對非營利性醫(yī)療服務價格實行政府管制的對策思考

王蕾

摘 要：我國政府一直對非營利性醫(yī)療服務的價格實行政府管制，其初衷是為了確保非營利性醫(yī)療機構的社會公益性，體現(xiàn)與國家經濟發(fā)展水平相適應的醫(yī)療健康服務，以最大限度地保證廣大人民群眾能夠享受到有保障的、價格低廉的基本醫(yī)療服務。但近年來，非營利性醫(yī)療服務領域醫(yī)療費用持續(xù)上漲，天價藥費事件屢被曝光、看病難、看病貴的問題日益突出，非營利性醫(yī)療服務的價格已成為百姓關心、社會關注的焦點問題。那么為什么會存在一方面政府嚴格控制，一方面卻醫(yī)療費用高漲、群眾看不起病的怪現(xiàn)象呢？究竟政府應不應該對醫(yī)療服務實行價格管制？文章在分析現(xiàn)有非營利性醫(yī)療服務價格管制存在問題的基礎上，探討了我國政府對非營利性醫(yī)療服務價格進行管制的必要性及其對策。結合醫(yī)療服務的行業(yè)特性，得出政府管制仍是克服醫(yī)療服務市場失靈的一個有效措施，但現(xiàn)行管制存在失靈、管制不當，管制過程中管制成本遠大于管制收益。

關鍵詞：非營利性 醫(yī)療服務價格 政府管制

中圖分類號：F234.3文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-239-02

我國從計劃經濟至今，非營利性醫(yī)療服務價格一直都由政府進行管制，始終貫徹以下幾個基本原則：醫(yī)療收費價格以成本消耗為依據(jù)；醫(yī)療收費價格的水平要考慮到人民群眾和企業(yè)的承受能力，即群眾有支付能力的醫(yī)療消費需求；醫(yī)療收費價格水平要考慮政府財政的承受能力；醫(yī)院按事業(yè)單位管理，不以營利為目的；醫(yī)療收費價格的定價要素當中不含利潤和稅金。

一、醫(yī)療服務價格管制存在的問題

1.醫(yī)療服務價格既不反映成本也不體現(xiàn)質量。一方面現(xiàn)行技術性醫(yī)療服務價格和成本背離嚴重，特別是技術勞務性項目的價格嚴重偏低，且這種現(xiàn)象為全國非營利性醫(yī)療機構所共有；另一方面管制價格的制定沒有科學、合理的測算依據(jù)，相同價格的醫(yī)療項目，其成本和質量差距較大。

2.新型醫(yī)療儀器設備的審批價格普遍偏高，與較低的技術性醫(yī)療服務價格形成鮮明對比。北京普外科的胃腸造瘺術180元/例，乳癌根治術590元/例，肝內異物取出術710元/例；而做一次磁共振，收費850元/人次，且造影劑、膠片還需在進價基礎上另行加價收費。病人花費不少，但賺錢的是設備、藥品、試劑和材料的供應商，貶值的是醫(yī)務人員的服務價值。

3.醫(yī)療服務價格沒有定期調整機制。我國非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格由行政管理部門按醫(yī)療服務項目制定，調整缺乏靈活性，一經制定多年不變，跟不上經濟發(fā)展中其他物價的變化，很多診療服務過程中實際發(fā)生的費用，因沒有收費標準無法收回成本，迫使醫(yī)院選擇政策允許內的其他途徑增加收入。

4.現(xiàn)行醫(yī)療價格引導患者合理分流作用甚微。因醫(yī)療價格基本不反映醫(yī)療質量，因此引導患者分流的作用甚微，相同的醫(yī)療服務項目在三甲綜合醫(yī)院和在一級醫(yī)院，執(zhí)行相同的非營利性醫(yī)療服務價格標準，而掛號費上僅有幾元的差距，促使大多數(shù)患者選擇三級醫(yī)療機構就醫(yī)，不利于病人在三級醫(yī)療機構間合理分配，降低了衛(wèi)生資源的利用效率。

