新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革探析

王霜

摘 要：文章對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題進行了分析，提出了完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本思路。指出建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，需要全社會的大力支持和廣泛參與。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 完善與發(fā)展 社會系統(tǒng)工程

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-037-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，2003年開始試點，至2008年基本覆蓋農(nóng)村居民。截至2010年底，累計33億人次享受新農(nóng)合報銷補償待遇，新農(nóng)合制度的建立，有效緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，促進了農(nóng)民對醫(yī)療服務的利用，對農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)。它對提高農(nóng)民健康水平,促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展,維護社會穩(wěn)定具有重大意義。然而，由于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及面廣、政策性強、制約因素多，新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制仍然存在很多問題和困難。因此，加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革建設的步伐顯得尤為重要。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題

新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年，參合農(nóng)民超過8億，已實現(xiàn)農(nóng)村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項基本醫(yī)療保障制度。2012年是我國開展新農(nóng)合工作的第10年。10年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步建立與完善，新農(nóng)合工作取得了我國農(nóng)村合作醫(yī)療50年歷史上最好的成績。但在運行過程中，仍存在著諸多問題：

1.缺乏長效的籌資機制。衛(wèi)生部《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》通知，明確指出農(nóng)民參加合作醫(yī)療以“自愿”為原則。由于是自愿參加，籌資成本高、籌資難度大一直是困擾很多試點地區(qū)管理者的問題。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善還缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為頭等大事來抓，財政部門和衛(wèi)生部門各盡其責，積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行。但是，當新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為一項日常工作以后，新型農(nóng)村合醫(yī)療制度的發(fā)展必須要有有效的法律保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度建設、機制健全過程中的立法滯后問題，還沒有引起相關部門足夠的關注和重視。為了使我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，加快立法進程就顯得極其重要。

3.經(jīng)辦機構的人員構成和辦公經(jīng)費不足直接制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。目前盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織架構已經(jīng)建立起來，但是人員的素質(zhì)和管理能力還有待于進一步提高，除東部個別地區(qū)通過公開招聘的方式擇優(yōu)選擇經(jīng)辦機構工作人員外，大部分試點縣的經(jīng)辦機構人員基本上是由內(nèi)部調(diào)劑解決，人員結構和工作配備不盡合理，工作開展起來受到很大制約。同時，在《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中已經(jīng)規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算”。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面推開后，個別市縣，尤其是貧困市縣，由于財政能力有限，不能完全解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構的辦公經(jīng)費問題，這將成為制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的主要因素之一。

4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高。目前由于籌資水平有限，為了規(guī)避風險，各地新型農(nóng)村合醫(yī)療的實施方案中都設有起付線和封頂線，客觀上也導致補償水平還比較低，農(nóng)民受益的程度有限，難以滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

5.醫(yī)療機構的監(jiān)管和費用控制是發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中的重要問題。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，門診就診人次、住院人次都有較大幅度提高。醫(yī)療機構的收入也有所提高。這里有合理業(yè)務增長，但也有過度服務和過度消費等問題。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)療機構普遍存在不合理用藥、不合理治療檢查問題，而且比較突出，次住院費用和門診費用上漲勢頭較快；處方藥物和檢查項目大大超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農(nóng)民的費用負擔，又加大了合作醫(yī)療基金支出。

6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務體系建設有待加強。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了機遇與挑戰(zhàn)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設關系到衛(wèi)生改革的興衰成敗。為了方便參合農(nóng)民及時就醫(yī)，許多試點縣實行了“一卡通”制度，農(nóng)民可以自由選擇首診的醫(yī)療機構，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體水平弱的現(xiàn)狀，不僅不方便農(nóng)民就診，農(nóng)民醫(yī)療服務的可及性差，無形之中加大了農(nóng)民利用醫(yī)療服務時的間接成本，與之相應地又增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的支出。許多地區(qū)的經(jīng)驗證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設情況，對當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的運行有直接影響，因此有必要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費補償、人才培養(yǎng)和機構管理等機制。

7.隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，特殊人口的醫(yī)療問題有待進一步完善。時下，農(nóng)村進城務工人員處在了一個醫(yī)療保險的“真空地帶”，由于其沒有正式戶口，不能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，只能在原住所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，制度要求他們返回原住地看病，或者如果他們在務工城市看病，但只能報銷極少一部分醫(yī)療費用，很難達到減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔的目標。此外，非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和困難企業(yè)職工參保工作也是需要解決的問題。如何更好地解決這部分人口的醫(yī)療問題，成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展過程中一個重要問題。

