左卡尼汀介入糖尿病腎病治療對(duì)免疫炎癥及糖脂代謝的影響

周大虎　黃艷

[摘要] 目的 探討左卡尼汀對(duì)2型糖尿病腎病患者的療效及對(duì)免疫炎癥、血糖/血脂的影響。 方法 將60例2型糖尿病腎病的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，均給予最優(yōu)治療方案，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用左卡尼汀注射液2.0 g/d靜脈滴注3周，治療前后觀察腎功能、炎癥因子、血糖血脂的變化。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療后UAER、CRP、FPG、TC、TG改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 左卡尼汀可改善糖尿病腎病腎功能、減輕免疫炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)糖脂代謝、延緩病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 左卡尼?。惶悄虿∧I?。幻庖哐装Y；糖脂代謝

[中圖分類號(hào)] R587.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0153—02

糖尿病腎?。―N）是臨床上常見的糖尿?。―M）并發(fā)癥，免疫炎癥狀態(tài)與糖尿病腎病損害的關(guān)系已引起人們密切關(guān)注，其主要相關(guān)因素包括感染及機(jī)體代謝障礙[1]。DN患者的治療中，調(diào)節(jié)免疫炎癥狀態(tài)可以延緩患者的病程，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在通過腎功能指標(biāo)、血糖、血脂的改善程度來評(píng)價(jià)左卡尼汀（L—CN）對(duì)DN的免疫炎癥狀態(tài)、糖脂代謝的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自2009年2月～2011年11月于我院內(nèi)科住院治療DN患者60例，年齡53～80歲，男33例，女27例，平均（61.93±1.82）歲，平均病程（10±3.05）年，血糖6.3～19.5 mmol/L，尿白蛋白排泄率（UAER）均大于22 μg/min，24 h尿蛋白總量1.4～4.6 g，肌酐清除率均>61 mL/min，排除惡性腫瘤、發(fā)熱、腎小球腎炎、心臟瓣膜病、腦卒中、嚴(yán)重冠心病等情況。患者隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，兩組患者年齡、性別、血壓及糖化血紅蛋白（HbA1c）等基線水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)使用ACEI （ARB） 治療；并積極控制血糖在空腹7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下；同時(shí)口服辛伐他汀20 mg，qd。治療前后所有病例要求保持標(biāo)準(zhǔn)DN飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量。對(duì)照組采用DN常規(guī)治療，包括嚴(yán)格控制血糖以及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）控制血壓；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用L—CN注射液（1.0 g/支，長春富春制藥，國藥準(zhǔn)字H20050443）2.0 g/d靜脈滴注，連續(xù)治療3周，治療前及治療3周后分別測BUN、Scr、UAER、FPG、TC、TG及CRP。血生化用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司7060）測定。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療3周時(shí)評(píng)價(jià)及比較兩組腎功能、血糖、血脂、炎癥反應(yīng)指標(biāo)（BUN、Scr、UAER、FPG、TC、TG、CRP）水平控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后所有指標(biāo)的變化

對(duì)照組的BUN、Scr、FPG、TG、CRP治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；UAER、TC治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組的BUN治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Scr、UAER、FPG、TC、TG、CRP治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組改善UAER、TC，實(shí)驗(yàn)組改善Scr、UAER、FPG、TC、TG、CRP，提示兩組均有一定的治療作用，L—CN在改善腎功能、降低血糖/血脂、改善免疫炎癥狀態(tài)等方面均有優(yōu)勢。見表2。

2.2 兩組治療后腎功能指標(biāo)的變化

兩組治療后組間BUN、Scr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；UAER實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示L—CN在改善UAER方面有優(yōu)勢，在一定程度上改善腎功能。見表2。

2.3 兩組治療后血糖血脂及炎癥指標(biāo)的變化

兩組之間的FPG、TC、TG、CRP均較治療前減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果表明L—CN能降低FPG、TC、TG、CRP等，提示L—CN具有改善糖脂代謝的作用，減輕炎癥反應(yīng)。見表2。

3 討論

糖尿病腎病是DM常見而嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是引起終末期腎?。‥SRD）的常見因素，也是DM患者的主要死亡原因之一，嚴(yán)重威脅著DM患者的健康與生命。目前全球DN患者均有明顯上升趨勢。近年來研究表明，免疫炎癥反應(yīng)伴DN發(fā)生、發(fā)展整個(gè)過程，免疫炎癥相關(guān)因素很多，如組蛋白修飾、代謝產(chǎn)物堆積、氧化應(yīng)激反應(yīng)等均可引起免疫炎癥；另外營養(yǎng)不良、長期貧血及高半胱氨酸血癥等也可誘發(fā)免疫炎癥狀態(tài)[2]。如何有效延緩DN進(jìn)展，減少進(jìn)入ESRD比例，如何防治DN免疫炎癥狀態(tài)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有重要的意義，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

