垂體柄中斷綜合征1例診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳文迅，李志臻，秦貴軍#，董義光，任翠萍

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科鄭州450052

垂體柄中斷綜合征(pituitary stalk interruption syndrome，PSIS)是指垂體柄缺如合并垂體后葉異位，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體所致的臨床系列征候群［1］。該病在全球報(bào)道僅200多例，國(guó)內(nèi)僅見個(gè)別報(bào)道?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的首例經(jīng)臨床確診的PSIS報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料 患者女性，10歲。因生長(zhǎng)發(fā)育遲緩10 a入院。出生時(shí)體形較小，體質(zhì)量較輕(具體不詳)，哭聲響亮，吸吮有力。近10 a身高一直低于同齡兒，增長(zhǎng)緩慢(每年約長(zhǎng)3 cm)，體質(zhì)量每年增長(zhǎng)0.5 kg，無多飲、多尿、智力及交流障礙。曾口服鈣劑、鋅劑等治療(具體不詳)，效果不佳。無月經(jīng)來潮及乳房發(fā)育。系第3胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，母孕時(shí)25歲，孕期無感染及服藥史，出生時(shí)無產(chǎn)傷及宮內(nèi)窒息。10個(gè)月時(shí)能坐，1歲時(shí)能叫“爸媽”，1歲2個(gè)月時(shí)能走路，現(xiàn)在上小學(xué)二年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等。生長(zhǎng)于原籍，無疫水疫區(qū)接觸史，無放射性、毒性物質(zhì)接觸史。父母非近親結(jié)婚，父親身高163.0 cm，母親身高153.5 cm;哥12 歲，體健，身高145.0 cm。

1.2 體格檢查 體溫36.1℃，呼吸18 min－1，血壓117/67 kPa，身高110 cm，體質(zhì)量17 kg，上部量58 cm，下部量52 cm，中指距99 cm。發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)中等。粗測(cè)聽力及視力正常。心界不大，心率 92 min－1，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺及腹部無陽性體征。外生殖器未見異常。

1.3 輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)及肝功能、腎功能均正常。甲狀腺功能:血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)5.27 pmol/L(正常值范圍為 3.80 ～ 7.00 pmol/L)，血清游離甲狀腺素(FT4)11.86 pmol/L(正常值范圍為7.90～18.40 pmol/L)，促甲狀腺素(TSH)6.46 mIU/L(正常值范圍為 0.34 ～ 5.60 mIU/L)。性激素六項(xiàng):卵泡刺激素(FSH)1.32 IU/L，黃體生成素(LH)0.00 IU/L，雌二醇(E2)23 ng/L，孕酮(P)0.33 μg/L，睪酮(T)0.18 μg/L，催乳素(PRL)17.48 μg/L。生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)(胰島素低血糖興奮:胰島素0.1 U/kg):注射前、注射后15 min 及注射后30 min 均 ＜0.05 μg/L，注射后60 min為0.87 μg/L，注射后 90 min ＜0.05 μg/L。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH):8時(shí)6.0 ng/L(正常值范圍為7.2 ～63.3 ng/L)，16 時(shí) 13.3 ng/L(正常值范圍為4～32 ng/L)，24 時(shí) 9.2 ng/L。皮質(zhì)醇:8 時(shí) 143.6 μg/L(正常值范圍為 171 ～536 μg/L)，16 時(shí) 99.1 μg/L(正常值范圍為 64 ～327 μg/L)，24 時(shí) 77 μg/L。飲水1 L/d，尿量900 mL/24 h，尿比重為1.020，12 h禁水試驗(yàn)排除尿崩癥。手腕關(guān)節(jié)X線片示雙手符合9歲女孩骨齡。彩超示子宮體積小。外周血淋巴細(xì)胞染色體檢查、G顯帶染色體分析示染色體核型為“46，XX”。垂體磁共振(MRI)示(圖1):①垂體及垂體柄中下部分發(fā)育不良。②垂體柄高信號(hào)，考慮為異位的垂體后葉。③胼胝體發(fā)育不良(體及壓部缺失)。④右側(cè)海馬較左側(cè)小。

