骨盆骨折致后尿道損傷患者手術(shù)方式選擇及療效

劉兆月 嚴(yán)慧芳 王長(zhǎng)義 于 千 張占五 周衛(wèi)東

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 053000)

骨盆骨折致后尿道損傷患者手術(shù)方式選擇及療效

劉兆月 嚴(yán)慧芳1王長(zhǎng)義 于 千 張占五 周衛(wèi)東

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 053000)

目的 研究老年骨盆骨折致后尿道損傷患者的外科術(shù)式選擇及對(duì)比手術(shù)治療的臨床效果。方法 回顧性分析170例老年骨盆骨折合并后尿道損傷患者的臨床資料。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)行尿道狹窄、尿失禁及陰莖勃起功能的評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后均獲得隨訪，隨訪12～98個(gè)月，平均5.6年。尿道部分?jǐn)嗔鸦颊咧?，單純?jīng)尿道外口導(dǎo)尿術(shù)患者的尿道狹窄和尿失禁的發(fā)生率顯著高于Ⅰ期尿道斷端吻合術(shù)者(P＜0.05)。尿道完全斷裂行早期尿道會(huì)師術(shù)后患者尿道狹窄、勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率均遠(yuǎn)低于單純行膀胱造瘺患者(P＜0.05)。65～77歲以上的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較60～64歲高。結(jié)論 對(duì)于合并后尿道損傷的老年骨盆骨折患者要根據(jù)全身情況結(jié)合尿道的斷裂程度以及充分考慮老年人的特點(diǎn)決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以達(dá)到提高尿道的修復(fù)率并降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的，促進(jìn)早期康復(fù)。

骨盆骨折;尿道外科手術(shù)

骨盆骨折是老年人群常見(jiàn)的損傷，臨床發(fā)生率僅次于四肢和脊柱骨折〔1，2〕。后尿道損傷是該類(lèi)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于老年人器官功能衰退、骨質(zhì)疏松、前列腺肥大等生理代謝特點(diǎn)，在遭遇交通意外等高暴力能量損傷的情況下，更易合并尿道損傷，極易導(dǎo)致多器官衰竭。故及時(shí)明確診斷、選擇合適的處理方法是確保該類(lèi)患者后尿道損傷良好預(yù)后的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年骨盆骨折致后尿道損傷患者的手術(shù)方式選擇與療效的評(píng)估尚缺少報(bào)道。本文旨在探討不同手術(shù)方式治療骨盆骨折致后尿道損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年6月至2011年8月骨盆骨折患者170例，男 101例，女69例;年齡 50～77歲，平均(62.4±7.69)歲;傷后就診時(shí)間1～8 h，平均(3.2±1.8)h。臨床表現(xiàn)為:下腹脹痛、尿道外口滴血、排尿困難、下腹部和(或)會(huì)陰部有不同程度血腫和尿液外滲。急診行骨盆X線片及逆行尿道造影確診為骨盆骨折合并后尿道損傷。其中尿道部分?jǐn)嗔?9例，完全斷裂71例。按照Tile骨盆骨折分類(lèi)〔3，4〕:A 型29例，B型95例，C型46例。致傷原因:高處墜落傷87例，重物砸傷44例，車(chē)禍傷33例，其他損傷6例。其中合并休克134例，脾破裂87例，肝破裂19例，顱腦損傷79例，脊柱骨折98例，四肢骨折106例，胸外傷40例。