CRP是炎癥的敏感標(biāo)志物，參與局部或全身的炎癥反應(yīng)，DN患者血清CRP的明顯增高，說明DN患者機(jī)體內(nèi)可能存在著一定的慢性炎癥過程。其機(jī)制主要包括兩個(gè)方面：①DN可引起慢性炎癥，隨之細(xì)胞因子分泌增加，其中長期IL—l和TNF大量過度分泌，胰島細(xì)胞功能受損，可導(dǎo)致胰島素抵抗[3]，CRP的合成增加。②胰島素抵抗促進(jìn)炎癥因子分泌，可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞（SMC）增生、內(nèi)皮細(xì)胞（EC）通透性增加。CRP參與機(jī)體免疫功能，可提高白細(xì)胞反應(yīng)性，激活補(bǔ)體從而促進(jìn)細(xì)胞因子合成、參與細(xì)胞凋亡的過程，提示炎癥可能與DM有關(guān)[4]，可反映患者體內(nèi)炎癥的活動(dòng)程度，是目前認(rèn)為最有價(jià)值的炎癥標(biāo)志物。

L—CN 是3—羥基—4—氮—三甲氨基丁酸，也稱左旋肉堿， 是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，主要生物學(xué)作用是轉(zhuǎn)運(yùn)長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化，產(chǎn)生ATP供能，是線粒體供能的必需物質(zhì)，是近年來倍受重視的能量代謝治療藥物之一，促進(jìn)脂類代謝[5]。機(jī)體內(nèi)肉堿缺乏可影響線粒體，不能充分對(duì)長鏈脂肪酸進(jìn)行氧化，脂類在胞漿中聚集，影響三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致能量缺乏；同時(shí)在線粒體內(nèi)CoA聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[6，7]。L—CN可減少CoA的細(xì)胞毒性，調(diào)節(jié)血氨濃度，增加能量產(chǎn)生，從而提高組織器官的供能，保護(hù)機(jī)體。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，應(yīng)用L—CN能改善腎功能，血糖、血脂控制好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN、Scr、UAER治療前后組內(nèi)比較有明顯好轉(zhuǎn)，其中UAER治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組血糖指標(biāo)FPG組內(nèi)比較明顯下降，治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組脂肪代謝指標(biāo)TC、TG治療前后組內(nèi)比較有明顯好轉(zhuǎn)，治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組炎癥指標(biāo)CRP治療前后組內(nèi)比較明顯下降，治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其機(jī)制可能是L—CN能調(diào)節(jié)乙酰CoA/ CoA的比率，加強(qiáng)糖氧化，可抑制肝細(xì)胞HMG—CoA還原酶，增加脂質(zhì)氧化[8]，促進(jìn)脂肪代謝等有關(guān)。DN患者腎小球動(dòng)脈硬化，腎單位功能受損、甚至喪失主要與脂類代謝紊亂有關(guān)。低密度脂蛋白（LDL）可導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，產(chǎn)生氧自由基，誘導(dǎo)血小板聚集、釋放，干擾前列腺素合成，從而損傷腎小球結(jié)構(gòu)及功能[9—10]。L—CN調(diào)節(jié)了脂類代謝紊亂，減輕了DN免疫炎癥，減少了UAER排泄。

DN發(fā)生發(fā)展過程與免疫炎癥密切相關(guān)，免疫炎癥又促進(jìn)了DN的進(jìn)展，增加了腎小球灌注壓及腎小球血管的損害。L—CN可降低DN患者的免疫炎癥狀態(tài)，可能與L—CN參與了糖脂代謝的調(diào)節(jié)有關(guān)，但其機(jī)制尚未明確，DN免疫炎癥的減輕對(duì)于減少DN的發(fā)生具有積極的意義，并對(duì)于延緩DN的進(jìn)展更有意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ichinose K， Kawasaki E， Eguchi K. Recent advancement of understanding pathogenesis of type 1 diabetes and potential relevance to diabetic nephropathy.Am J Nephrol，2007，27（6）：554—564.

[2]于學(xué)靜，史為伍，張超. 左卡尼汀治療糖尿病腎病微炎癥狀態(tài)的研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（3）：253—254.

[3]Festa AD， Agostino R， Howard G， et al. Inflammation and microalbuminuria in non—diabetes and type 2 diabetes subject The Insulin Resistance Atherosclerosis Study[J]. Kidney Int，2000，58（66）：1703～1710.

[4]王德明，孫才. 糖尿病早期腎病血清C—反應(yīng)蛋白和尿微量蛋白的檢測[J]. 中國保?。ㄡt(yī)學(xué)研究版），2007，9（14）：24.

[5]Rdda E，Iddio D，Nicolai R，et al. The carnitin system and body composition[J]. Acta Diabetol，2003，40（11）：106—113.

[6]Calvan IM， Reda E. Regulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohyrate metabolism under normal and pathological conditions.[J]. Basic Res Cardiol，2000，95（2）：75—83.

[7]Davis PA，Mormino P，Savica V，et al. L—carnitine，inflammation and hypertension[J]. Nephrology （Carlton），2009，14（2）：264—265.

[8]Calvani M，Reda E， Regulation by camitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions[J]. Basic Res Cardiol，2000，95（2）：75—83.

[9]Irat AM，Aktan F，Ozansoy G. Effects of L—carnitine treatment on oxidant/antioxidant state and vascular reactivity of streptozotocin—diabetic rat aorta[J]. J Pharm Pharmacol，2003，55（10）：1389—1395.

[10]Shimura S，Hasegawa T.Changes of lipid concentrations in liver and serum by administration of carnitine added diets in rats[J]. J Vet Med Sci，1993，55（5）：845—847.

（收稿日期：2012—04—06）