慢性腎臟病患者對比劑腎病的預(yù)防

謝紅浪

對比劑腎病(conctrast induced nephrology，CIN)是指造影術(shù)后48～72h內(nèi)血清肌酐(SCr)急性升高≥44μmol/L(≥0.5mg/dl)或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌募毙阅I損傷(AKI)。CIN不僅增加患者近期死亡率，而且影響遠期預(yù)后，即使SCr恢復(fù)正常其5年死亡率也顯著高于非CIN患者，使患者遠期死亡率升高2.7倍。

對比劑主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能正常者(包括糖尿病)，CIN發(fā)生率僅1%～2%;腎功能不全時對比劑排泄延遲，慢性腎臟病(CKD)是CIN的首要危險因素，其發(fā)生率可達25%，尤其是與多種危險因素并存時，如合并糖尿病、慢性心力衰竭、高齡及合用腎毒性藥物等。在某些國家，CIN已成為繼腎臟低灌注和腎毒性藥物后，導(dǎo)致住院患者AKI的第三位病因。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科宮劍濱等報道，基礎(chǔ)SCr≥110μmol/L患者在冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后CIN發(fā)生率為16.7%，是SCr＜110μmol/L組(7.8%)的兩倍。

常規(guī)預(yù)防CIN的措施包括保持血管內(nèi)水化狀態(tài)，使用等滲或低滲對比劑，口服N乙酰半胱氨酸等，而CKD患者在造影前后尤其應(yīng)注意以下問題。

術(shù)前評估和預(yù)防

評估基礎(chǔ)腎臟功能 采用MDRD或CKD-EPI公式計算的eGFR可更好地評估基礎(chǔ)腎功能，eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)時CIN風(fēng)險明顯升高。造影前胱抑素C(CysC)濃度可有效預(yù)測輕中度腎功能不全患者CIN可能，并可提示CIN患者發(fā)生心血管事件和短期死亡的風(fēng)險，提前向臨床醫(yī)師發(fā)出警示。

篩查其他危險因素 CKD患者在造影前應(yīng)當仔細搜尋可能導(dǎo)致CIN的其他危險因素，如糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、高齡、容量不足和血流動力學(xué)異常等。代謝綜合征、糖耐量異常和高尿酸血癥，也是CIN的危險因素。

調(diào)整藥物治療 在造影術(shù)前24h應(yīng)當全面調(diào)整藥物治療方案:(1)停用腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥、COX2抑制劑、氨基糖苷類、兩性霉素B和抗病毒藥物(如阿昔洛韋、膦甲酸)等;(2)停用呋塞米等利尿劑;(3)停用二甲雙胍:該藥具有收縮腎血管的作用;(4)長期使用他汀類藥物者，可繼續(xù)使用。

補足血容量 造影術(shù)前補足血容量可對抗使用對比劑后腎內(nèi)的血流動力學(xué)改變和直接的腎小管毒性，降低CIN風(fēng)險，促進CIN恢復(fù);擴容的神經(jīng)體液效應(yīng)可減輕對比劑相關(guān)的腎髓質(zhì)低氧血癥，抑制血管加壓素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活化，故推薦在術(shù)前靜脈注射等張氯化鈉或等張?zhí)妓釟溻c擴容，但不能口服液體擴容。術(shù)后6h內(nèi)尿量＞150 ml/h者CIN風(fēng)險較低，故推薦術(shù)前3～12h開始補液，持續(xù)至術(shù)后 6～12h，補液量≥1.0～1.5 ml/(kg·h)。

減少對比劑用量 對比劑用量也是發(fā)生CIN的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，以對比劑含碘量與eGFR的比值［I(g)/eGFR］為計，比值＜1時CIN風(fēng)險為3%，比值≥1時風(fēng)險增加為25%。對比劑用量每增加20 ml，CIN的風(fēng)險增加2.12。故CKD患者應(yīng)盡量減少對比劑用量，術(shù)前要根據(jù)腎功能狀況和體重計算對比劑最大用量，并避免動脈注射對比劑。

用其他影像學(xué)檢查方式替代造影檢查 eGFR＜45 ml/(min·1.73m2)者應(yīng)盡量避免使用含碘對比劑，代之以血管超聲、磁共振血管成像和CO2血管造影術(shù)等檢查。

術(shù)后早期診斷

SCr并非早期診斷CIN的敏感指標，腎功能下降至一定程度時，SCr仍可在正常范圍，多數(shù)患者造影后48h內(nèi)SCr并無明顯變化，峰值通常出現(xiàn)于造影后5～7d。CysC、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、白細胞介素18、腎損傷分子1等生物標志物均可早于SCr的變化診斷CIN。

以CysC為例，造影術(shù)后24h觀察血清CysC的變化，有助早期診斷CIN，其敏感度和特異度分別為100%和85.9%。Briguori等通過對410例行冠狀動脈或外周動脈造影檢查/干預(yù)治療的CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)，CysC是早期診斷和預(yù)測CIN的可靠生物學(xué)指標，將造影24h后CysC較基礎(chǔ)值升高10%作為早期預(yù)警CIN的最佳數(shù)值，其陰性和陽性預(yù)測價值分別為100%和39%;logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，單純CysC升高者其12月后死亡或透析治療的風(fēng)險增加2.5倍，CysC和SCr同時升高者則風(fēng)險增加4.5倍，表明CysC比SCr更為敏感。

鑒別診斷和干預(yù)

造影術(shù)后出現(xiàn)的AKI，不一定就是CIN，還應(yīng)除外其他原因所致AKI，如動脈粥樣硬化栓塞性腎臟疾病，80%繼發(fā)于血管造影術(shù)，栓子分為血栓和膽固醇結(jié)晶兩種。腎功能變化可為急性(術(shù)后1周內(nèi))、亞急性(術(shù)后幾周內(nèi))或慢性進展性，28%～61%需行透析治療，其中20%～30%在透析后腎功能可部分恢復(fù)。

造影術(shù)后立即行高通量血液透析雖可清除對比劑，但不能降低CIN發(fā)生率，可能與透析過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致低血容量和低血壓，引起腎血管收縮等因素有關(guān)。一旦確診為CIN，應(yīng)根據(jù)腎功能損害及其并發(fā)癥嚴重程度，予對癥支持治療。CIN患者行血液凈化治療的絕對指征為持續(xù)少尿、容量超負荷，嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒以及出現(xiàn)尿毒癥癥狀，尤其是基礎(chǔ)腎功能狀況較差的患者。對高?；颊咧鲝堅缙谛羞B續(xù)性腎臟替代治療，既可清除對比劑和尿毒癥毒素，也有助維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，輸入的置換液可保持足夠血容量和充分水化，避免低血容量和低血壓，保護腎功能，降低住院期間的死亡率。

總之，CKD患者是CIN的高危人群，在造影術(shù)前應(yīng)謹慎評估，調(diào)整藥物治療，補足血容量。與SCr相比，CysC等生物標志物可有助術(shù)前腎功能評價，預(yù)測CIN風(fēng)險和術(shù)后早期診斷。