醫(yī)院績效管理改革與探析

彭雪花

[摘要] 績效管理對于提升醫(yī)院的核心競爭力有著極其重要的作用，缺乏有效的績效管理，醫(yī)院和員工的績效都得不到持續(xù)提升，在殘酷的醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)院將無法獲得長足發(fā)展并終將被市場淘汰。然而長期以來，大多數(shù)醫(yī)院管理者對績效管理認(rèn)識不足，仍沿用簡單的收支節(jié)余的獎金分配模式，單純從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，一味追求高收入、高增長，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也加劇了醫(yī)院內(nèi)部收入分配的差距，醫(yī)務(wù)人員工作積極性受到打壓。當(dāng)前，面對新醫(yī)改的大背景，如何加快醫(yī)院績效管理改革是每一個醫(yī)院管理者必須面對和思考的重要問題。筆者以本單位績效管理改革為例，分析改革中的亮點、難點及不足之處，探析績效管理改革的新思路。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院； 績效管理； 現(xiàn)狀； 改革； 改進(jìn)方向

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 23. 045

[中圖分類號]R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673 - 0194（2012）23- 0074- 03

醫(yī)院績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是構(gòu)筑醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分。缺乏有效的績效管理，醫(yī)院和員工的績效都得不到持續(xù)提升，在殘酷的醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)院將無法獲得長足發(fā)展并終將被市場淘汰。

1績效管理的涵義

所謂績效，是指員工、組織或團(tuán)隊完成工作目標(biāo)的程度和效果?？冃Ч芾?，是指各級管理者和員工為了達(dá)到組織目標(biāo)共同參與的績效計劃制訂、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評價、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是持續(xù)提升個人、部門和組織的績效。自20世紀(jì)70年代美國管理學(xué)家Aubrey Daniels提出“績效管理”這一概念以來，績效管理被廣泛運(yùn)用于各行各業(yè)中。

2醫(yī)院績效管理改革的必然性

醫(yī)院績效管理指的是醫(yī)院在履行各項社會責(zé)任中，在追求醫(yī)院的內(nèi)部管理、外部效應(yīng)、經(jīng)濟(jì)因素、剛性規(guī)范以及柔性管理等相統(tǒng)一的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最大化效益。目前，雖然相當(dāng)部分醫(yī)院管理者已經(jīng)對實施績效管理有了初步認(rèn)識，但真正運(yùn)用績效管理的醫(yī)院并不多，加快績效管理改革步伐已是刻不容緩。

2.1外部環(huán)境的客觀要求

（1） 醫(yī)療市場競爭的要求。隨著醫(yī)療行業(yè)的競爭環(huán)境日趨激烈及社會對醫(yī)療水平提出更高的要求，醫(yī)院自身生存發(fā)展的壓力越來越大，為提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力和競爭能力，醫(yī)院管理理念需要不斷創(chuàng)新。

（2） 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求。2005年，衛(wèi)生部將醫(yī)院績效作為一項重要評價指標(biāo)寫入《醫(yī)院管理評價指南》（試行），實行績效管理已成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理系統(tǒng)改革的一個重要方向。2009年國家《關(guān)于進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“強(qiáng)化績效考核評價，進(jìn)一步提高全員工作效率和服務(wù)質(zhì)量”，醫(yī)院績效管理改革被提上了重要議事日程，加強(qiáng)醫(yī)院績效管理改革已是勢在必行。

2.2醫(yī)院自身發(fā)展的迫切需要

隨著績效管理在眾多領(lǐng)域取得越來越明顯的成效，醫(yī)院管理者特別是公立醫(yī)院的管理者對于加強(qiáng)績效管理、改革傳統(tǒng)收入分配方式有著更強(qiáng)烈的渴望。公立醫(yī)院規(guī)模龐大、工作人員眾多，運(yùn)行成本巨大，服務(wù)對象特殊，更要加強(qiáng)績效管理，提高管理效率。

2.3醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀急需改變

績效管理過程包括績效計劃、績效實施與管理、績效評估、績效反饋4個階段。但是從嚴(yán)格意義上說，絕大部分醫(yī)院還沒有實施真正的績效管理，在績效管理的過程中仍然存在著許多不足，具體表現(xiàn)在：