圖1 PSIS征患兒的垂體MRI

1.4 診斷 PSIS。

1.5 治療 給予強(qiáng)的松(早 5 mg，晚 2.5 mg，口服);左旋甲狀腺素 12.5 μg，1 次/d，口服。因患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，未應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療，性激素的替代治療待患兒年齡至12歲時(shí)開始，并囑患者及其家屬定期復(fù)查腎上腺功能、甲狀腺功能后出院。

2 討論

垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，分前葉的腺垂體和后葉的神經(jīng)垂體兩部分。前葉分泌生長(zhǎng)激素、促性腺激素、TSH、ACTH及PRL等，對(duì)代謝、生長(zhǎng)和發(fā)育的調(diào)控發(fā)揮重要作用;后葉分泌催產(chǎn)素、抗利尿激素等，對(duì)妊娠及濃縮尿液發(fā)揮作用。垂體柄為垂體與下丘腦及各靶器官之間聯(lián)系的通道。PSIS由于垂體柄缺如而出現(xiàn)垂體功能障礙及多個(gè)靶器官的功能不全。臨床多表現(xiàn)為垂體前葉功能低下的癥狀，且生長(zhǎng)激素完全缺乏比部分缺乏更多見。青少年主要表現(xiàn)為性腺不發(fā)育、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、毛發(fā)稀少等。成年則主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下:如畏寒、皮膚干燥［2］。但一般不出現(xiàn)尿崩癥，其原因可能與下丘腦和垂體之間存在側(cè)支血管有關(guān)。

PSIS的病因尚未明確，國(guó)外文獻(xiàn)［3-4］提示臀位造成的難產(chǎn)可導(dǎo)致70%～80%的新生兒垂體受損。郭清華等［5］報(bào)道的5例PSIS患者有4例臀位出生;葉紅英等［6］報(bào)道的5例中3例有難產(chǎn)史，1例有外傷史;王高良等［7］報(bào)道的13例中有5例臀位出生，7例有窒息史，提示PSIS產(chǎn)生與圍產(chǎn)異常有關(guān)。此外，還有學(xué)者［8-9］認(rèn)為垂體柄或垂體先天異常也是病因之一。近來研究［5-6］發(fā)現(xiàn)在異位垂體后葉高信號(hào)的兒童中有54%的為正常分娩，故作者認(rèn)為患者出生前基因突變導(dǎo)致的下丘腦-垂體發(fā)育異?？蓪?dǎo)致胎兒的異常運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致臀位產(chǎn)或新生兒缺氧。該例患者為正常分娩，故考慮可能與產(chǎn)前大腦缺氧或先天發(fā)育異常有關(guān)。

PSIS的MRI表現(xiàn)為垂體柄缺如或明顯變細(xì)，垂體后葉異位，垂體前葉發(fā)育不良。PSIS患者通常伴有垂體前葉功能不全，但垂體后葉功能正常，沒有中樞性尿崩癥。該患者尿比重為1.020，禁水試驗(yàn)也排除尿崩癥。性激素中LH基礎(chǔ)值降低，提示垂體性腺功能減退，但因患者年齡小(＜10歲)，未評(píng)價(jià)垂體促性腺激素細(xì)胞儲(chǔ)備功能。患者除生長(zhǎng)激素缺乏外，還伴有垂體腎上腺皮質(zhì)功能減退，與Chen等［9］報(bào)道的有68.6%PSIS患者同時(shí)存在垂體和(或)垂體腎上腺皮質(zhì)功能減退相符。該例患者的臨床體征、垂體MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合PSIS的診斷。

目前對(duì)該病的治療是多種激素替代治療，其前后順序?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素及性激素等。應(yīng)定期檢測(cè)血壓、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能及性腺功能，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整激素用量。

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