腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表的建立及前瞻性研究

陳新用，梁 裕，王振飛，曹 鵬，吳文堅，鄭 濤，張興凱

腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛常見之一。一般認為，腰椎椎間盤突出癥是一種有良好轉(zhuǎn)歸的自限性疾病，有研究證實出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛2 周后，1/3的患者會恢復(fù)，3 個月后約3/4 的患者會恢復(fù)［1］。因此大部分腰椎椎間盤突出癥患者經(jīng)過非手術(shù)治療會取得良好的效果。少部分患者經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳，嚴重影響患者的生活和工作，往往需要手術(shù)治療。手術(shù)療效取決于合適的患者選擇。因此選擇合適的患者進行手術(shù)，會取得較好的臨床療效;反之會導(dǎo)致手術(shù)效果差甚至失敗。由于臨床上缺少規(guī)范通用的腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，臨床醫(yī)師只好根據(jù)自己經(jīng)驗來選擇治療策略。本研究根據(jù)臨床及影像學資料，建立腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，通過隨訪手術(shù)治療的腰椎椎間盤突出癥患者，對量表進行初步應(yīng)用，最終達到提高腰椎椎間盤突出癥臨床療效的目的。

1 資料與方法

1.1 腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表的建立

根據(jù)每個患者的臨床資料，臨床評估量表可以為個性化患者提供具體分值。此臨床評估量表主要包括主觀評分表(見表1) 和客觀評分表(見表2) 2部分，總計120 分。主觀評分表主要包括主觀癥狀和社會心理環(huán)境，共計40 分。客觀評分表主要包括客觀體征和影像學表現(xiàn)，共計80 分。

主觀癥狀中，下腰痛及下肢痛評分用10 分制疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)［2］評分;日常活動能力限制方面參照日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 對下腰背痛的評分標準［3］，根據(jù)患者翻身，站立，洗臉，彎腰，坐(1 h) ，提舉重物，步行能力7 項來評估。在此，分值越高，生活質(zhì)量越差。急性腰腿痛的時間相為＜3周?；颊咛幱诩毙园l(fā)作期，以上得分總分減半。理由包括：①大部分急性期患者通過非手術(shù)治療甚至不治療，癥狀會明顯減輕。②腰椎椎間盤突出癥處于急性期的患者可能會不自覺地夸大病情。

文獻［4-5］顯示社會心理環(huán)境因素可能成為影響腰椎椎間盤突出癥手術(shù)療效的因素。基于此，本量表對有無法律糾紛、心理疾患和疾患不穩(wěn)、醫(yī)療糾紛、藥物濫用、腰椎手術(shù)史無基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心臟疾患) 諸項均進行評估并給與相應(yīng)分值。

客觀體征評分包括肌力，感覺和神經(jīng)刺激征評估。通過認真的體格檢查完成評分。對肌力減弱和感覺減退選項給與相同的權(quán)重，根據(jù)患者直腿抬高試驗和交叉直腿抬高試驗來評價神經(jīng)刺激征［6］。膝反射或跟腱反射不參與評分。

在影像學評分方面，以X 線片(含腰椎正側(cè)位和動力位) 和MRI 作為主要檢查手段。以腰椎正側(cè)位攝片判斷突出節(jié)段椎間隙高度是否丟失(與上位椎間隙比值來評分) ，是否存在脊柱代償性側(cè)凸。以動力位片評估是否合并腰椎不穩(wěn)(含成角不穩(wěn)定和位移不穩(wěn)定) 。根據(jù)MRI 圖像判斷椎間盤突出的大小，節(jié)段，部位和類型，評估小關(guān)節(jié)及黃韌帶是否增生，椎管是否狹窄; 除了以上MRI 形態(tài)學的改變以外，對MRI 腰椎退變的一些特殊的信號改變?nèi)缱刁w終板Modic 的改變、椎間盤脫水表現(xiàn)(黑椎間盤)以及高信號區(qū)(high intensity zone，HIZ) 等也給與相應(yīng)的權(quán)重。

1.2 臨床資料與方法

2010 年3～9 月收治的50 例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者，男28 例、女22 例;年齡為18～65歲，平均36 歲;其中L4/ L518 例、L5/ S132 例。手術(shù)指征：經(jīng)非手術(shù)治療3～6 周無效，或雖病程較短，但疼痛劇烈、體征明顯、影像學改變突出者或有進行性神經(jīng)功能損害加劇且其臨床表現(xiàn)與影像學改變一致的腰椎椎間盤突出癥。

表1 患者主觀評分表(40 分)Tab.1 Patients’subjective scoring (40 points)

