胸椎結(jié)核外科治療的長期臨床隨訪

張忠民，付忠泉，尹剛輝，陳建庭，金大地

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50 %，位居首位，胸椎結(jié)核又占脊椎結(jié)核的30.6 %～60%。胸椎結(jié)核合并廣泛的椎旁及他處流注膿腫是其重要的臨床特征。由于胸椎為生理性后彎，毗鄰心臟、胸腔大血管、肺臟等重要臟器，且胸腔內(nèi)為負(fù)壓，這些獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了胸椎手術(shù)的難度大、并發(fā)癥多。本文通過回顧性分析本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的107 例胸椎結(jié)核患者的臨床療效，探討手術(shù)入路、內(nèi)固定物的選擇、術(shù)后和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的原因及療效，進(jìn)一步分析胸椎結(jié)核外科治療的相關(guān)問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院1997 年4 月～2010 年4 月收治的胸椎結(jié)核患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均常規(guī)攝胸部X 線片排除粟粒性肺結(jié)核，術(shù)前痰涂片及培養(yǎng)排除開放性肺結(jié)核; ②術(shù)前影像學(xué)資料結(jié)合病理診斷或診斷性治療有效作為診斷依據(jù); ③X 線片、CT 和MRI 等影像學(xué)資料完善者; ④結(jié)核手術(shù)術(shù)后≥1 年者。

本組107 例患者，男59 例，女48 例;年齡為8～72 歲，平均42 歲。病灶位于上段胸椎者10 例，中段胸椎者46 例，下段胸椎者51 例。結(jié)核病灶累及1 個(gè)椎體者64 例，2 個(gè)椎體者21 例，≥3 個(gè)椎體者22 例。按照脊柱結(jié)核發(fā)生部位分為椎體結(jié)核95例，附件結(jié)核9 例，椎體和附件結(jié)核3 例。術(shù)前依據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA) 神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］：A 級(jí)3 例，B 級(jí)11例，C 級(jí)12 例，D 級(jí)13 例，E 級(jí)68 例?；颊呔蠿線、CT 及MRI 檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

術(shù)前經(jīng)營養(yǎng)支持和四聯(lián)(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺) 聯(lián)合化療2～3 周后，結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫＜37.5℃，血紅蛋白＞90 g/L，血沉≤60 mm/h時(shí)實(shí)施手術(shù)。若合并完全截癱、神經(jīng)癥狀短期內(nèi)逐漸加重時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方式

局部結(jié)核病灶的徹底清除是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而影響病灶徹底清除的主要因素是切口的顯露，因此手術(shù)切口要做到充分。術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料充分評(píng)估術(shù)中可能遇到的問題及其對(duì)策，認(rèn)真設(shè)計(jì)切口顯露途徑。①對(duì)于T1椎體結(jié)核可按照頸椎前路入路行病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù); ②T2～4脊柱結(jié)核行正中開胸“L”形切口; ③T5～10椎體結(jié)核行開胸入路或經(jīng)胸肋胸膜外入路，若病灶局限，可在胸腔鏡輔助下實(shí)施手術(shù);④胸腰段可選擇腎形入路;⑤部分胸椎僅累及附件行后方入路; ⑥部分胸椎結(jié)核因一期前路較難固定或合并后凸畸形前路較難矯正，可考慮行一期前后聯(lián)合入路。

1.2.3 局部病灶清除

盡可能做到徹底清除膿腫、壞死組織及死骨，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)理想的植骨床，要重點(diǎn)把握：①充分引流出膿液，特別要注意間隔膿腫、相鄰膿腫的引流; ②刮與切相結(jié)合，把壞死的椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內(nèi)的壞死組織反復(fù)用刮匙刮除一切壞死的物質(zhì)，直至創(chuàng)面點(diǎn)狀出血; ③擦拭，對(duì)于特別大的冷膿腫壁，可用干紗布反復(fù)擦拭，這對(duì)去除膿苔、部分壞死組織特別有效; ④加壓沖洗創(chuàng)面，本院常規(guī)應(yīng)用3%雙氧水、0.5%洗必泰溶液和含抗生素的生理鹽水反復(fù)加壓沖洗創(chuàng)面，以降低局部的細(xì)菌量。

1.2.4 內(nèi)固定選擇

相對(duì)于T10～12，其他胸椎連接于胸廓，穩(wěn)定性較好，手術(shù)患者并非都要內(nèi)固定。對(duì)于椎體及椎間盤破壞程度較輕、脊柱穩(wěn)定性好者，選擇單純病灶清除和/或植骨融合。若椎體破壞程度重、單純植骨不能確保脊柱穩(wěn)定性者，予以前路或后路內(nèi)固定。

