優(yōu)化定價機(jī)制解決藥品價格虛高問題

我國藥價虛高問題嚴(yán)重。零售價比購進(jìn)價高數(shù)倍的情況不少見。要把不合理的藥價真正降下來，必須下決心采取真正有效的政策措施。

一、政府統(tǒng)一定價

我國目前按通用名來計算共有藥品12000種，其中約9300余種藥品（約占77%）完全由企業(yè)自主定價。在當(dāng)今社會，大多數(shù)藥品的功能不為患者所熟悉，住院用藥、特殊藥品和非常用藥品用藥的主導(dǎo)權(quán)完全掌握在醫(yī)生手中，難以通過競爭機(jī)制形成合理的市場價格，加上天價藥品大多出在非政府定價的藥品中，藥價貴主要貴在非政府定價藥，因此，全部藥品由政府管理是形成合理藥價的客觀要求。日本規(guī)定凡是適用于醫(yī)療保險的醫(yī)療用藥品，都不能自由設(shè)定價格，而未納入醫(yī)療保險目錄藥品數(shù)量很少，只有一些并非用于治病的醫(yī)療用藥品政府不干涉其定價。加拿大所有處方藥價格由政府制定，政府直接管理價格的藥品占全部藥品的70.7%。美國藥品市場定價，看病最貴。政府對藥價的有效管理應(yīng)當(dāng)是全國統(tǒng)一定價，以減少藥商“攻關(guān)”的機(jī)會，物價不同的地區(qū)可以對所有藥品實(shí)行本地區(qū)同一比例的一定浮動。同時，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各種醫(yī)療服務(wù)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)也不應(yīng)推行市場調(diào)節(jié)價。在目前的體制下，作為幾乎沒有被賦予定價權(quán)的市、縣級政府，對實(shí)行市場調(diào)節(jié)價的藥品價格實(shí)施政府管理，并對所有進(jìn)入本地區(qū)的藥品進(jìn)行再招標(biāo)，可能成為一個有益的創(chuàng)舉。

二、專家匿名定價

政府定價不一定必然合理。一家跨國藥企的人士很直白地告訴記者，在藥品價格方面企業(yè)有主動權(quán)。由于國家發(fā)展改革委制訂的藥品零售指導(dǎo)價，也主要以省一級報上來的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，因此把“省”這一層面打通非常關(guān)鍵。按現(xiàn)行制度設(shè)計，在藥品定價程序中，應(yīng)建立藥品價格評審和論證專家?guī)?，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家進(jìn)行評審，而中國各行業(yè)專家?guī)?、專家組運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，參評專家名單完全可能為被評對象所探知，給專家送紅包也并非個別現(xiàn)象。按現(xiàn)行制度設(shè)計，專家評審和專家論證只是提出建議，最終決策的是主管部門，這使藥商攻關(guān)活動可以繞開專家而更方便。誰都知道，“集體研究”在絕大多數(shù)情況下完全可能被操控。完善價格決策程序，要確保專家名單不為廠家和經(jīng)銷商所知；最終決策，要由來自于工業(yè)管理、藥品技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、價格、不從事醫(yī)療工作的醫(yī)藥等方面的專家，實(shí)行匿名分散投票表決；這種表決應(yīng)當(dāng)是最終決策，不需要政府主管部門最終拍板。

三、科學(xué)核算定價

現(xiàn)行政府定價以社會平均成本為基礎(chǔ)，《醫(yī)藥價格工作守則》曾規(guī)定，藥品定價必須經(jīng)過進(jìn)駐企業(yè)進(jìn)行成本調(diào)查的過程，還要經(jīng)過專家對成本的評審和論證。2010年《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》規(guī)定要進(jìn)行成本調(diào)查。成本和價格普查時要求藥品生產(chǎn)經(jīng)營單位自行報送藥品成本、產(chǎn)銷數(shù)量、交易價格等資料，普查信息無法充分反映情況的、分歧意見大的、有舉報的等情況要進(jìn)行成本和價格專項(xiàng)調(diào)查。但恰如藥商所說，“藥品的生產(chǎn)成本都是高度商業(yè)機(jī)密，我們報給物價部門的也不一定是準(zhǔn)確數(shù)字，他們也不可能一家家核查?！庇泄烙?，我國生產(chǎn)的大部分西藥，總體上其生產(chǎn)成本不到零售價的5%，其中原因之一是“指導(dǎo)價”本身就是天價。目前搞成本調(diào)查只能為受賄提供機(jī)會。