手術(shù)治療方法包括單純髓核摘除術(shù)和椎間盤切除聯(lián)合內(nèi)固定融合術(shù)。采取靜吸復(fù)合麻醉后置患者于俯臥位，單側(cè)或雙側(cè)剝離并牽開棘旁肌后行病變節(jié)段的椎板間開窗或半椎板切除，并擴大相應(yīng)神經(jīng)根管，完全游離并松馳受累的神經(jīng)根，摘除致壓神經(jīng)的髓核和已退變的椎間盤組織，部分患者開放或經(jīng)

皮置入內(nèi)固定融合裝置，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動。

表2 醫(yī)師客觀評分表(80 分)Tab.2 Doctors’objective scoring (80 points)

術(shù)前根據(jù)臨床評估量表進行評分，記錄術(shù)前和隨訪時Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［7-8］及下腰痛/下肢根性痛VAS 評分。采用Stauffer-Coventry (SC) 療效評定標準［9］作為療效評價指標。

數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計分析采用SAS 6.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，行配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組前瞻性隨訪資料，平均隨訪15 個月(12～18個月) ，隨訪率為100%。采用SC 下腰椎術(shù)后療效評定標準作為療效評價指標，50 例患者中優(yōu)42 例(84%) ，術(shù)前ODI 為(51.39±22.46) %，腰痛VAS 評分為3.47±3.73，下肢痛VAS 評分為7.63±2.08;良8 例(16%) ，術(shù)前ODI 評分為(72.04 ±14.5) %，腰痛VAS 評分為5.00 ±2.12，下肢痛VAS 評分為3.30 ±1.48;無療效中或差的患者。無一例復(fù)發(fā)。療效優(yōu)與良的患者之間，術(shù)前下肢痛VAS 評分的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。

2.1 VAS 評分和ODI

患者末次隨訪時的ODI 以及腰痛和下肢痛的VAS 評分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，見表3) 。

表3 術(shù)前與末次隨訪VAS 評分和ODITab.3 VAS of low back pain/leg pain and ODI of the patients at preoperation and final follow-up

2.2 臨床評估量表得分與短期手術(shù)療效

本組50 例臨床評估量表進行了評分，總分均≥60 分，平均分為69.23。50 名腰椎椎間盤突出癥患者臨床評估量表得分的頻數(shù)分布見圖1。可見其得分成偏態(tài)分布。因此，可以用百分位數(shù)法確定參考值范圍的界值，其P5的單側(cè)界值為60 分。主觀癥狀評分均≥13 分，平均分為17.90;社會心理因素評分均≥9 分，平均分為11.23; 客觀體征評分均≥10分，平均分為16.77; 影像學評分均≥17 分，平均分為21.55。本組病例優(yōu)良率為100%。

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥在臨床上比較常見，手術(shù)治療是治療腰椎椎間盤突出癥的有效手段。但是手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥療效受到多種因素的制約和影響。手術(shù)操作不當、節(jié)段選擇錯誤和減壓不徹底等會導(dǎo)致手術(shù)失敗。導(dǎo)致療效不佳或失敗除技術(shù)原因外，其中一個重要常見的原因就是手術(shù)適應(yīng)證選擇不當。脊柱手術(shù)有10%～40%的失敗率，被稱為手術(shù)失敗綜合癥(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)［10］。隨著MRI 在脊柱外科的廣泛應(yīng)用，對腰椎椎間盤突出癥定位和定量診斷有了很大的提高。脊柱外科醫(yī)師通過對患者的病史、體征及影像學進行簡單的評估而決定治療方案，因此這很大程度上受到臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗的制約和影響，因而這種評估不同醫(yī)師間很可能得到不同結(jié)論，讓低年資醫(yī)師無所適從，不利于年輕醫(yī)師的成長，也會影響腰椎椎間盤突出癥患者的治療效果。因此，可以通過建立一種客觀的腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，來決定個性化腰椎椎間盤突出癥患者的治療方法。

圖1 50 名腰椎椎間盤突出癥患者臨床評估量表得分的頻數(shù)分布Fig.1 Frequency distribution of clinical assessment scale scores about 50 patients with lumbar disc herniation