1.2.5 植骨材料選擇

對(duì)于病灶清除后造成的骨缺損，本研究首選植骨材料為自體髂骨。對(duì)于植骨床較長、患者不同意取自體髂骨者可選擇切除的肋骨作為植骨材料。

1.2.6 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h 拔除引流管，胸腔閉式引流者在日引流量＜50 mL 后嘗試夾閉引流管，無不適后拔除。對(duì)于無截癱患者術(shù)后1 周左右佩戴支具外固定保護(hù)下床活動(dòng)，外固定保護(hù)約3 周; 對(duì)于截癱患者，視其神經(jīng)功能安排相應(yīng)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后按照既定的化療方法繼續(xù)服藥，并定期復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白及肝腎功能，按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行化療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥

出現(xiàn)氣胸3 例、血胸2 例，乳糜胸1 例，血?dú)庑?～3 周未經(jīng)處理或通過穿刺(1 例) 而逐漸吸收消失。出現(xiàn)皮膚竇道1 例，通過換藥或清創(chuàng)9 周內(nèi)愈合。

2.2 隨訪結(jié)果

89 例獲得1.0～13.8 年隨訪，，平均7.6 年，18例失訪，隨訪率83.18%，失訪率16.82%。87 例達(dá)到了臨床治愈，2 例復(fù)發(fā)，治愈率97.75%，復(fù)發(fā)率2.25%。2 例復(fù)發(fā)患者中，1 例再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，擴(kuò)大病灶清除、植骨融合，通過內(nèi)固定物重建胸椎穩(wěn)定性并調(diào)整化療方案而治愈;1 例因擅自停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)而出現(xiàn)植骨延遲愈合，調(diào)整化療方案后在術(shù)后9 個(gè)月后逐漸愈合。

術(shù)后3～6 個(gè)月復(fù)查胸椎X 線片示植骨塊輪廓不清，骨痂形成;病灶骨缺損減小，上下椎體的骨痂向缺損處長入。CT 檢查示植骨塊與其負(fù)重區(qū)骨痂形成，骨小梁通過。植自體髂骨者平均融合時(shí)間為3.6 個(gè)月;植肋骨者平均融合時(shí)間為4.8 個(gè)月。

術(shù)后內(nèi)固定斷裂2 例，螺釘松動(dòng)3 例。5 例內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥均發(fā)生在T10～12;4 例發(fā)生在年齡＞60 歲的老年患者，1 例為兒童。

末次隨訪時(shí)3 例術(shù)前ASIA 分級(jí)A 級(jí)中的1 例恢復(fù)到B 級(jí)，1 例恢復(fù)到C 級(jí)，1 例無改善;11 例B 級(jí)中4 例恢復(fù)到C 級(jí)，4 例恢復(fù)到D 級(jí)，3 例無改善;12例C 級(jí)中5 例恢復(fù)到D 級(jí)，6 恢復(fù)到E 級(jí)，1 例失隨訪;13 例D 級(jí)中11 例恢復(fù)到E 級(jí)，2 例失隨訪。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 胸椎結(jié)核術(shù)后遠(yuǎn)期療效分析

隨著脊柱結(jié)核外科技術(shù)的成熟，其療效也取得了突破性的進(jìn)展，但仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遷延不愈，文獻(xiàn)［2］報(bào)道不愈合率、復(fù)發(fā)率為1.28%～25%，根據(jù)本院臨床資料顯示復(fù)發(fā)率約為2.25%。脊柱結(jié)核術(shù)后遷延不愈和復(fù)發(fā)的可能原因有［3-7］：①不規(guī)范的化療方案; ②耐藥菌株的出現(xiàn); ③病灶清除不徹底，殘留死骨、膿腫及周圍肉芽組織等; ④脊柱穩(wěn)定性受到破壞后未重建;⑤遵醫(yī)囑性差，化療藥物引起食欲不佳導(dǎo)致負(fù)氮平衡等。2 例復(fù)發(fā)患者均因擅自停藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā);1 例培養(yǎng)呈多發(fā)耐藥性，通過手術(shù)清創(chuàng)病灶、植骨后治愈;1 例通過調(diào)整化療方案，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥治愈。

