何家維 張桂艷 葉信健 張 弦 嚴(yán)志漢
子宮是女性內(nèi)生殖器的重要部分,由兩側(cè)對稱性的韌帶和系膜等固定,基本位于盆腔中央,但子宮前后傾斜和彎曲存在較大的活動范圍,個(gè)體間存在差異,文獻(xiàn)報(bào)道育齡期婦女的正常子宮位置為輕度前傾和前屈位,過度彎曲和傾斜為不良位置,不良的子宮位置可導(dǎo)致受孕困難且易流產(chǎn),也會影響節(jié)育環(huán)的放置,所以需要對其位置進(jìn)行評價(jià)[1~5]。目前臨床上主要通過體格檢查、B超或X線造影等進(jìn)行觀察,在日常工作中,我們發(fā)現(xiàn)借助MRI的矢狀位T2加權(quán)圖像同樣可以對子宮位置進(jìn)行全面評價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下[5~7]。
1.一般資料:選擇2006年1月~2010年12月間,因體檢、輕微外傷、不孕等原因在筆者所在科室行骨盆MRI成像檢查,且診斷正常并矢狀位T2WI圖像能滿足本研究測量要求的中青年女性88例,年齡18~45歲,患者平均年齡32.5歲,其中未產(chǎn)婦36例(包括因不孕就診的10例),經(jīng)產(chǎn)婦52例。所有入組者均否認(rèn)有盆腔手術(shù)、結(jié)核等病史。
2.成像設(shè)備及方法:MRI設(shè)備為 Philips Gyroscan Intera 1.5TMR掃描儀,采用相控陣線圈,取仰臥位進(jìn)行盆腔掃描,采用常規(guī) SE序列 T1WI(TR400~600ms,TE5~30ms)、T2WI(TR1500~2000ms,TE80~150ms)及 STIR 掃描,其中每位患者均進(jìn)行了本研究所需要的T2WI矢狀位成像,參數(shù):矩陣256×256,采集次數(shù)2~3,層厚3~5mm,層間距0.5~1.0mm。圖像均通過PACS局域網(wǎng)系統(tǒng)傳送到PACS工作站,在T2WI正中矢狀位圖像上,由兩位高年資主治醫(yī)師采用工作站所具有的角度測量功能,獨(dú)自測量并取均值作為最后的結(jié)果,數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,進(jìn)行t經(jīng)驗(yàn),以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3.測量項(xiàng)目及方法:(1)子宮傾斜度:測量陰道軸線與子宮頸軸線的夾角評價(jià)子宮傾斜方向和程度,當(dāng)兩軸線夾角小于180°稱子宮前傾位,當(dāng)兩軸線呈一直線,夾角為180°,稱子宮平直位,當(dāng)兩軸線夾角大于180°,稱子宮后傾位(圖1、圖2)。(2)子宮彎曲度:測量子宮體軸線與子宮頸軸線的夾角評價(jià)子宮彎曲方向和程度,當(dāng)兩軸線夾角小于180°時(shí)稱子宮前屈;當(dāng)兩軸線呈一直線時(shí)夾角為180°,稱子宮不彎曲,當(dāng)兩軸線夾角大于180°,稱子宮后屈(圖1、圖2)。
圖1 子宮前傾前屈位及測量示意圖
圖2 子宮位置矢狀位分類示意圖
如圖2及表1所示,88例女性根據(jù)子宮頸傾斜方向分為3個(gè)位置,并結(jié)合子宮體彎曲方向分為9類,總體平均傾斜(208.8±13.7)°,彎曲(190.2±17.2)°。其中前傾位47例,包括前傾不屈6例,前傾前屈23例,前傾后屈18例。平直位31例,包括平直不屈6例,平直前屈4例,平直后屈21例。后傾位10例,包括后傾不屈2例,后傾前屈5例,后傾后屈3例。表2所示,未產(chǎn)婦子宮平均傾斜(175.8±16.8)°;彎曲(135.8 ±19.4)°,經(jīng)產(chǎn)婦平均傾斜(232.8±15.2)°;彎曲(250.2 ±11.8)°,其中經(jīng)產(chǎn)婦子宮平直和后傾,以及后屈位發(fā)生率比未產(chǎn)婦更高,且傾斜和彎曲度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。
