諾和銳?30臨床使用河南專家建議

河南省諾和銳30專家建議組

我國最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成年人中，糖尿病患病率為9.7%［1］。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上［2-3］，而且僅有1/4的糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)(＜6.5%)［4］。2010 版的《中國 2 型糖尿病防治指南》指出，HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)盡早起始胰島素治療。預(yù)混胰島素市場占有率超過70%［5］。相比于預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物在有效控制血糖的同時(shí)還可降低重度低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。諾和銳?30(門冬胰島素注射液)為預(yù)混胰島素類似物，含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素。河南省的?？漆t(yī)生在預(yù)混胰島素類似物的使用方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為此，河南省內(nèi)分泌暨糖尿病學(xué)會(huì)組織多位專家經(jīng)過多次研討，編寫了諾和銳?30的臨床使用專家建議，旨在讓諾和銳?30的臨床使用更加規(guī)范，以便使更多的糖尿病患者獲益。

1 諾和銳?30應(yīng)用之前的注意事項(xiàng)

①閱讀諾和銳?30說明書，使用時(shí)不應(yīng)違背該藥品說明書的要求。

②建議起始諾和銳?30治療的患者住院治療，門診患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

③推薦從小劑量起始治療，穩(wěn)步調(diào)整，盡量避免低血糖發(fā)生。

④在無急性并發(fā)癥和應(yīng)激的情況下，應(yīng)先檢測全天血糖譜，以便了解血糖變化規(guī)律。

⑤在伴發(fā)急性并發(fā)癥和應(yīng)激狀況時(shí)，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)換為諾和銳?30治療。

2 血糖等綜合控制的目標(biāo)

參考2010版的《中國2型糖尿病防治指南》制訂血糖等綜合控制目標(biāo)。對(duì)于兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短、合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，但應(yīng)避免因過度放寬而出現(xiàn)急性高血糖相關(guān)的癥狀和并發(fā)癥。

3 諾和銳?30的臨床適應(yīng)證［6］

①新診斷的T2DM的短期胰島素強(qiáng)化治療。

②不適合口服降糖藥物治療的患者。

③體型消瘦而且糖尿病分型困難的患者。

④在病程中出現(xiàn)明顯體質(zhì)量下降的患者。

⑤在口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑥其他胰島素治療3個(gè)月以上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑦經(jīng)過充分調(diào)整基礎(chǔ)或預(yù)混人胰島素的治療，血糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者。

⑧胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化治療后，需要轉(zhuǎn)換治療方案的患者。

⑨1型糖尿病蜜月期階段的患者。

4 諾和銳?30與口服藥的聯(lián)合應(yīng)用

4.1 雙胍類 無雙胍類禁忌證的患者，建議聯(lián)合二甲雙胍治療，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥26 kg/m2或胰島素劑量≥50 IU/d時(shí)。

4.2 糖苷酶抑制劑 使用諾和銳?30后，餐后血糖仍然較高時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用。

4.3 噻唑烷二酮類 除強(qiáng)適應(yīng)證外，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。

4.4 磺酰脲類 不推薦與長效促泌劑聯(lián)合應(yīng)用。

4.5 格列奈類 可以酌情聯(lián)合應(yīng)用。

4.6 DPP-4抑制劑 可以酌情聯(lián)合應(yīng)用。

5 諾和銳?30的臨床使用方案推薦

5.1 新診斷患者的諾和銳?30起始和強(qiáng)化治療該方案適用于適應(yīng)證中1～4類型的患者。起始總劑量應(yīng)根據(jù)患者BMI不同而有所區(qū)別。若BMI＞25 kg/m2，建議以 0.4 ～ 0.5 IU/(kg·d)起始;若BMI≤25 kg/m2，以 0.2 ～0.4 IU/(kg·d)［7］起始。

5.2 口服降糖藥治療不達(dá)標(biāo)的患者起始諾和銳?30治療 口服降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月以上，HbA1c仍大于7.0%時(shí)，建議啟動(dòng)諾和銳?30治療［6］。全天血糖僅有部分時(shí)段升高時(shí)，可以嘗試諾和銳?30每日1次注射治療。如對(duì)于以晚餐后及次晨空腹血糖升高為主的T2DM患者，可僅在晚餐前注射，推薦以 0.2 IU/(kg·d)起始［6，8］。

大部分患者需要每日2次注射諾和銳?30才能達(dá)到全天血糖的滿意控制。對(duì)于門診就醫(yī)的T2DM患者，為了避免低血糖發(fā)生，推薦起始量為0.2 ～0.3 IU/(kg·d);對(duì)于住院的 T2DM 患者，推薦起始量為 0.4 ～0.6 IU/(kg·d)［6］，或根據(jù)空腹血糖(FBG)調(diào)整，F(xiàn)BG≤10 mmol/L時(shí)推薦起始量為0.4 IU/(kg·d)，F(xiàn)BG ＞10 mmol/L 時(shí)推薦起始量為 0.5 ～0.6 IU/(kg·d)。

5.3 預(yù)混人胰島素30R轉(zhuǎn)為諾和銳?30的治療已使用預(yù)混人胰島素30R，具有下列3種情況的T2DM患者，可以轉(zhuǎn)換為諾和銳?30治療:①餐后血糖或 HbA1c控制不佳［9-11］。②頻繁出現(xiàn)重度和(或)夜間低血糖［9］。③要求注射時(shí)間更加靈活的患者［12］。