鑒于此，對統(tǒng)一定價的一般藥品要拋棄以成本為基礎(chǔ)的價格核算方法，而以競爭性招標(biāo)、效用分析等途徑形成價格；只對必須單獨(dú)定價的藥品，主要是專利、專有技術(shù)、獎項(xiàng)、獨(dú)特藥方、保密、治療罕見和特殊病種且無替代品的唯一藥品等單一廠家生產(chǎn)的藥品，以及醫(yī)院自制制劑，進(jìn)行一定的成本核算，但不要輕易對“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高、有技術(shù)創(chuàng)新”的藥品單獨(dú)定價，對專利等單一廠家生產(chǎn)的藥品也要進(jìn)行療效分析，沒有十分獨(dú)到之處的也要列入統(tǒng)一招標(biāo)。成本核算的關(guān)鍵是制造成本核算。制造成本不能依賴企業(yè)上報和實(shí)地調(diào)查，而是可以通過對該藥品制造所需原料等流動資產(chǎn)的市場價格、設(shè)備的市場價格，加上一定比例的勞務(wù)和廠房等費(fèi)用，背對背核算，然后再加上一定比例的期間費(fèi)用、稅收和必要收益等。

四、效用導(dǎo)向定價

防止藥品政府定價失靈，必須實(shí)行效用分析。市場競爭機(jī)制下普通商品的價格是由供求關(guān)系決定的，供給在長期中受商品的成本制約，需求在長期中由商品的效用決定。不可替代的壟斷性商品，價格由購買力決定，與成本無關(guān)。提供同種使用價值的商品，是社會必要勞動時間決定其價值及價格，而社會必要勞動時間在長期中和該商品所提供的使用價值或效用相一致。社會需要的是效用，你提供的效用和別的商品一樣，你說你的產(chǎn)品成本高所以應(yīng)當(dāng)賣高價，有人會買你的商品嗎？現(xiàn)實(shí)中的商品價格表面上是由賣者決定的，實(shí)際上是由買者決定的，而消費(fèi)者絕不會根據(jù)商品的成本付出價格，而是根據(jù)商品為自己提供了多大的效用付出價格。

政府利用市場機(jī)制，可以運(yùn)用試錯機(jī)制?；巨k法是對提供基本相同使用價值的藥品放到一起招標(biāo)競爭，承受不了競爭價格的，應(yīng)該提高效率或者退出市場。如果某種確有必要繼續(xù)生產(chǎn)的藥品無人愿意生產(chǎn)，可以逐步提高其價格，直到有廠商愿意提供該藥品。對經(jīng)過背對背評價確有更高療效的藥品可加價一定的百分比。

當(dāng)今世界尤其是我國藥品種類繁多且情況復(fù)雜，一個頭孢克肟的配伍禁忌和準(zhǔn)配伍禁忌可達(dá)近30種，同種藥品還有大量不同規(guī)格，患者和醫(yī)生都不便把握，且為藥物濫用、藥價虛高提供大量可乘之機(jī)。要通過效用導(dǎo)向定價，重新審視藥品的使用價值，大量淘汰藥物種類，并嚴(yán)格控制新藥上市。

