浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的實(shí)證分析：

林偉華

一、引言

健康是一種在身體、心理和社會(huì)上的完滿狀態(tài)（WHO，1946）。失去健康，不僅是對自身身體和心理的折磨，也會(huì)造成對家庭、朋友的困擾。健康一直是多數(shù)人最關(guān)心的問題。個(gè)人健康是由多種因素決定，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在其中起到很大作用。而個(gè)人獲得醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生時(shí)，又會(huì)受到衛(wèi)生不平等因素的影響。衛(wèi)生不平等一般指存在于不同人群中的健康差別，其中包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得、使用和質(zhì)量。衛(wèi)生不平等通常與個(gè)人的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)。與歐美國家相比，我國的衛(wèi)生不平等現(xiàn)象十分突出，它明顯地存在于我國東西部之間，城鄉(xiāng)之間。為逐步消除城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的差距，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年在我國展開。

回顧歷史，“看病貴、看病難”一直是壓在所有人尤其是廣大農(nóng)村居民面前的問題。因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象在我國并不少見。為了保證農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止此類現(xiàn)象頻繁發(fā)生，2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出建立由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到如今，新農(nóng)合制度已經(jīng)實(shí)施近9年，期間有許多學(xué)者專家對該項(xiàng)制度的實(shí)施效果進(jìn)行研究（顏媛媛等，2006），發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合仍然存在補(bǔ)償率低、農(nóng)民和村醫(yī)對補(bǔ)償政策理解有偏差等問題，可見新型農(nóng)村合作醫(yī)療還有很大的提高空間。了解實(shí)施過程中新農(nóng)合存在的問題，有助于更好地改善新農(nóng)合制度，更好地保障農(nóng)村居民的權(quán)益，推進(jìn)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

本文利用問卷調(diào)查和文獻(xiàn)查閱等方式，對浙江省新農(nóng)合的開展情況進(jìn)行了回顧，運(yùn)用計(jì)量模型對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果進(jìn)行了實(shí)證分析，結(jié)合在紹興市獲得的調(diào)查問卷，分析了紹興市的實(shí)施效果，并提出目前存在的宣傳不到位和資金籌資管理上的問題，旨在為新農(nóng)合制度的完善提供參考。

二、浙江省新農(nóng)合開展情況簡介

2003年,浙江省被國務(wù)院認(rèn)定為4個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)省份之一，在27個(gè)試點(diǎn)地區(qū)逐步展開新農(nóng)合。2006年，隨著溫州市平陽縣正式開展新農(nóng)合，這項(xiàng)制度全面覆蓋浙江省有農(nóng)業(yè)人口的地區(qū)。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在浙江省實(shí)施已經(jīng)近9年。從表1可以看出，新農(nóng)合的參合率逐年上升，人均籌資逐漸增加，參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)人口從最初的831萬增加到2965.5萬。

表12003年-2010年浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施變化（“/”為缺失值）

資料來源：2005-2010年浙江省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

從近幾年國內(nèi)學(xué)者專家對新農(nóng)合的調(diào)查來看，浙江省的新農(nóng)合存在多方面的問題。其中關(guān)系到農(nóng)村居民切身利益的是新農(nóng)合的補(bǔ)償比例不高，并不能解決因病致貧和因病返貧問題。其次，部分干部自身對新農(nóng)合的認(rèn)識不夠，導(dǎo)致在對農(nóng)村居民的宣傳上也存在問題。再次，新農(nóng)合對農(nóng)村居民的吸引力減小，這與農(nóng)村居民只意識到眼前沒有考慮長期的回報(bào)以及新農(nóng)合的報(bào)銷范圍有關(guān)。另外，定點(diǎn)醫(yī)院少、報(bào)銷不便等問題也導(dǎo)致了農(nóng)村居民對新農(nóng)合的滿意度低。

2011年，浙江省衛(wèi)生廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)民健康體檢工作的通知》，提出要從籌資水平、補(bǔ)償方案、醫(yī)療服務(wù)、基金監(jiān)管、體系建設(shè)這5個(gè)方面入手，完善新農(nóng)合制度，提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平。以紹興市為例，2011年紹興市新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例都有了提高。此外，報(bào)銷范圍擴(kuò)大，肺結(jié)核病等納入了特殊病種管理。普通門診醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)得到了細(xì)分。

三、浙江省新農(nóng)合實(shí)施效果實(shí)證分析

新農(nóng)合的實(shí)施旨在提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件，解決因病致貧和因病返貧問題。農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出反映了農(nóng)村居民每年在醫(yī)療費(fèi)用和保健品上的投入。新農(nóng)合的實(shí)施對于農(nóng)村居民而言，最直接的影響是降低了每年的醫(yī)療保健支出，因此取農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出作為因變量Y。由于農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)收入水平對醫(yī)療保健支出有一定關(guān)系，研究表明，人均純收入與醫(yī)療保健支出間存在長期穩(wěn)定的均衡關(guān)系，因此取農(nóng)村居民人均純收入作為自變量X。采用1990-2010年浙江省農(nóng)村居民人均純收入X和農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出Y作為樣本數(shù)據(jù)，對應(yīng)的折線圖如圖1所示，擬建立兩者的回歸模型。

