臨床路徑的管理策略探索

東振彩 康倩 陳蕾伊 王濱 王東

［摘要］ 臨床路徑的實(shí)施作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)院管理質(zhì)量，節(jié)約資源等方面起到了重要的作用，是現(xiàn)代化的管理手段。本文通過對現(xiàn)階段臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行研究，提出了臨床路徑管理制度中存在的問題和相關(guān)解決途徑。

［關(guān)鍵詞］ 臨床路徑； 實(shí)施； 變異

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 054

［中圖分類號］R197.32［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）08- 0082- 03

1臨床路徑的歷史沿革

臨床路徑的醫(yī)療管理模式在１９８５年率先應(yīng)用于美國的新英格蘭醫(yī)療中心， 目的是降低高漲的醫(yī)療費(fèi)用。隨后逐漸受到世界各個國家的普遍重視，逐步完善，最終形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與診療程序。臨床路徑是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終要達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低患者住院費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系的目的。臨床路徑目前已經(jīng)被美國、歐洲和亞洲的許多醫(yī)院廣泛采用，并逐漸予以推廣和完善［１］。

2臨床路徑管理模式的現(xiàn)實(shí)意義

臨床路徑作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，在解決患者“看病難、看病貴”的問題上，具有極其重要的意義。采用臨床路徑后能夠最大限度地避免診療的隨意性，特別是避免了同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，而且使得患者的住院費(fèi)用更加合理化，疾病預(yù)后具有可評估性。

臨床路徑通過設(shè)立并制訂某種疾病的治療方案，即針對某個可預(yù)測治療結(jié)果的病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的診療流程、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高整個治療流程的效率，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，最終提升患者滿意度。

（1） 是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然要求。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時代的生物醫(yī)學(xué)模式向整體醫(yī)學(xué)時代的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，因此醫(yī)院功能由單純的診療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、保健、診療和康復(fù)，醫(yī)院必須適應(yīng)這種社會需求的變化，通過加強(qiáng)對臨床路徑的管理不斷調(diào)整醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)和服務(wù)模式，使醫(yī)療資源向重點(diǎn)學(xué)科傾斜。

（2） 是適應(yīng)醫(yī)院管理變化的必然要求。實(shí)施臨床路徑可以使臨床業(yè)務(wù)管理由經(jīng)驗(yàn)型和粗放型向科學(xué)型和質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，更有利于提升醫(yī)院管理水平。

（3） 醫(yī)院生存與發(fā)展的需要。隨著營利性與非營利性醫(yī)院的劃分、醫(yī)療保障制度的健全、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立及醫(yī)療需求的變化，醫(yī)院醫(yī)藥分開核算、分級管理、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚不健全［２］，限制了醫(yī)院的生存與發(fā)展。創(chuàng)新是現(xiàn)代社會發(fā)展的核心動力，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的決定因素。而臨床路徑的電子信息化管理更是適應(yīng)醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物。

（4） 適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。臨床路徑的管理是一項(xiàng)重大診療程序創(chuàng)新，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的創(chuàng)新成果。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)惠及民生，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，最終解決患者“看病難、看病貴”的問題。

（5） 保證患者的知情同意權(quán)。臨床路徑的實(shí)施使整個診療過程更加公開透明，使患者更明確疾病的轉(zhuǎn)歸和走向，滿足了患者的對知情同意權(quán)的行使需要。

3具體開展實(shí)施情況

3.１病種的選擇

臨床路徑的開展必須制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，使住院患者順利進(jìn)入路徑，而疾病復(fù)雜性的特點(diǎn)決定了臨床路徑在實(shí)際實(shí)施中存在一定的困難，目前需要解決的是病種的選擇，即病種入路徑的問題。目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為單病種以外的病種要順利進(jìn)入路徑必須根據(jù)主要診斷制定臨床路徑，其他診斷作為參考。