（1） 醫(yī)院管理者對績效管理認(rèn)識不足。目前，各大醫(yī)院普遍對績效管理缺乏深度認(rèn)識，由于認(rèn)識上的偏差，導(dǎo)致在績效考核過程中存在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識不一、重視程度不一的現(xiàn)象。此外，過于注重經(jīng)濟(jì)收入的激勵作用，導(dǎo)致科室收入過高或過低而引起爭議，領(lǐng)導(dǎo)隨意調(diào)整科室的核算指標(biāo)，或者采取從收入過高的科室截留部分獎金補(bǔ)給收入低的科室，造成科室意見大，員工積極性受到打壓。

（2） 多數(shù)醫(yī)院仍然沿用簡單的收支節(jié)余分配模式。單純從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，業(yè)務(wù)收入高的科室獎金高，一味追求高收入、高增長，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加劇了醫(yī)院內(nèi)部收入分配的差距，臨床科室抱怨不斷，臨床醫(yī)護(hù)人員工作積極性得不到提高。

（3） 沒有建立完善的績效管理體系。一是績效管理目標(biāo)不明確。相當(dāng)多的醫(yī)院還沒有自己明確的發(fā)展愿景，績效管理也沒有與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)有效結(jié)合起來。二是醫(yī)院缺乏切實可行的績效管理方案。不少醫(yī)院生搬硬套其他醫(yī)院的做法，評價標(biāo)準(zhǔn)不客觀、不合理，針對性不強(qiáng)且指標(biāo)不明確，無法真正反映出本院員工的績效。三是績效管理工作未能全面有效落實?？冃Ч芾淼乃膫€環(huán)節(jié)必須共同實施，才能充分發(fā)揮績效管理的作用。不少醫(yī)院重績效考核階段，忽視其他環(huán)節(jié)的作用。有的管理者認(rèn)為績效管理只是人力資源部門或財務(wù)部門的事，與己無關(guān)，忽視了全員參與的重要性，導(dǎo)致績效管理無法切實推行，各個環(huán)節(jié)無法落到實處。有的醫(yī)院制定了績效管理辦法，但對考評結(jié)果不落實不反饋。由于缺乏溝通，沒有充分考慮員工對考核結(jié)果的認(rèn)可和可能引起的問題，導(dǎo)致員工對績效考核的反感與不認(rèn)同。

3案例研究——湖南省腫瘤醫(yī)院績效管理改革探析

湖南省腫瘤醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)為一體的大型三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，醫(yī)院擁有正規(guī)床位1 300張，有在職職工1 500多名，2012年上半年月均收入在1億元左右。

3.1傳統(tǒng)收入分配方法的利弊

醫(yī)院長期以來一直采用獎金與收益掛鉤的分配方式，即將科室當(dāng)期取得的門診、住院醫(yī)藥總收入按照一定比例分配后作為計算該科室獎金的收入，科室獎金 = [（計獎收入 - 成本 - 收益計劃） × 獎勵系數(shù)] × 0.7。

這種獎勵分配制度的優(yōu)點是：對增收節(jié)支起到了積極的作用，科室的獎金與成本掛鉤，達(dá)到了控制成本的目的。缺點是：①提成比例難以合理確定，確定比例時存在一定的人為因素。② 過分強(qiáng)調(diào)提成比例，使得無提成的事沒有積極性去完成。另外，將提成制作為調(diào)動醫(yī)生積極性的手段，會迫使醫(yī)生提高檢查和開藥量，這種單純追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會效益的做法將影響到醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。③ 由于政府醫(yī)療服務(wù)收費制度不健全，醫(yī)技科室設(shè)備貴、收費標(biāo)準(zhǔn)高，科室收入高、獎金高，臨床科室的護(hù)理、治療收費低，有的甚至是義務(wù)勞動，沒有收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得不到體現(xiàn)，特別是外科病房獎金長年偏低，極大挫傷了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，護(hù)理人員紛紛要求往獎金高、工作相對輕松的醫(yī)技科室調(diào)動，不利于醫(yī)院的整體人力資源規(guī)劃和人才培養(yǎng)。④ 不利于個別科室的長遠(yuǎn)發(fā)展。個別科室如ICU重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室等，這些科室本身并不具備創(chuàng)收條件，但在醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中又必不可少。這類科室的獎金分配也成了難點。