五、競爭招標(biāo)定價

2009年初，衛(wèi)生部等6部委在全國范圍內(nèi)全面推行以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購，要求公開招標(biāo)。然而藥價虛高的問題似乎并未因此而解決，有反映甚至更高。如改規(guī)格、改劑型、更換酸根或成酯，改造結(jié)構(gòu)、改包裝等，經(jīng)改頭換面，藥品價格就能漲很多，有的甚至翻番、漲10—20倍。醫(yī)院也是亂加價。出廠價僅有100多元的抗癌藥物，到了醫(yī)院可以賣到4萬元！醫(yī)藥商業(yè)賄賂貫穿了從藥品獲得批號進(jìn)行生產(chǎn)、定價、進(jìn)入醫(yī)保目錄、招投標(biāo)、集中采購、處方開具等各個環(huán)節(jié)。有些招標(biāo)由企業(yè)報價，基本報多少是多少。網(wǎng)上競價的競爭性也非常不充分，在某省《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫（2010年版）》中，頭孢克肟有202個品種，看其招標(biāo)結(jié)果，實(shí)際并非競爭性招標(biāo)，只是集中批發(fā)采購而已，實(shí)際上是一廠一議的合同談判形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購提出“集中議標(biāo)”，并強(qiáng)調(diào)要堅持“質(zhì)量優(yōu)先”的原則，令人費(fèi)解。對化學(xué)藥品，評價其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)規(guī)模、生產(chǎn)工藝、科技水平有何作用？哪個專家能區(qū)別出202種企業(yè)情況、能辨別202個不同廠家產(chǎn)品的不同療效來？其實(shí)只要質(zhì)量達(dá)標(biāo)就行了。

競爭性招標(biāo)需實(shí)行全國統(tǒng)一競價，價低者得。這是降低藥價的關(guān)鍵。如對頭孢克肟只需分為50mg和0.1g兩大品種，或者僅以毫克為單位，被賦予資質(zhì)的廠家分別報價，招標(biāo)機(jī)構(gòu)根據(jù)所需采購的數(shù)量，按照報價從低到高的順序劃定中標(biāo)對象，中標(biāo)價按投標(biāo)人所報最高價或按中標(biāo)人各自所報價格來確定就行了。此外，目前藥品集中采購只限于縣級及縣級以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）等舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不一定合適。最后，藥品招標(biāo)最好全國統(tǒng)一進(jìn)行。

六、消費(fèi)競爭抑價

眾所周知，哪家藥廠生產(chǎn)的藥品價格貴、給醫(yī)生提成高，醫(yī)生就用哪家藥廠的。2011年11月有報道稱醫(yī)生回扣最高達(dá)50%，一般達(dá)20—25%，如果算上在回扣驅(qū)使下所開不該用藥的金額，那是一個驚人的數(shù)字。非必要診斷檢查的背后也同樣埋伏著設(shè)備商、耗材商給的好處。

在電子時代，建立方便快捷全面的明碼標(biāo)價設(shè)施非常容易。在醫(yī)院藥房或收費(fèi)處、診室以及住院處設(shè)置電腦終端，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查找各種藥品的說明書、價格，以及各種疾病的治療指南，是再容易不過的了。把藥房變成超市，也是一個好的信息公開方式，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，讓群眾對醫(yī)院放心，醫(yī)院的藥物銷售額一定增加。另一個十分重要的措施是公布每個醫(yī)院費(fèi)用水平及診療信息，如就診量、手術(shù)與就診量之比、單病種手術(shù)比例、門診平均費(fèi)用，住院平均費(fèi)用、單病種平均費(fèi)用、住院平均天數(shù)等指標(biāo)。充分的明碼標(biāo)價，加上尊重患者的選擇權(quán)，醫(yī)生用藥必須征求患者的同意（尤其是住院用藥），患者就可以在同類藥品中進(jìn)行選擇，定價虛高的藥物將喪失市場，推動大多數(shù)藥品的價格向合理的方向回歸。由此，藥品的回扣空間將大大縮小，“醫(yī)藥分開”也將沒有必要。

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（劉倬，1974年生，遼寧葫蘆島人，中國葫蘆島市委黨校副教授。研究方向：企業(yè)管理。李濟(jì)廣，1954年生，遼寧凌源人。江蘇技術(shù)師范學(xué)院商學(xué)院教授。研究方向：政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、企業(yè)治理、體制改革和科技政策等）