3.２制定合理的實(shí)施流程

臨床路徑是多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識相互融合的過程，其對象是針對某一特定疾病的診療，應(yīng)選擇普遍適宜的治療方案。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，每日實(shí)施的各種醫(yī)療活動的全面記錄，護(hù)理治療及相關(guān)醫(yī)學(xué)診療后簽字記錄，變異記錄表，獨(dú)立的特殊協(xié)議內(nèi)容。

涉及到全面的診療計(jì)劃及醫(yī)院管理，有時甚至包含了醫(yī)學(xué)倫理方面的內(nèi)容，其具體的實(shí)施應(yīng)包括：疾病的診療流程表；各項(xiàng)檢查的實(shí)際完成情況；治療的最終目標(biāo)；預(yù)后治療所達(dá)目標(biāo)的評估；有效的調(diào)控監(jiān)管。

路徑的設(shè)計(jì)要以住院的時間為計(jì)量，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和完成時間。

實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意性；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險控制；縮短住院天數(shù)，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容。

臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士及整個醫(yī)療過程中參與的人員。實(shí)施臨床路徑并不能有效提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，這就需要花很長時間去提高醫(yī)務(wù)工作者的凝聚力和逐漸樹立起共同價值觀。

4臨床路徑順利實(shí)施的保證

（1） 實(shí)施環(huán)節(jié)的壓縮。將實(shí)施中各個環(huán)節(jié)的等候時間納入路徑的相應(yīng)環(huán)節(jié)，并采取科學(xué)有效的管理方法，合理安排現(xiàn)有的醫(yī)療資源，縮短路徑上各環(huán)節(jié)的等候時間，達(dá)到合理壓縮總診療時間的目的。

（2） 對醫(yī)務(wù)人員開展教育與培訓(xùn)。通過各種形式的培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)施水平，已達(dá)到及時入路徑，合理出路徑，熟練掌握的目的。

（3） 提高對病種變異的管理。臨床路徑中的變異是指路徑工作的間斷或在不恰當(dāng)?shù)臅r期實(shí)施。對臨床路徑變異的管理過程實(shí)質(zhì)上是查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷、優(yōu)化臨床路徑、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的過程。

（4） 其他。如對病種進(jìn)行合理選擇，提高單病種質(zhì)量管理與控制水平，逐步建立與醫(yī)院整體發(fā)展相適應(yīng)的臨床路徑管理工作體系。臨床路徑的實(shí)施離不開臨床科室與職能部門的協(xié)作，只有把握好各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證臨床路徑的順利實(shí)施。

5目前發(fā)生變異的原因

（1） 診斷不明確，應(yīng)明確主要診斷與其他診斷的主次關(guān)系，合理選擇進(jìn)入路徑的病種，在標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上注重個性化服務(wù)。

（2） 院內(nèi)感染。

（3） 與患者或其家屬意見不統(tǒng)一。

6臨床路徑在我院的開展實(shí)施

臨床路徑在我院的順利開展，有效地提高了我院管理水平，服務(wù)水平和診療水平。２０１０年經(jīng)院辦公會會議討論決定，在20０５年制定并執(zhí)行至今的單純性支氣管肺炎及腹腔鏡下闌尾炎兩個臨床路徑的基礎(chǔ)上，新增慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、先天性幽門肥厚性狹窄、隱睪、腹股溝斜疝、先天性肌性斜頸、單純性闌尾炎（腹腔鏡）、先天性心臟病等８個病種，定為第一批試點(diǎn)病種。２０１０年共完成臨床路徑管理總病例數(shù)３６５例，占收治試點(diǎn)病種收治病例的２６．２２％，入組率約為３１％左右。２０１１年，在總結(jié)20１０年工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推行臨床路徑工作，臨床各專業(yè)至少遴選１個病種試行臨床路徑，且所選擇的試點(diǎn)病種為各專業(yè)收治的前三位常見病、多發(fā)病病例。