5.醫(yī)療服務定價機制導致醫(yī)療費用不合理增長。按醫(yī)療項目進行定價的機制，促進費用擴張型醫(yī)療行為，導致醫(yī)療費用不合理增長，造成有限衛(wèi)生資源的嚴重浪費。消費者每次就醫(yī)的價格是各醫(yī)療服務項目組合的價格，這種組合只有在接受服務后才能完全確定，而且同一疾病不同醫(yī)院不同醫(yī)生會產生不同的組合價格。患者在接受醫(yī)療服務中的弱勢地位，使得醫(yī)療機構可以憑借其信息和專業(yè)優(yōu)勢變一次服務為多次服務、變簡單服務為復雜服務。在行政部門規(guī)定的指導價格基礎上，不斷提高醫(yī)療總服務價格，在一定程度上助長了衛(wèi)生資源浪費。

6.醫(yī)院收入結構嚴重不合理。醫(yī)療服務價格制定偏低的內因，加上政府允許醫(yī)院對藥品進行加價，以及行政部門對大型醫(yī)療設備管理不到位的外因，導致醫(yī)院收入結構不合理，檢查費用逐年攀升。分析可以得出，醫(yī)療費用高表面上是醫(yī)療機構的行為規(guī)范有問題，但背后是現(xiàn)行的醫(yī)療價格體制有問題，是醫(yī)療價格政府管制不當?shù)膯栴}。中國在醫(yī)療服務價格上雖然一直實行管制，但目前實行的是按服務項目收費的后付費制度，加上單個服務項目的價格遠遠低于價值，使醫(yī)療機構和醫(yī)生選擇通過提供過量醫(yī)療服務來獲得額外報酬。因此可以說，當存在醫(yī)療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監(jiān)管機構無法對醫(yī)生施行完全的監(jiān)督，無法完全約束醫(yī)生收取其他相關費用的行為，則必定會產生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的實質是在醫(yī)療服務價格管制下形成的一個間接定價機制。

二、對非營利性醫(yī)療服務價格管制的相關對策

醫(yī)療服務作為一種特殊的商品，涉及到人的身心健康和基本的生命要求。因其在技術與經濟上的特殊性質，如：醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術性強、有較高的準入壁壘；醫(yī)患之間存在嚴重的信息不對稱性；醫(yī)療服務需求及醫(yī)療服務結果的不確定性等等，這些特性導致醫(yī)療行業(yè)廣泛而嚴重的市場失靈，而政府管制恰是克服市場失靈的一個有效措施。在醫(yī)療服務市場化進程中，政府職能的定位依據(jù)主要來自矯正與彌補市場缺陷。因此，政府的管制必須方法得當、科學合理，只有適度、恰當?shù)恼苤撇攀谴龠M有限的衛(wèi)生資源合理利用。在此，筆者對非營利性醫(yī)療服務的價格管制提出以下幾點對策：

1.對非營利性醫(yī)療服務價格實行政府管制是必要的。在醫(yī)療領域，宏觀效率要求用最少的投入生產出最多的健康產出，但微觀效率是對醫(yī)院和醫(yī)生來說，多開藥、多手術可以提高經濟效益，這樣的矛盾必然要求政府介入，且政府應更多地考慮公平，即醫(yī)療資源的有效利用和配置，通過行政、法規(guī)及機制的設置，讓醫(yī)院和醫(yī)生的目標更多地考慮社會宏觀效率，即以較小的成本維護病人的健康，而不是提供更多地高成本醫(yī)療服務。

2.確保價格管制部門的中立立場才能實現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者三方滿意。由于歷史原因，我國衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療服務機構的關系過于密切，存在政醫(yī)同盟，因此管制部門不能保持管制的中立立場，要實現(xiàn)三方都滿意的均衡點是非常困難的。這種管制者角色的沖突和錯位，直接影響管制的行為和效果，起不到彌補市場失靈的作用。