3.2績效管理改革與實施

鑒于舊的分配體制存在的種種弊端，自2012年起，醫(yī)院經(jīng)過充分的準(zhǔn)備、較完善的設(shè)計論證，引進(jìn)現(xiàn)代管理理念，進(jìn)行制度創(chuàng)新，開始實施績效管理改革。目前，經(jīng)過近半年的試運(yùn)行，已積累了一定的實踐經(jīng)驗。醫(yī)院績效管理改革主要從以下幾方面實施：

（1） 統(tǒng)一思想，加深認(rèn)識，促進(jìn)績效管理工作的全面有效開展。一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者高度重視。為防止績效管理工作變成可有可無的“雞肋”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)，把績效管理工作當(dāng)作醫(yī)院的重點工作來抓。為此，成立了績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院黨政一把手擔(dān)任組長，成立了績效考核辦公室，主要負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、督促檢查，實施對績效考核工作的統(tǒng)籌安排和核算。二是明確責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)。為確保各個考核環(huán)節(jié)落到實處，將績效考核責(zé)任劃分到相關(guān)職能部門，明確責(zé)任分工。三是強(qiáng)調(diào)“全員參與”?？冃Э己朔桨赋雠_后，醫(yī)院利用各種形式組織全院職工進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，使每一位員工明確了績效管理工作的重要性以及個人在提高科室績效考核成績中所應(yīng)發(fā)揮的作用。

（2） 根據(jù)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益并重的原則，制定了一套比較科學(xué)的績效考核方案，該方案具有以下亮點：

1） 指導(dǎo)思想與考核目標(biāo)明確。以國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中“實行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核”要求和衛(wèi)生部“實行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本” 、“醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤”等有關(guān)規(guī)定為指導(dǎo)；以加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)療安全，合理組織收入，努力降低消耗，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益為目標(biāo)。

2） 考核內(nèi)容與核算方法發(fā)生重大變革?？己朔桨负?wù)質(zhì)量與安全、服務(wù)工作量、科室管理、成本控制四大項內(nèi)容，標(biāo)定分?jǐn)?shù)100分，權(quán)重分別為0.4、0.25、0.15和0.2，服務(wù)工作量與成本控制優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)可加分，科室實際得分可大于100分。

一是收入雙邊全額計算。收入分為直接收入與關(guān)聯(lián)收入，醫(yī)技診療及手術(shù)、麻醉、ICU等科室的收入既100%記入診療實施科室（直接收入） ，又100%記入臨床申請科室 （關(guān)聯(lián)收入）。取得關(guān)聯(lián)收入的臨床申請科室應(yīng)按關(guān)聯(lián)科室的各自成本比例計算相應(yīng)診療收入的關(guān)聯(lián)成本。關(guān)聯(lián)收入的全額計算極大地鼓勵了臨床、醫(yī)技科室之間在各個項目上的相互支持與配合。

二是淡化了經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，突出了按工作量考核，使考核更具有操作性。方案將所有考核指標(biāo)全部量化，一切用數(shù)字說話，評價標(biāo)準(zhǔn)比較客觀，同時也使被考核科室能夠通過對照各項考核指標(biāo)不斷努力達(dá)到甚至超過標(biāo)準(zhǔn)來獲得加分。如臨床科室工作量考核指標(biāo)有“病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次、臨床護(hù)理與治療”3項，醫(yī)技科室及麻醉科、手術(shù)室的服務(wù)工作量項目取涵蓋本科工作量95%以上的3類項目。將內(nèi)科、外科、放療、醫(yī)技科室2011年12個月的月平均數(shù)作為測算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將核算月份的實際工作量與基期數(shù)據(jù)對比，工作量每增減1%加減0.1分。