我院上半年新增甲狀舌骨囊腫或腮源性囊腫、頭皮皮樣囊腫、急性腸套疊（灌腸復(fù)位失敗）、燙傷１０％深ＩＩ°、頭面部表淺腫物、急性支氣管肺炎、新生兒溶血?。ǎ粒拢涎筒缓希?、川崎病、急性腎小球性腎炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、病毒性心肌炎、癲癇、１型糖尿病、小兒腹瀉、手足口?。保祩€病種的臨床路徑。 １７個病房（２４個專業(yè)），開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)數(shù)２２個，所占比例９１．６７％。2011年１-５月入路徑病例為５０５例，入組率約為４１％。

7臨床路徑的管理

7.１管理體系的健全

我院將臨床路徑的實(shí)施作為公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，成立了實(shí)行臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家委員會，具體負(fù)責(zé)制定本院的具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定試行工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制，根據(jù)本院實(shí)際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定本院相關(guān)試點(diǎn)病種的臨床路徑，組織對相關(guān)試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點(diǎn)科室開展工作，組織本院臨床路徑實(shí)施效果的評估與分析，定期向市衛(wèi)生局試行臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報告試行工作開展情況相關(guān)信息等。

臨床路徑管理工作實(shí)施小組由科室主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人任成員，實(shí)施小組具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評估和分析，并根據(jù)臨床路徑管理試行工作的實(shí)際需要對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

各專業(yè)科室每月統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)上報院指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

7.２考核與職責(zé)落實(shí)

各專業(yè)每月組織對本專業(yè)試行臨床路徑管理工作的情況進(jìn)行分析評估。結(jié)合各專業(yè)的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的臨床路徑，并在實(shí)踐中不斷地加以修正，確保試點(diǎn)病種臨床路徑的入組率。

明確落實(shí)各級人員的職責(zé)，加強(qiáng)從患者入院到出院全過程的環(huán)節(jié)監(jiān)控，嚴(yán)格按照既定臨床路徑、進(jìn)出臨床路徑患者的條件及臨床路徑變異的處理原則，按時實(shí)施診查、治療、護(hù)理方案和措施，密切關(guān)注患者病情的變化、治療和護(hù)理效果、臨床路徑的變異等，及時采取措施，保證臨床路徑的順利進(jìn)行。認(rèn)真做好臨床路徑管理的信息歸集及結(jié)果評價工作，對試點(diǎn)病種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、可行性以及效果等進(jìn)行評估評價。評估項(xiàng)目包括住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療和護(hù)理措施及效果、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染情況、病人再住院率、病人及家屬的滿意度、工作人員的滿意度、醫(yī)療資源的使用情況等，要根據(jù)評價、評估的結(jié)果，對臨床路徑及時修正、補(bǔ)充和完善。結(jié)合我院的實(shí)施情況，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的專業(yè)和病種，按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄，制定詳細(xì)的試行工作方案，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人、考核到人。我院的行政部門定期對各專業(yè)工作情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

7.３臨床路徑運(yùn)行情況分析

我院臨床路徑目前執(zhí)行情況良好，進(jìn)路徑指征明確，出現(xiàn)變異后及時出路徑。實(shí)行臨床路徑后規(guī)范了醫(yī)療及護(hù)理的全過程，經(jīng)過定期匯總、分析反饋至實(shí)施小組，更好地完善、修訂臨床路徑，使廣大患兒及其家長最大程度地受益，取得了很好的社會效益，達(dá)到了良好的社會效果。

7.４實(shí)施中遇到的問題及應(yīng)對措施

臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作，國內(nèi)外可以借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少。各專業(yè)經(jīng)過幾年來的臨床路徑的實(shí)踐，處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通，深入研究，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時研究解決試行工作中遇到的困難和問題，努力使臨床路徑管理工作落到實(shí)處，為研究建立適合我院乃至我市臨床路徑管理制度和工作長效機(jī)制積極積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，使更多的患者從中受益。我院將以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保試行工作的順利開展。

主要參考文獻(xiàn)

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［２］ 譚天林，陳昌遠(yuǎn)，李雪，等． 醫(yī)院管理理念創(chuàng)新的實(shí)踐與探索［Ｊ］． 中國醫(yī)院管理，２００９，２９（３）：３８－３９.