表1 88例女性子宮位置MRI分類及傾斜和彎曲度數(shù)
1.子宮位置的解剖、異常及臨床意義:正常成人子宮位于小骨盆中央,形略似倒置的梨,分為子宮頸、體和底等部,子宮頸下部與陰道相接,位置固定,子宮頸上部、子宮體和底部可以在人體矢狀面上前后活動。在子宮兩側(cè)對稱性分布4種位置固定韌帶,其中闊韌帶限制子宮向兩側(cè)移動,圓韌帶是維持子宮前傾的主要韌帶,宮韌帶是牽引宮頸向后上方的[8]。文獻(xiàn)[3~8]報(bào)道,正常成年女性的子宮多呈輕度前屈和前傾位,但影響子宮位置變化的因素很多,如子宮兩側(cè)韌帶松弛或斷裂等可使子宮異位,姿勢和地心引力可以改變子宮的位置,膀胱和直腸的充盈度亦可影響子宮的位置。諸多研究已經(jīng)證實(shí)[1~3],子宮位置的異常會影響藥物流產(chǎn)的成功率,如周徳剛對376例妊娠婦女藥物流產(chǎn)成功率比較發(fā)現(xiàn),前傾位和水平位流產(chǎn)率最高,后傾次之,前屈和后屈最低,這主要是因?yàn)橹亓Φ年P(guān)系,前傾位和水平位的蛻膜及胎囊容易剝脫并排出子宮腔,前屈位和后屈位就不易排除,所以容易發(fā)生流產(chǎn)失敗。也有資料報(bào)道宮內(nèi)節(jié)育器放置后的脫落、不良反應(yīng)等也與子宮的位置有關(guān)[4~6],如羅志瓊報(bào)道,T型節(jié)育環(huán)放置后,傾屈位因?yàn)閮?nèi)膜受損更明顯而不良反應(yīng)較傾位和水平位多見。子宮位置異常也是女性不孕原因之一[3]。由此可見,對于子宮位置的準(zhǔn)確評價(jià),具有重要的臨床意義。
表2 經(jīng)產(chǎn)和未產(chǎn)婦的子宮傾斜和彎曲比較(n=88)
2.MRI評價(jià)子宮位置的可行性:子宮位置常借助影像學(xué)進(jìn)行評價(jià),文獻(xiàn)中基本上都是采用B超的方式,這主要是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、沒有輻射等原因,同時(shí)我們也應(yīng)當(dāng)看到,B超操作者的技術(shù)及掃描方向?qū)ψ訉m位置判斷有一定影響,此外也受到膀胱及直腸等內(nèi)容物的影響[5],不便對子宮位置進(jìn)行定性定量評價(jià)。尚未見有文獻(xiàn)專門論述借助MRI進(jìn)行子宮位置的評價(jià),我們發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)圖像非常有助于子宮位置的評價(jià)。首先,陰道是盆底正中一從后向前斜行的管道狀結(jié)構(gòu),上接的子宮也基本位于骨盆的正中而前后活動,如此T2加權(quán)正中矢狀位圖像能顯示陰道和子宮的全程,非常有助于兩者的軸線標(biāo)畫[8,9]。其次,陰道和子宮內(nèi)均襯有黏膜,分泌黏液而在T2加權(quán)圖像上顯示高信號,而兩者的黏膜下層為肌纖維結(jié)構(gòu)在T2加權(quán)圖像上呈低信號,這非常有利于辨別兩者的軸線走行。再次,子宮頸部較宮體部含有較多纖維組織,在T2加權(quán)矢狀面圖像上,宮頸部的信號強(qiáng)度稍低,可與宮體部區(qū)可以分開,當(dāng)然有時(shí)兩者信號相似不易區(qū)分,一般成人宮頸長約子宮長度的1/3,如此也可以較容易區(qū)分兩部而畫出軸線并測量傾斜和彎曲角度。此外,由于信號強(qiáng)度的差異及盆腔內(nèi)脂肪的間隔作用,子宮和膀胱及直腸在MRI上能清晰地顯示并區(qū)分開。所以,在T2加權(quán)矢狀位上觀察子宮的全貌并進(jìn)行傾斜和彎曲角度測量是完全可行的。