1.2 治療方法 入院后先行骨盆帶外固定，在補(bǔ)液、擴(kuò)容等抗休克的情況下均試行導(dǎo)尿。99例尿道部分?jǐn)嗔颜?，其?0例單純經(jīng)尿道外口留置尿管成功;19例在入院后置入導(dǎo)尿管不成功后，24 h內(nèi)Ⅰ期尿道斷端吻合術(shù)聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)。71例后尿道完全斷裂者，其中50例經(jīng)抗休克治療后，24 h內(nèi)行尿道會(huì)師加牽引術(shù)，其余21例因損傷重，在初步行抗休克治療后，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，僅行單純恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)行尿道狹窄、尿失禁及陰莖勃起功能的評(píng)估。①尿道狹窄的診斷:依據(jù)其臨床表現(xiàn)、尿動(dòng)力學(xué)、尿道造影、最大尿流率(Qmax)、狹窄段內(nèi)徑的變化。②尿失禁的診斷:依據(jù)其術(shù)后隨訪時(shí)的臨床表現(xiàn)、壓力誘發(fā)試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)及國(guó)際尿控協(xié)會(huì)問(wèn)卷簡(jiǎn)短版(ICIQ－SF)問(wèn)卷調(diào)查等;③男性患者陰莖勃起功能的診斷:依據(jù)術(shù)后隨訪的國(guó)際勃起功能評(píng)分(IIEF)－5評(píng)分、部分雄激素缺乏問(wèn)卷評(píng)分(PADAM)評(píng)分、血血清總睪酮(TT)或血游離睪酮(fT)測(cè)定、夜間陰莖勃起試驗(yàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例均獲得隨訪，隨訪12～98個(gè)月，平均5.6年。99例合并后尿道部分?jǐn)嗔训幕颊咧校?0例僅行單純經(jīng)尿道外口留置尿管處理，2～3 w根據(jù)情況拔除氣囊導(dǎo)尿管。其中僅7例在拔管后出現(xiàn)尿道變細(xì)，后經(jīng)每周一次共6次的尿道擴(kuò)張治療后，無(wú)尿道狹窄殘留。余73例排尿通暢，無(wú)尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙。19例尿道部分?jǐn)嗔鸦颊咴谠囆袣饽覍?dǎo)尿管導(dǎo)尿失敗后，行尿道斷端Ⅰ期吻合聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。71例合并尿道完全斷裂的患者，50例行尿道會(huì)師牽引術(shù)。其中42例恢復(fù)正常排尿，無(wú)無(wú)尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙。5例輕度狹窄患者經(jīng)多次尿道擴(kuò)張恢復(fù)正常排尿;2例重度尿道狹窄伴勃起功能障礙患者在行延期尿道成形術(shù)后恢復(fù)正常排尿，但仍存在勃起功能障礙;1例出現(xiàn)瘢痕性尿道狹窄合并尿失禁，經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電刀尿道成形術(shù)治療后，排尿恢復(fù)正常，但尿失禁未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。21例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而僅行單純恥骨上膀胱造瘺術(shù)的尿道完全斷裂患者，術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。在骨盆骨折合并后尿道部分?jǐn)嗔训幕颊咧?，單純?jīng)尿道外口導(dǎo)尿患者術(shù)后尿道狹窄、尿失禁的發(fā)生率遠(yuǎn)低于Ⅰ期行尿道斷端吻合術(shù)的患者(P＜0.05)，見(jiàn)表1。在骨盆骨折合并后尿道部分?jǐn)嗔训幕颊咧?，單純行膀胱造瘺術(shù)的患者尿道狹窄、尿失禁及男性勃起功能障礙的發(fā)生率顯著高于Ⅰ期行尿道會(huì)師術(shù)患者(P＜0.01)。見(jiàn)表2。65～77歲尿道狹窄及男性勃起功能障礙的發(fā)生率明顯較50～64歲高(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全斷裂不同治療方法結(jié)果比較(±s)

表1 老年骨盆骨折合并后尿道部分、完全斷裂不同治療方法結(jié)果比較(±s)

Fisher精確檢驗(yàn):與Ⅰ期吻合聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)比較:1)P=0.001 4;2)P=0.17;3)P=0.011 8;與單純膀胱造瘺術(shù)比較:4)P＜0.000 1;χ2檢驗(yàn):5)χ2=7.804，P=0.005 2;6)χ2=7.055，P=0.008

術(shù)后并發(fā)癥(n)治療方法 n 男∶女(n)平均年齡(歲)尿道狹窄男性勃起功能障礙尿失禁單純經(jīng)尿道外口導(dǎo)尿術(shù) 80 47∶33 64.1±6.41 31) 22) 23)Ⅰ期吻合聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)19 11∶8 61.8±7.17 6 2 4尿道會(huì)師術(shù) 50 30 ∶20 63.9±6.51 20 5 7單純膀胱造瘺術(shù)21 13 ∶8 65.1±4.32 21 8 9

