受標(biāo)準(zhǔn)水化方案者可降低水化速度、適當(dāng)延長水化治療時間;(2)充分控制血壓、血糖;(3)術(shù)前至少24h停雙胍類等可能造成腎損傷的藥物;(4)由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生施術(shù)，以最大程度減少對比劑應(yīng)用的劑量。