資料來源：浙江省統(tǒng)計(jì)局。

圖11990-2010浙江省農(nóng)民人均純收入Xi和醫(yī)療保健支出Yi折線圖

由于樣本數(shù)據(jù)為時(shí)間序列數(shù)據(jù)，農(nóng)民人均純收入與人均醫(yī)療保健支出存在正相關(guān)。另外，農(nóng)民人均純收入和醫(yī)療保健支出隨時(shí)間增長都呈上揚(yáng)趨勢，可能是非平穩(wěn)時(shí)間序列。由于用非平穩(wěn)時(shí)間序列建立的回歸模型會(huì)帶來虛假回歸問題，降低可信度，因此首先需要對樣本時(shí)間序列進(jìn)行非平穩(wěn)性檢驗(yàn)，即單位根檢驗(yàn)。農(nóng)村居民人均純收入X和人均醫(yī)療保健支出Y的單位根檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。

表2X與Y的ADF檢驗(yàn)結(jié)果

注：* 表示ADF檢驗(yàn)值小于10%檢驗(yàn)水平下的臨界值；

** 表示ADF檢驗(yàn)值小于5%檢驗(yàn)水平下的臨界值；

***表示ADF檢驗(yàn)值小于1%檢驗(yàn)水平下的臨界值。

從表2可以看出，X是二階單整非平穩(wěn)時(shí)間序列，Y是一階單整非平穩(wěn)時(shí)間序列。兩者直接回歸得到的模型可能為非協(xié)整模型，因此考慮將X與Y進(jìn)行自然對數(shù)。進(jìn)行單位根檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)InX與InY 都為平穩(wěn)時(shí)間序列，其中檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。

表3InX與InY的ADF檢驗(yàn)結(jié)果

注：* 、**、*** 表示含義與表2一致。

根據(jù)ln X與ln Y建立模型，得到回歸方程如下：

（1）

此時(shí)模型的可決系數(shù)R2=0.987，接近于1，說明模型整體的顯著性明顯。從ln Xi的t檢驗(yàn)值看，t=38.61，顯然 t取值較大，說明ln X能很好地解釋lnY，即農(nóng)村居民人均純收入對農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出存在顯著的影響。但是自2006年，隨著新農(nóng)合全面覆蓋浙江省有農(nóng)業(yè)人口的地區(qū)，該制度可能會(huì)對農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出產(chǎn)生影響，因此模型（1）需要引入一個(gè)虛擬變量D。虛擬變量D的定義如下：

得到回歸方程如下：

（2）

可以看出，模型（2）的可決系數(shù)與模型（1）的相比，略有增大，模型整體的擬合度略有上升，回歸模型引入虛擬變量是有效的。

綜上所述，模型（2）能較好地解釋農(nóng)村居民人均純收入與新農(nóng)合制度對農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出的影響。從模型（2）可以看出，虛擬變量的系數(shù)為負(fù)，表示新農(nóng)合制度的實(shí)施能夠降低醫(yī)療保健支出；但是該系數(shù)絕對值接近于0，說明新農(nóng)合制度對于降低醫(yī)療保健支出方面的作用很不明顯。相反，純收入的變動(dòng)對醫(yī)療保健支出的影響很大，純收入的增加會(huì)促使農(nóng)村居民增大對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保健品的支出?？傮w而言，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出變動(dòng)主要由純收入變動(dòng)決定，新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)村居民看病負(fù)擔(dān)上作用甚微。

四、紹興市新農(nóng)合實(shí)施效果及存在問題

在以上對浙江省的計(jì)量分析中，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的實(shí)施效果并不顯著。為了挖掘造成這一問題的原因，取紹興市作為研究對象，了解新農(nóng)合存在的問題。紹興市位于浙江省中北部，素“水鄉(xiāng)澤國”之稱。2010年底，紹興市農(nóng)業(yè)人口數(shù)達(dá)290.38萬，這一年農(nóng)村居民人均純收入達(dá)13651元。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在紹興諸暨市和上虞市試點(diǎn)以來，該項(xiàng)制度已經(jīng)在紹興實(shí)施了近9年。

（一）紹興市新農(nóng)合實(shí)施效果樣本分析

從調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療并不滿意。在獲得的共714份有效問卷中，只有47.9%的人認(rèn)為參加新農(nóng)合減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體數(shù)據(jù)如圖2所示?？梢娦罗r(nóng)合并未獲得多數(shù)農(nóng)村居民的認(rèn)可，新農(nóng)合并沒有從很大程度上減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖2農(nóng)村居民對新農(nóng)合滿意度