表2 不同年齡段患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(n)〕

3 討論

后尿道損傷作為骨盆骨折復(fù)合損傷的一部分，入院時(shí)大多存在嚴(yán)重的失血性休克和多器官衰竭傾向，而老年患者因其往往還并存器官功能退化、骨質(zhì)疏松、前列腺肥大等慢性疾病的特點(diǎn)，故其急診處置較為困難，目前在搶救生命與提高尿道損傷治愈率和降低尿道損傷相關(guān)并發(fā)癥之間仍存在手術(shù)方法和治療時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議。既往通過(guò)對(duì)100例骨盆骨折合并后尿道損傷處理療效的對(duì)比研究，Chiou等〔5〕報(bào)道發(fā)現(xiàn)行尿道會(huì)師術(shù)組尿道狹窄發(fā)生率是53%，勃起功能障礙發(fā)生率為36%。而行尿道吻合組尿失禁發(fā)生率為21%，尿道狹窄發(fā)生率為49%，而男性勃起功能障礙發(fā)生率為56%。趙英奇等〔6〕在對(duì)263例后尿道損傷的早期處理方式進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，尿道會(huì)師牽引組尿道狹窄率為15.7%，勃起功能障礙發(fā)生率為31.6%，行尿道吻合組尿道狹窄發(fā)生率為18.2%，勃起功能障礙發(fā)生率為30%，尿失禁發(fā)生率為21%。以上學(xué)者均認(rèn)為骨盆骨折合并后尿道損傷早期處理不當(dāng)往往伴有較高的骨盆和生殖器血管神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致不同程度的尿道狹窄、男性勃起功能障礙及尿失禁等。

對(duì)于老年骨盆骨折合并后尿道損傷的臨床處理，應(yīng)視其全身情況、損傷程度及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等選擇直接經(jīng)尿道口導(dǎo)尿術(shù)，尿道會(huì)師術(shù)或加牽引術(shù)，Ⅰ期尿道吻合術(shù)或單純膀胱造瘺術(shù)。對(duì)于后尿道部分?jǐn)嗔颜撸瑧?yīng)首先考慮直接經(jīng)尿道口導(dǎo)尿管導(dǎo)尿術(shù)，該類(lèi)患者往往都能直接導(dǎo)尿成功，僅需留置導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿2～3 w均能獲得滿意療效。對(duì)于少數(shù)導(dǎo)入導(dǎo)尿管失敗的后尿道部分?jǐn)嗔鸦颊?，尿道斷端吻合術(shù)聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)可作為備選方案。本研究結(jié)果與周占松等〔7〕的研究結(jié)果相符，尿道早期吻合，組織彈性好、可避免損傷處瘢痕、粘連的發(fā)生，達(dá)到良好的解剖和功能復(fù)位，避免因瘢痕組織增生壓迫會(huì)陰處的血管和神經(jīng)而造成尿失禁和男性勃起功能障礙的發(fā)生。同時(shí)早期吻合可以有效清理血腫、引流滲出尿液，從而減少患處的炎癥反應(yīng)和感染的發(fā)生率。

對(duì)于合并尿道完全斷裂的患者，如不能成功行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，不建議使用金屬探條反復(fù)試插或使用含金屬引導(dǎo)探子的導(dǎo)尿管。Ⅰ期吻合外科手術(shù)因急性期血腫、水腫使組織結(jié)構(gòu)分辨困難，使得早期吻合手術(shù)對(duì)位縫合困難，且伴有一定的再狹窄、尿失禁和勃起功能障礙發(fā)生率。故該類(lèi)患者多主張急診行尿道會(huì)師牽引術(shù)或膀胱造瘺術(shù)。Mouraviev等〔8〕報(bào)道，早期行尿道會(huì)師術(shù)的患者早期尿道狹窄、尿失禁及勃起功能障礙的發(fā)生率均較單純膀胱造瘺術(shù)低。趙英奇等〔6〕和李永廉等〔9〕的研究亦說(shuō)明:對(duì)合并尿道完全斷裂的患者早期行尿道會(huì)師牽引術(shù)的臨床效果較單純膀胱造瘺術(shù)好。單純膀胱造瘺術(shù)因斷端移位較大，預(yù)后斷端對(duì)合不良，增加了二期尿道成形術(shù)的手術(shù)難度。同時(shí)尿液的外滲和長(zhǎng)期造瘺增加了后期感染的發(fā)生率，故除非病情危重，對(duì)于尿道完全斷裂的患者不建議首選該方案。

綜上，對(duì)于合并后尿道損傷的老年骨盆骨折患者要根據(jù)全身情況結(jié)合尿道的斷裂程度以及充分考慮老年人的特點(diǎn)決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以達(dá)到提高尿道的修復(fù)率并降低并發(fā)癥的目的，促進(jìn)早期康復(fù)。

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R699.6

A

1005-9202(2015)09-2480-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.080

衡水市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.10005A)

1 兒科

嚴(yán)慧芳(1981－)，女，主治醫(yī)師，主要從事尿路損傷修復(fù)研究。

劉兆月(1980－)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科研究。

〔2013－12－22 修回〕

(編輯 苑云杰)