3.子宮位置的分類比較:文獻(xiàn)中有關(guān)子宮位置的分類,主要根據(jù)宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系、子宮體與子宮頸間的關(guān)系進(jìn)行[1,5,10],如彭曉玲等根據(jù)婦科檢查和B超探查結(jié)果,將其分為正常位,前傾位,前屈位,后傾位、后屈位。也有作者[8]以子宮的長軸與陰道的長軸來評價(jià)傾斜,以子宮體與子宮頸軸線所成角評價(jià)子宮彎曲。我們認(rèn)為子宮在前后位上大多為彎曲而不好確定子宮軸線,但子宮頸軸線很好確定,故在評價(jià)子宮前后傾斜度時(shí)根據(jù)陰道軸線與子宮頸軸線的夾角,分為前傾、平直(不傾)和后傾,而非根據(jù)宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系評價(jià)。評價(jià)子宮彎曲方向和程度時(shí),我們根據(jù)子宮頸軸線與子宮體軸線的夾角,分為前屈、不屈和后屈。據(jù)此,在分析本組資料中,我們發(fā)現(xiàn)子宮位置可以分為9類(表1、圖2):前傾不屈、前屈后屈、前傾前屈、平直前屈、平直不屈、平直后屈、后傾前屈、后傾不屈、后傾后屈,其中以前傾前屈、平直后屈和前傾后屈為多。關(guān)于子宮傾斜及彎曲的角度,有作者[8]認(rèn)為絕大多數(shù)育齡婦女子宮呈輕微的前傾前屈位,并提出前傾角近90°,前屈角約為120°~130°。可能因樣本量或具體對象等原因,我們的研究并不完全支持這種觀點(diǎn),本組88例女性盆腔MRI均診斷正常,且絕大多數(shù)沒有婦科方面的臨床癥狀(有10例不孕),如以子宮傾斜和彎曲單項(xiàng)統(tǒng)計(jì),前者以前傾最多,不傾斜次之,而后傾很少;后者以后屈最多,其次是前屈。子宮傾斜和彎曲角度個(gè)體差異較大,本組平均分別(208.8±13.7)°和(190.2 ±17.2)°,本組我們也發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)和未產(chǎn)婦子宮傾斜和彎曲度存在差異,前者子宮傾斜和彎曲以向后為多,即以平直、后傾和后屈發(fā)生率更高,而后者以前傾前屈為多,其中原因可能與分娩損傷,產(chǎn)后仰臥位過久使子宮復(fù)位不良有關(guān)[8]。
綜上所述,本研究根據(jù)MRI T2加權(quán)圖像,總結(jié)出子宮在矢狀位上的位置可分為9個(gè)類型,并得出未產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在位置分類,以及子宮傾斜和彎曲都存在差異,這些研究結(jié)果尚未見文獻(xiàn)報(bào)道,這對于臨床診治婦女的受孕、不孕,以及節(jié)育環(huán)置放等有一定的實(shí)用價(jià)值。當(dāng)然,本研究僅僅評價(jià)了在正中或近似正中矢狀位上子宮位置,而對于子宮明顯偏離正中位的婦女可能被排除在本研究之外,其次,雖然我們選擇研究對象時(shí)盡可能是膀胱和直腸空虛或基本空虛狀態(tài),但目前尚沒有一個(gè)量化的標(biāo)注,膀胱和直腸充盈狀態(tài)可能會影響子宮位置的測量,對于這些不足,尚待進(jìn)一步研究并完善。
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