三是加強(qiáng)成本控制，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。成本包括人員費用、商品消耗、服務(wù)費用、固定資產(chǎn)折舊與維護(hù)費用等。取內(nèi)科、外科、放療、醫(yī)技科室2011年12個月的月平均數(shù)作為測算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將核算月份的實際成本比例與基期數(shù)據(jù)對比，成本比例每增減1%減加1分。

3） 引入了平衡計分卡（BSC）的概念。平衡計分卡作為目前最流行、最科學(xué)的績效管理方法，從“財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與發(fā)展”4個維度出發(fā)，兼顧醫(yī)院的短期目標(biāo)和長期指標(biāo)，兼顧醫(yī)院內(nèi)部利益與外部利益，并且強(qiáng)調(diào)這些指標(biāo)之間的平衡性。方案中引入了多個平衡計分卡指標(biāo)，如業(yè)務(wù)收入、藥品費用比例、患者滿意度、門診人次、出院病人數(shù)、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、手術(shù)臺次、公開出版期刊發(fā)表論文數(shù)、3年科研立項數(shù)等指標(biāo)。這些指標(biāo)中既有財務(wù)指標(biāo)又有非財務(wù)指標(biāo)，這樣既克服了傳統(tǒng)績效考核辦法單純利用財務(wù)指標(biāo)進(jìn)行績效考核的局限，又在財務(wù)考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，注重了其他3個層面的績效反映，全方位地反映了醫(yī)院的整體績效。

4） 以“技術(shù)含量高低、風(fēng)險程度大小、工作負(fù)荷強(qiáng)弱、管理責(zé)任重輕”作為衡量績效考核的導(dǎo)向。為體現(xiàn)各個崗位風(fēng)險程度不同，方案中設(shè)計了崗位系數(shù)，即按照崗位需要的知識和技能，承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險和工作強(qiáng)度等將崗位確定為五檔，由高到低依次為：外科、內(nèi)科、放療科、醫(yī)技科室、管理崗位；為體現(xiàn)管理責(zé)任輕重不同，方案中設(shè)立了獎勵系數(shù)，對管理者按職務(wù)高低、管理責(zé)任輕重設(shè)立了不同的獎勵系數(shù)；此外，還設(shè)置了職稱獎勵系數(shù)，鼓勵員工不斷提升自我的學(xué)習(xí)與成長能力。

（3） 開發(fā)了績效核算軟件。績效考核方案的順利實施離不開績效核算軟件，特別是一個月收入過億元的大型醫(yī)院，績效核算要涉及大量的績效指標(biāo)與數(shù)據(jù)分析，只有運(yùn)用管理信息系統(tǒng)才能有效、準(zhǔn)確地處理大量數(shù)據(jù)。為此，醫(yī)院專門委托一家軟件公司進(jìn)行績效核算軟件開發(fā)。績效核算軟件的使用，大大提高了核算的效率和準(zhǔn)確性。

（4） 績效溝通貫穿整個績效管理過程?？冃贤ㄊ侵冈卺t(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者和組織者、績效考核者以及員工之間通過績效管理行為進(jìn)行的溝通。

1） 績效計劃溝通。醫(yī)院在績效方案尚未出臺前，已經(jīng)與全院科室特別是臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行了一年多時間的反復(fù)溝通。從方案初稿、征求意見、兩屆職代會討論、表決通過到最后院黨委審定，幾經(jīng)修改，幾易其稿，方案得到了絕大多數(shù)員工的理解與支持。

2） 績效實施中溝通。方案出臺后，醫(yī)院決定先試行半年，再結(jié)合實際情況進(jìn)行調(diào)整和修訂。在實施過程中，各科室、各方面的人員都提出了許多寶貴的意見和建議，績效考核辦公室都一一整理，并努力尋找解決方案以進(jìn)一步完善。由于績效考核工作的重要性、艱巨性、復(fù)雜性和敏感性，醫(yī)院要求每個科室成立了績效核算小組，并對其成員進(jìn)行了專題培訓(xùn)。詳細(xì)講解了方案中的考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)的制定，進(jìn)行了實施過程中的演算等輔導(dǎo)。有效的溝通和培訓(xùn)，使大家了解了績效管理的內(nèi)涵，從而有力地推動了績效管理的實施。