3.探索多種醫(yī)療服務費用支付方式，確立費用控制型定價原則。單項醫(yī)療服務收費偏低，但群眾仍“看不起病”從而導致醫(yī)療服務費用過度增長的原因，與現(xiàn)行的對醫(yī)療服務實行“后付費和按項目付費”的支付方式密不可分?；仡櫺缘匕捶枕椖渴召M，由于醫(yī)療服務信息不對稱、醫(yī)療服務提供者缺少內在的成本制約機制和激勵機制，從而導致了醫(yī)療費用的急劇上漲。而醫(yī)療費用不合理的增長又導致了看病貴、因病致貧與返貧現(xiàn)象，不僅沒有促進醫(yī)療資源的合理配置，還產生了醫(yī)療服務有效供給不足與效率低下等問題，也使一些醫(yī)療腐敗行為有了可乘之機。由此可見，醫(yī)療費用的支付方式是導致醫(yī)療費用上漲等眾多問題的主要原因之一?？梢栽诂F(xiàn)有醫(yī)療服務按項目定價的基礎上，探索對常見病、多發(fā)病的住院治療實行單病種最高限價預付制的定價方式，實行按人頭支付的預定或預先支付的方式，從而改革現(xiàn)有的醫(yī)療費用支付方式，從醫(yī)療費用擴張型逐步向費用控制型定價過渡，以遏制醫(yī)療費用的不合理增長。

4.建立醫(yī)療服務成本約束機構，完善監(jiān)督管理體制。醫(yī)療衛(wèi)生涉及到人的健康和生命，醫(yī)療機構的性質和宗旨必須區(qū)別于一般企業(yè)。醫(yī)療機構的市場化，會促使其為追求自身營利和經濟效益，利用自身的信息和專業(yè)優(yōu)勢而采取不利于患者的診療方案。因此，在醫(yī)療市場價格的形成過程中，政府必須形成有效的監(jiān)督管理機制，避免病人成為醫(yī)院或醫(yī)務人員通過不合理診療手段獲取高收入的途徑。對政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構，更要嚴格監(jiān)管，以保證財政的投入切實達到了“衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”的特點。監(jiān)管要建立在科學、規(guī)范、合理的成本管理約束機制之上，通過成本監(jiān)審來約束價格，明確政府對舉辦非營利性醫(yī)療機構負有哪些投入義務、哪些成本費用應計入定價成本，以促進政府舉辦的醫(yī)療機構進行成本控制。成本審核可委托專業(yè)的機構開展，以得到更準確、真實的數(shù)據(jù)，也為政府制定非營利性醫(yī)療服務價格提供科學的決策依據(jù)。同時，加大對非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費的監(jiān)管和處罰力度，對醫(yī)療服務中的違法違規(guī)行為，依法查處，處罰信息向社會公眾公開，促進醫(yī)療機構自律行醫(yī)。

5.轉換醫(yī)療服務價格形成機制，形成有管理的競爭。醫(yī)療服務可以進入市場交換，醫(yī)療衛(wèi)生服務領域存在著市場已是不可爭辯的事實。但由于歷史和政策導向等原因，我國沒有形成有效的、充分競爭的醫(yī)療市場，由政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構仍占醫(yī)療市場的主導地位，過于龐大的規(guī)模與經濟發(fā)展水平和財政承受能力存在很大矛盾。因此，培育醫(yī)療市場，而不是包辦所有的公立醫(yī)院，為市場機制作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件，應是政府的重要責任。政府要制定統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務和居民基本醫(yī)療服務需求，確定保留公立非營利性醫(yī)療機構的數(shù)量和規(guī)模，負責公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，其余的公立醫(yī)院可引入市場機制，吸收社會資金，進行產權和運行機制改造。對保留的公立非營利性醫(yī)療機構，一是數(shù)量、規(guī)模要適應群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務需求；二是運行機制要體現(xiàn)公益性質，完善保障措施。

值得注意的是，在實行政府管制的同時，也要充分發(fā)揮市場機制的作用，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場配置與重組，在保持醫(yī)療服務公平性的前提下提高效率。堅持政府主導與引入市場機制相結合，在政府調控和市場機制的共同作用下，不斷完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。

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（作者單位：北京市體檢中心辦公室 北京 100077）

（責編：若佳）