3.2 手術(shù)入路選擇

各段胸椎因?yàn)榕徑Y(jié)構(gòu)不同，手術(shù)入路選擇也具有明顯差異。對(duì)于T1椎體結(jié)核，可以采取頸椎前路方式進(jìn)行，可適當(dāng)切除部分胸骨，以便顯露。T1，2椎體位置較深，為前彎轉(zhuǎn)變?yōu)楹髲澋慕唤缣?，故置入?nèi)置物時(shí)要注意預(yù)彎鋼板，避免內(nèi)置物與椎體不匹配。對(duì)于T2～4節(jié)段，大部分病變侵犯椎體、前面緊鄰縱膈、位于主動(dòng)脈弓之上，因此該部位需考慮正中開胸入路，采用“L”形切口方能顯露病變區(qū)、清除病灶。T5～10椎體病變，通?？捎休^多手術(shù)入路，例如肋橫突切除、側(cè)前方入路，肋骨切除開胸入路及胸膜外入路等，均能較好完成病灶清除，并根據(jù)病灶清除范圍及骨缺損進(jìn)行植骨，根據(jù)穩(wěn)定性進(jìn)行內(nèi)固定物放置，重建穩(wěn)定性。且該節(jié)段為胸腔鏡下開展病灶清除的主要適應(yīng)證節(jié)段，根據(jù)病灶侵犯范圍，采取左或右側(cè)入路。T10以下的節(jié)段為膈肌附著區(qū)，且為胸腹交界部位，因此較好的顯露方式為經(jīng)胸腹膜外顯露進(jìn)行病灶清除。對(duì)于后凸畸形較嚴(yán)重、難以一期前路病灶清除植骨進(jìn)行矯形的病例，或前路病灶清除難以完成固定的病例，可考慮聯(lián)合后路進(jìn)行內(nèi)固定或同時(shí)矯正畸形。

3.3 內(nèi)固定放置

內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)廣為接受，且在脊柱結(jié)核外科干預(yù)中處于重要的地位。內(nèi)固定可以重建脊柱的穩(wěn)定性，防止植骨塊脫落、塌陷以及吸收，有利于早期病灶穩(wěn)定及早期愈合［8］。文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道內(nèi)固定的適應(yīng)證包括以下幾種情況：①多椎體結(jié)核病灶清除后造成脊柱不穩(wěn)定者; ②脊柱結(jié)核抗結(jié)核藥治療有效、椎體破壞與塌陷嚴(yán)重，必須以植骨來修復(fù)缺損和恢復(fù)椎體高度，單純植骨不穩(wěn)定者;③三柱均破壞的脊柱結(jié)核;④角度較大或有進(jìn)展趨勢(shì)的成角(側(cè)凸或后凸) 畸形需矯形者。最重要的一條即是脊柱穩(wěn)定性的嚴(yán)重破壞、單純植骨仍不穩(wěn)定者或有明顯不穩(wěn)定趨勢(shì)者。

胸椎結(jié)核因其具有胸廓的穩(wěn)定作用，胸椎相對(duì)于頸椎、腰椎的活動(dòng)范圍也明顯較少，其依賴內(nèi)固定重建穩(wěn)定性的程度相對(duì)較低。根據(jù)本研究資料顯示，內(nèi)固定螺釘和鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)脫出等并發(fā)癥較多發(fā)生在胸腰段，而單純上段胸椎、中段胸椎發(fā)生率較低。植骨塌陷也較多發(fā)生在胸腰段，為較多應(yīng)力集中在胸腰椎所引起，充分證明了胸椎的穩(wěn)定性，通常1 或2 個(gè)節(jié)段的病灶清除后通過植入三面皮質(zhì)髂骨即可獲得局部穩(wěn)定。因此，對(duì)于上中段胸椎，可考慮減少內(nèi)固定物的使用，僅進(jìn)行病灶清除、取自體骨植骨融合。

3.4 神經(jīng)功能恢復(fù)

影響神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素為：①術(shù)前神經(jīng)功能損害程度及時(shí)間;②手術(shù)過程中減壓是否充分;③術(shù)后的護(hù)理和功能鍛煉的配合情況等。其中神經(jīng)功能的恢復(fù)程度主要由損害的程度及時(shí)間來決定。通常ASIA 分級(jí)為A 級(jí)和B 級(jí)的患者雖神經(jīng)功能可以有不同程度恢復(fù)，但均遺留較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害;而C 及和D 級(jí)的患者大部分能恢復(fù)正常。伴發(fā)神經(jīng)功能損害的脊柱結(jié)核的外科治療不僅包括病灶的徹底清除、局部病灶的穩(wěn)定，同時(shí)也包括神經(jīng)的充分減壓。手術(shù)減壓是否充分，是否存在殘留致壓因素是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響因素。通?？紤]脊柱結(jié)核破壞椎體，膿腫進(jìn)入椎管，大部分壓迫來自脊髓前方，因此前路減壓較后路更充分，一般考慮前路行病灶清除、椎管減壓，個(gè)別附件結(jié)核除外。預(yù)防脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的主要途徑是早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)治療，手術(shù)充分的減壓，術(shù)后合理有效的與制動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練。

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