淺談醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用增長成因及對(duì)策

周蕾

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國已近全面覆蓋，醫(yī)保費(fèi)用增長過快，極大地限制了醫(yī)?；鸢l(fā)展。要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益，讓醫(yī)?；菝裾呦蛑】悼沙掷m(xù)方向發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障制度 醫(yī)保費(fèi)用增長 規(guī)范措施

中圖分類號(hào)：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）08-245-01

作為社會(huì)保障制度的重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國已近全面覆蓋,目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口，籌資水平和報(bào)銷比例不斷提高，服務(wù)質(zhì)量和水平不斷提升。隨著這項(xiàng)制度的建立健全，人們在享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶給我們醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的飛速上漲，也給醫(yī)?；饚沓林氐呢?fù)擔(dān)。如何加強(qiáng)管理，做到既能讓參?；颊呦硎艿胶侠?、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，又能得到較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬钠胶猓瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏，這是醫(yī)院醫(yī)保管理者必須面對(duì)和著力解決的問題。

一、醫(yī)保病人費(fèi)用增長過快的成因

1.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步加速醫(yī)療費(fèi)用增長。當(dāng)代醫(yī)學(xué)高新技術(shù)迅猛發(fā)展,使醫(yī)學(xué)各有關(guān)領(lǐng)域都發(fā)生了深刻變革。一些高新技術(shù)項(xiàng)目及耗材的應(yīng)用大大提高了臨床診治水平，但醫(yī)療高新技術(shù)的發(fā)展、完善、普及在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，也使醫(yī)療費(fèi)用大幅提升。

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保改革政策理解的滯后。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了由占據(jù)歷史舞臺(tái)40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)換。但實(shí)施至今，仍有不少醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和知識(shí)了解不多，醫(yī)保意識(shí)淡薄。在醫(yī)療行為中，只管看病不管費(fèi)用。這些問題，不僅增加了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，而且也容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

3.醫(yī)患雙方的利益。目前，醫(yī)院業(yè)務(wù)要做大做強(qiáng)、加快發(fā)展，門診及臨床科室必然會(huì)采取增加參保患者的藥品、治療、檢查等辦法增加收入。因此，在參保人員就診時(shí)，濫開藥、濫檢查、使用自費(fèi)項(xiàng)目沒有征求患者意見等現(xiàn)象普遍存在。而對(duì)患者而言，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，選擇大型檢查和價(jià)格高的藥品、耗材，也增加了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。

4.醫(yī)保新政策的出臺(tái)。近幾年來，武漢市醫(yī)保部門多項(xiàng)新政出臺(tái)，提高醫(yī)保住院“封頂線”、下調(diào)住院病人自付比例、擴(kuò)大醫(yī)保診療目錄、藥品目錄范圍等，為老百姓帶來越來越多的實(shí)惠?；颊咧委熯x擇的范圍加大，但同時(shí)也帶來了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

5.違反醫(yī)保政策，套取醫(yī)保基金。表現(xiàn)為醫(yī)患聯(lián)手的冒名住院，或本應(yīng)享受居民醫(yī)保待遇卻用他人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡住院，以套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。更有一些患者，采取掛床住院、小病大養(yǎng)的方式套取藥品，為他人提供醫(yī)療支付，獲取收益。

二、對(duì)策思考

1.加大醫(yī)保政策宣傳力度。我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、?；尽钡尼t(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對(duì)癥治療，還會(huì)給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M(fèi)。

2.加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，通過信息平臺(tái)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。信息化建設(shè)不僅是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要技術(shù)支撐，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、改善醫(yī)院服務(wù)的重要手段。利用數(shù)字化平臺(tái)可以獲取患者醫(yī)療費(fèi)用、自付費(fèi)用、治療用藥等多種信息，適時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的原因進(jìn)行綜合分析，找出原因，針對(duì)性進(jìn)行管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。通過信息化建設(shè)，也可以使醫(yī)院的醫(yī)保管理更加科學(xué)、規(guī)范、便捷。

3.制定科學(xué)完善的考核制度。制定科學(xué)完善的考核制度并將考核指標(biāo)，分解到科室。制定科學(xué)、規(guī)范的考核機(jī)制，定期對(duì)考核情況進(jìn)行通報(bào)、分析，幫助科室查找原因，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。如針對(duì)武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法，筆者所在的湖北省新華醫(yī)院為各科室制定出不同的費(fèi)用考核指標(biāo)，并納入到每月的績效考核。通過此項(xiàng)舉措，在保護(hù)參?；颊呃娴耐瑫r(shí)，參保患者的費(fèi)用得到有效的控制。

4.規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵是建立健全對(duì)醫(yī)院各臨床科室的各項(xiàng)監(jiān)督管理制度，增加醫(yī)院的技術(shù)含量收費(fèi)和服務(wù)收費(fèi), 改變醫(yī)院濫開藥、不合理治療及檢查的行為，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用支出。

5.加強(qiáng)醫(yī)保稽核管理，確?；鸢踩?。加強(qiáng)醫(yī)?；斯芾恚哟髮?duì)違規(guī)行為的查處力度，對(duì)參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，惡意騙取醫(yī)?；鸬雀鞣N違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如我院在醫(yī)保管理中，把醫(yī)保稽核作為醫(yī)保工作重心之一，通過加強(qiáng)對(duì)自身的監(jiān)管,有效遏制分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,遏制了醫(yī)?；鸬牧魇?，維護(hù)參保人的權(quán)益。

綜上所述, 加大醫(yī)保管理，控制醫(yī)療費(fèi)用是維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益的關(guān)鍵。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的管理也不是單一的，需要社會(huì)各方面、各管理部門的協(xié)調(diào)努力。建立既能為全民提供必需的醫(yī)療服務(wù)，又能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的管理模式是醫(yī)保人將去解決和完善的問題。

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3.李亞俐.醫(yī)院如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保病人的管理.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011（6）

（作者單位：湖北省新華醫(yī)院湖北武漢430000）

（責(zé)編：若佳）