預(yù)混人胰島素30R與諾和銳?30可以等劑量轉(zhuǎn)換，但是此前經(jīng)常出現(xiàn)低血糖的患者，轉(zhuǎn)換時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)減少;對(duì)于全天胰島素總劑量＞50 IU的患者，可以同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥或改為每天3次注射諾和銳?30;若胰島素劑量＞1 IU/(kg·d)，應(yīng)檢查原因，不可盲目增加劑量。

5.4 基礎(chǔ)胰島素治療不達(dá)標(biāo)時(shí)轉(zhuǎn)為諾和銳?30治療 經(jīng)過基礎(chǔ)胰島素治療HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者，具有下列情況時(shí)，可以轉(zhuǎn)換為諾和銳?30治療:①FBG達(dá)標(biāo)但餐后血糖達(dá)標(biāo)困難，反復(fù)發(fā)生低血糖而無法繼續(xù)上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量者。②基礎(chǔ)胰島素劑量已經(jīng)超過 0.5 IU/(kg·d)者。

轉(zhuǎn)換過程中，基礎(chǔ)胰島素可以等劑量轉(zhuǎn)換為諾和銳?30［13］，每天2次。但是，對(duì)于每日總量＞30 IU的患者，建議早餐前注射劑量＜20 IU，晚餐前注射劑量＜16 IU。

5.5 胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)方案轉(zhuǎn)為諾和銳?30治療 不接受長期使用胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案的患者，可以轉(zhuǎn)換為諾和銳?30每天2或3次治療。諾和銳?30日總劑量可以等于原方案治療時(shí)全天胰島素總劑量，但是，對(duì)于有低血糖傾向的患者，總劑量應(yīng)較原來減少1/5。另外，1型糖尿病蜜月期階段患者也可以短期使用諾和銳?30治療。

5.6 諾和銳?30治療后HbA1c不達(dá)標(biāo)的調(diào)整治療 對(duì)于諾和銳?30每天1次注射血糖控制欠佳或者總劑量＞30 IU/d的患者，可以考慮等劑量轉(zhuǎn)為諾和銳?30每天2次治療。經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，午餐后血糖較高的T2DM患者可以在午餐前增加1次注射，起始劑量為2～6 IU或全天劑量的10%［8，13］。改為每天3次治療后，原早餐前的注射劑量可能需要減少 2 ～4 IU［13］。

5.7 諾和銳?30效果不佳時(shí)轉(zhuǎn)為胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療 已經(jīng)每天3次注射諾和銳?30，血糖控制仍然不佳或頻發(fā)低血糖的患者，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整為胰島素泵或基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療方案。此時(shí)，對(duì)于全天血糖普遍偏高的患者，可以等劑量轉(zhuǎn)換，若有血糖偏低甚至已經(jīng)有低血糖發(fā)生，則推薦起始劑量為原來胰島素總量的75%。

6 諾和銳?30全天總劑量分配的大致原則

確定諾和銳?30的一日總劑量后，計(jì)劃每天2次注射的患者，按1∶1將全天總量分配至早餐前及晚餐前注射［6，13］;計(jì)劃每天 3 次注射的患者，按2∶1∶2或3∶1∶2將全天總量分配至三餐前注射。之后根據(jù)三餐前血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整注射劑量，應(yīng)遵循個(gè)體化調(diào)整的原則［7］。

7 諾和銳?30劑量調(diào)整方法

7.1 調(diào)整頻率 建議住院患者每3～5天調(diào)整一次，門診患者以每周調(diào)整一次為宜。

7.2 調(diào)整幅度 可參照實(shí)測血糖值與胰島素對(duì)應(yīng)調(diào)整劑量推薦表(表1)。

表1 諾和銳?30劑量調(diào)整幅度推薦［5］

7.3 欲調(diào)整劑量與需要參考的血糖測定結(jié)果的時(shí)間對(duì)應(yīng)關(guān)系 見表2。

表2 欲調(diào)整劑量與血糖測定結(jié)果的時(shí)間對(duì)應(yīng)關(guān)系［5，11］

7.4 注意事項(xiàng)［13］首先，推薦以最近3～5 d內(nèi)餐前血糖為基準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。其次，每次只調(diào)整一個(gè)注射時(shí)間點(diǎn)的劑量，建議順序?yàn)橥聿颓?、早餐前、午餐前。再者，?dāng)某一時(shí)段發(fā)生低血糖時(shí)，該時(shí)段之前的注射點(diǎn)均不應(yīng)該再增加劑量或應(yīng)及時(shí)減量。例如晚餐前出現(xiàn)低血糖，則早餐前和中餐前的注射劑量不應(yīng)增加或應(yīng)及時(shí)減量。隨后甄別低血糖的原因，若非藥物過量導(dǎo)致的低血糖可再回調(diào)到原劑量。最后，當(dāng)發(fā)生出乎預(yù)料的高血糖時(shí)，不要急于增加劑量，應(yīng)先尋找影響血糖的非藥物因素，建議同一時(shí)段再測一次，如確定血糖升高，再增加相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的胰島素劑量。

專家組成員名單及工作單位

趙志剛(河南省人民醫(yī)院)，秦貴軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，文世林(河南省人民醫(yī)院)，鄭麗麗(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，張?zhí)K河(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，翁孝剛(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，孫良閣(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，翟紹忠(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王慧君(鄭州人民醫(yī)院)，李清楚(鄭州市中心醫(yī)院)，李全忠(河南省人民醫(yī)院)，袁慧娟(河南省人民醫(yī)院)，王守俊(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，金文波(南陽市中心醫(yī)院)，馮志海(河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，韓穎萍(河南省中醫(yī)研究院)，田晨光(通訊作者，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南省鄭州市經(jīng)八路2號(hào)，郵編450014，E-mail:tcg90123@163.com)

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