目前可用于評估腰椎椎間盤突出癥療效的系統(tǒng)有很多(如SC 療效評定標準和Macnab 療效評價標準［11］) ，然而腰椎椎間盤突出癥治療前的評分系統(tǒng)不多。近年來，Herron 等［6］采用了一種滿分為100分的綜合評分方法，其認為評分＞40 分者手術(shù)可取得較好療效，并建議評分＞40 分者作為手術(shù)適應(yīng)證，但是他們沒有應(yīng)用MRI 信息評估腰椎椎間盤突出癥。楊連發(fā)等［12］制定了滿分為35 分的腰椎椎間盤突出癥手術(shù)療效預(yù)測因素評分系統(tǒng)。他們的評分系統(tǒng)綜合了腰椎椎間盤突出癥術(shù)前資料的各個方面，其結(jié)果顯示評分≥20 分的47 例患者中45 例術(shù)后療效優(yōu)良，而評分＜20 分的16 例患者中僅5 例術(shù)后療效優(yōu)良，如果以20 分為臨界值對本組患者的術(shù)后療效進行判斷，正確率達88.9%; 但其對腰椎椎間盤突出程度的測量可操作性不強，并不一定能反映患者的真實病情。葉正云等［13］自行設(shè)計滿分為90 分的術(shù)前評估標準，其中，主觀癥狀、感受評分占50 分，其過分強調(diào)主觀癥狀和主觀感受評分。本研究在上述學者研究的基礎(chǔ)上重新設(shè)計制定了一套腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，幫助腰椎椎間盤突出癥病例選擇合適的治療方法。本系統(tǒng)注重臨床評估量表的總體評分，同時兼顧主觀、客觀、影像學、社會心理學因素等單個因素評分，以增加評分的準確性和有效性。

50 例前瞻性隨訪資料顯示，本組患者腰腿痛癥狀較術(shù)前均有明顯的改善，ODI 明顯降低。本研究制定的評分系統(tǒng)綜合了腰椎椎間盤突出癥主觀方面、客觀方面和影像學的術(shù)前資料，能較為準確的描述腰椎椎間盤突出癥患者的細節(jié)。本組患者隨訪結(jié)果顯示，總分≥60 分，主觀癥狀得分≥13 分，客觀體征評分≥9 分，影像學評分≥17 分，患者療效優(yōu)良。該評分系統(tǒng)的有效性仍需大樣本的研究進一步證實。

任何臨床評估量表都需要經(jīng)過嚴格臨床研究以確保有較高的可重復(fù)性和可信度。本腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表擬強調(diào)幾個重要因素來決定治療方案，故患者的主觀癥狀、客觀體征和影像學資料等被包含這個臨床評估量表中，以期保持臨床評估量表簡單明了有效，手術(shù)醫(yī)師和非手術(shù)醫(yī)師都可以從容應(yīng)用。但這個臨床評估量表仍舊需要嚴格的效度和可信度檢驗來決定其臨床應(yīng)用價值。本組對評分≥60 分的病例進行手術(shù)治療，無短期療效差的患者，初步證明了腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表對篩選手術(shù)患者有一定的應(yīng)用價值?？傊?，對明確診斷的腰椎椎間盤突出癥患者要綜合臨床資料，仔細評估，嚴格掌握治療指征，才能提高患者臨床療效。

［1］Vroomen PC，de Krom MC，Knottnerus JA.Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up［J］.Br J Gen Pract，2002，52(475) ：119-123.

［2］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889) ：1127-1131.

［3］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability ：The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6) ：526-532.

［4］Kohlboeck G，Greimel KV，Piotrowski WP，et al.Prognosis of multifactorial outcome in lumbar discectomy：a prospective longitudinal study investigating patients with disc prolapse［J］.Clin J Pain，2004，20(6) ：455-461.

［5］Cobo Soriano J，Sendino Revuelta M，F(xiàn)abregate Fuente M，et al.Predictors of outcome after decompressive lumbar surgery and instrumented posterolateral fusion［J］.Eur Spine J，2010，19(11) ：1841-1848.

［6］Herron LD，Turner JA，Novell LA，et al.Patient selection for lumbar discectomy with a revised objective rating system［J］.Clin Orthop Relat Res，1996 (325) ：148-155.

［7］Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66(8) ：271-273.

［8］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，2000，25(22) ：2940-2952.

［9］Stauffer RN，Coventry MB.Anterior interbody lumbar spine fusion［J］.Analysis of Mayo Clinic series，J Bone Joint Surg Am，1972，54(4)：756-768.

［10］Bokov A，Isrelov A，Skorodumov A，et al.An analysis of reasons for failed back surgery syndrome and partial results after different types of surgical lumbar nerve root decompression［J］.Pain Physician，2011，14(6) ：545-557.

［11］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53(5) ：891-903.

［12］楊連發(fā)，李子榮，岳德波，等.腰椎間盤突出癥手術(shù)療效預(yù)測因素［J］.中國脊柱脊髓雜志，2000，10(1) ：18-22.

［13］葉正云，姜宇，吳小松.腰椎間盤突出癥術(shù)前評估系統(tǒng)的建立及應(yīng)用［J］.華中醫(yī)學雜志，2008，32(5) ：314-316.