此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的健康狀況令人擔(dān)憂。因?yàn)槁圆∥茨茉绨l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致演變成重病，最終因經(jīng)濟(jì)條件不允許而放棄治療養(yǎng)病在家的案例并不少見。如圖3所示，有19.9%人會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而放棄治療，可見經(jīng)濟(jì)問題依然擺在許多農(nóng)村居民面前，新農(nóng)合還沒有徹底地解決“因病致貧、因病返貧”問題。另外，有12.0%和11.9%的人會(huì)因?yàn)榻煌ú蛔兓蛱〞r(shí)間而不治療，說明農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)有待提高，農(nóng)村居民的就醫(yī)權(quán)利需要得到保障。

圖3生病未治療原因

（二）紹興市新農(nóng)合實(shí)施中存在的問題

1.宣傳不到位，農(nóng)民主動(dòng)參合意愿不強(qiáng)

根據(jù)調(diào)查，在參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民中，有55.28%的人對新農(nóng)合了解一點(diǎn)或者僅聽說過，如圖4所示。這一現(xiàn)象表明參合人員對新農(nóng)合的了解相對匱乏。

農(nóng)民往往存在僥幸心理，醫(yī)療支出與吃飯穿衣這些剛性支出相比是次要的。他們沒有固定的醫(yī)療、消費(fèi)投入意識。又由于部分干部自身對新農(nóng)合也缺乏深度理解和積極性，宣傳方法不合理甚至導(dǎo)致部分農(nóng)民產(chǎn)生對新農(nóng)合抵觸心理。雖然2010年紹興市新農(nóng)合的參合率達(dá)到了96.3%，但部分農(nóng)村居民并沒有真正認(rèn)識到新農(nóng)合的重要性及如何報(bào)銷補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，他們參加新農(nóng)合也并非主觀意愿。因此，通過正確的宣傳讓農(nóng)村居民意識到參加新農(nóng)合的重要性、幫助農(nóng)民學(xué)會(huì)正確報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用迫在眉睫。

圖4 參合人員對新農(nóng)合了解程度

2.資金籌集和管理運(yùn)用不合理

紹興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)。由于大部分農(nóng)村居民對新農(nóng)合的認(rèn)知不夠，且居住分散，工作人員挨家挨戶上門收費(fèi)工作量大、效率低下，行政成本較大。另外，更傾向于參加新農(nóng)合的老弱病殘者往往經(jīng)濟(jì)來源少，支付能力低；身體健康者雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，參合意愿卻不強(qiáng)烈。因此，新農(nóng)合的籌資有待改善。

在新農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理上，雖然實(shí)施收支兩條線管理，減少了私自挪用資金的可能性，但是相關(guān)部門對新農(nóng)合基金的公開程度不夠?；鸸芾淼牟煌该鳠o法保障農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，也會(huì)降低對社會(huì)捐贈(zèng)的吸引力。此外，新農(nóng)合基金的一大用途是用作農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償金。但是新農(nóng)合的補(bǔ)償流程比較繁瑣，會(huì)嚴(yán)重影響參合人員對新農(nóng)合的滿意度。

五、小結(jié)

綜上看來，紹興的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要存在兩個(gè)問題：一是宣傳的不合理導(dǎo)致農(nóng)村居民的主動(dòng)參合意愿不強(qiáng)，二是新農(nóng)合資金籌集效率不高及新農(nóng)合基金的公開性不足。另外，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療條件及就醫(yī)環(huán)境仍需進(jìn)一步提高，杜絕農(nóng)村居民因就醫(yī)不便而放棄醫(yī)療加深病情的事情發(fā)生。目前，就紹興地區(qū)的調(diào)查情況看來，農(nóng)村居民對新農(nóng)合的滿意度不高，真正使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度深入民心還有很長一段路要走。

從紹興市的新農(nóng)合實(shí)施效果看來，浙江省的新農(nóng)合實(shí)施情況也不容樂觀。從農(nóng)村居民人均純收入和人均醫(yī)療保健支出模型看來，新農(nóng)合的實(shí)施并未從很大程度上減輕農(nóng)村居民的看病負(fù)擔(dān)。從以往的研究看，浙江省新農(nóng)合仍存在問題，需要改進(jìn)。新農(nóng)合制度必須要在發(fā)展中不斷改善，使它真的能服務(wù)于民，貼近農(nóng)村居民的真實(shí)生活，緩解農(nóng)村居民的就醫(yī)壓力，改善農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療條件。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)利國利民的政策，有利于保障農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)差距，有助于社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)。浙江省要吸收其他地區(qū)和國家在這一方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際情況，在實(shí)踐中不斷完善新農(nóng)合制度，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)而努力！

（作者單位：浙江工業(yè)大學(xué)）