3） 績效結(jié)果溝通。過去，臨床、醫(yī)技科室反映最多的問題是獎金核算不透明，現(xiàn)在，績效考核辦公室每月按時將績效考核結(jié)果通過醫(yī)院局域網(wǎng)發(fā)送到科主任、護(hù)士長郵箱，消除了大家的顧慮，也便于各科室找到不足，進(jìn)行改進(jìn)與提高。

3.3存在的問題及改進(jìn)方向

績效考核實施后，一些不足之處也漸漸暴露出來，主要有：

第一，工作量占整個績效考核的權(quán)重偏低。目前的工作量權(quán)重尚不足以充分調(diào)動臨床、醫(yī)技科室的工作積極性，應(yīng)合理調(diào)整工作量權(quán)重比。

第二，臨床考核的3項指標(biāo)有待完善。實踐證明，這3項指標(biāo)還不足以完全反映臨床的工作情況，少數(shù)科室開展的新項目、新治療手段的收入都沒有折算成工作量，這也是影響臨床工作積極性的一個主要原因。醫(yī)技科室的3項考核指標(biāo)只涵蓋了其95%左右的工作量，今后應(yīng)爭取將其100%的工作量納入考核范圍。

第三，考核過程的公開程度和公平性有待進(jìn)一步提升。如部分職能科室在對臨床科室的考核中口徑不一，輕重不一。對后勤、職能部門的考核仍流于形式，績效考核對后勤職能部門的觸動不大。

第四，績效管理配套制度需進(jìn)一步完善。醫(yī)院作為一個整體，不能缺少輔助科室，如供應(yīng)室、藥劑科等，前者自身不能直接產(chǎn)生收益，后者藥品成本自身無法控制，都給其績效考核增加了難度。而這些科室又是醫(yī)院運(yùn)行中必不可少的，這就要求績效管理有必要進(jìn)行更深層次的探索。

第五，人員數(shù)量及結(jié)構(gòu)對績效工資的影響過大。核算科室的績效獎勵金額 = 科室考核得分 × ■（i崗位某專業(yè)系數(shù) × i崗位某專業(yè)人數(shù)） × 每分績效獎勵額 - （科室個人扣分 × 每分績效獎勵額）。式中人數(shù)：實際 ≤ 編制時為編制人數(shù)，實際 > 編制時為實際人數(shù)。同類科室編制人數(shù)或/和職務(wù)高者多，都會影響個人實際所得。目前，一部分科室存在長期缺編情況，在計算獎金時缺編的科室有“吃缺”現(xiàn)象?！俺匀薄焙蟮娜司鶎嶋H獎金發(fā)放額遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他不缺編科室，易助長科室“要編不要人”的不良風(fēng)氣，因此管理層必須合理配置人員。

第六，考核結(jié)果運(yùn)用有待加強(qiáng)。能否合理、科學(xué)地運(yùn)用績效考核結(jié)果直接影響著績效管理的成效。下一步，績效管理辦公室還應(yīng)仔細(xì)檢查和分析各科室經(jīng)濟(jì)收支情況，及時給各臨床、醫(yī)技科室的發(fā)展提出合理建議。

有改革才有發(fā)展，有發(fā)展才有進(jìn)步。醫(yī)院績效管理作為一種科學(xué)的管理體系，必將隨著我國現(xiàn)代醫(yī)院人事制度改革而不斷深化，在醫(yī)院管理中發(fā)揮更加重要的作用。但是，改革沒有固定的模式，只要符合醫(yī)院的實際，只要得到員工的認(rèn)可，只要滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，就是成功的改革。在績效管理改革的過程中，難免還會遇到這樣那樣的問題，但只要我們堅持改革的目標(biāo)，始終朝著可持續(xù)發(fā)展的方向前進(jìn)，腳踏實地地去解決一個又一個的難題，改革就一定能夠取得成功，醫(yī)院的核心競爭力將因此大大增強(qiáng)。

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