二、完善我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本思路

1.強化經(jīng)濟手段，確保資金的可持續(xù)性。合作醫(yī)療的發(fā)展最主要的是，有足夠的資金支持作保障。為此，要進一步強化各級政府的資金支持，切實把合作醫(yī)療資金補助明確列入政府財政預算，并予以制度化、規(guī)范化。同時，還要建立合理的籌資機制，積極探索和鼓勵多渠道合作醫(yī)療籌資機制，如集體或企業(yè)籌資、社會贊助、商業(yè)保險等。除此之外，技術支持也是政府需要關注的一個重要方面，應采取捐贈醫(yī)療設備、雙向轉診、代培代訓、技術指導、網(wǎng)上遠程醫(yī)療、合作管理等方式，扶持縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的建設，提高基層醫(yī)務人員技術水平，培養(yǎng)更多的農(nóng)村新型醫(yī)務人員，更好地服務于農(nóng)民。

2.全面加強經(jīng)辦部門建設，扎實推進新農(nóng)合工作順利開展。國務院“三定方案”規(guī)定，由衛(wèi)生部門負責新農(nóng)合的綜合管理工作。各地要進一步完善新農(nóng)合管理經(jīng)辦體系，健全新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構，配齊配強人員，足額落實工作經(jīng)費，保證管理經(jīng)辦工作的正常開展。要進一步規(guī)范新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構內(nèi)部管理，通過制度建立和完善規(guī)范運行程序，并著力實現(xiàn)微機化、信息化管理，建成聯(lián)通兼容、資源共享、統(tǒng)一制式的信息系統(tǒng)平臺和數(shù)據(jù)庫，逐步減少人為因素而產(chǎn)生的管理漏洞。依托網(wǎng)絡對各地新農(nóng)合的運行情況進行監(jiān)測評估，建立科學的績效考核機制。

3.加大基金監(jiān)督管理力度，堅決防止和杜絕基金流失。據(jù)統(tǒng)計，目前新農(nóng)合參加人口已達8億多人，基金已達800多億元，這么大的基金數(shù)額，如果沒有有效有力的監(jiān)管是絕對不行的。要不斷完善新農(nóng)合基金管理和使用制度，認真執(zhí)行新農(nóng)合基金財務制度和會計制度，保證基金全部用于參合農(nóng)民看病報銷，努力謀求基金效益的最大化。要積極探索群眾、媒體和社會監(jiān)督，堅持好新農(nóng)合的縣、鄉(xiāng)、村公示制度，如實從快查處群眾舉報投訴和所反映的題。要切實加強對新農(nóng)合基金管理和使用的專項審計，推進支付方式改革，真正把不合理的費用控制住，從體制上、機制上保證基金安全、有效運行，讓有限的新農(nóng)合基金更好地造福參合農(nóng)民。

4.完善統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平。隨著籌資標準的提高，各地應在科學測算的基礎上著力完善統(tǒng)籌補償方案，進一步提高保障水平。同時，應對一些治療效果和醫(yī)藥費用較明確的重大特殊疾病的報銷補償方法進行探索，可通過適當提高報銷比例和最高支付限額等方式切實解決重大疾病的醫(yī)療負擔問題?？蛇x擇若干病種開始試點，逐步解決農(nóng)民大病補償問題。實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌可有效擴大參合農(nóng)民受益面，提高基金使用率，也可以實現(xiàn)早期治療的目的。

5.完善特殊群體醫(yī)療保障制度，努力建設新農(nóng)合國家級信息化系統(tǒng)平臺。要注重加強與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在補償方案上的銜接，會同民政部門積極推行補償報銷的“一站式”服務。要注重做好與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接，堅持以戶為單位自愿參加的原則，引導城鄉(xiāng)中小學生、流動人口和進城務工人員參加相應保障制度，尊重群眾的自主選擇，防止重復參保和參合。要注重探索適應和方便參合農(nóng)民工的就醫(yī)和報銷方法，對于跨省的農(nóng)民工可以通過兩個渠道，一是在農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機構和輸入地的有關部門協(xié)商，確定合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構，這樣在務工地點的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可以即時報銷。二是努力建設新農(nóng)合的國家級信息化系統(tǒng)平臺，國家級平臺和省級平臺進行互聯(lián)互通，農(nóng)民工到任何一個跨省的醫(yī)療機構就醫(yī)，他的信息可以通過國家信息平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)即時即結報，保證其公正享受新農(nóng)合待遇。

6.積極探討新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險。在現(xiàn)有補償方案不變的基礎上，通過提高參合農(nóng)民個人繳費和政府補助的形式建立大病補充醫(yī)療保險，通過與保險公司合作的方式具體操作。通過建立大病補充醫(yī)療保險的形式，進一步提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。

7.逐步推進社會保障卡面向新農(nóng)合實施。目前，社會保障卡已向社會發(fā)行，社保卡具備的社保和金融兩部分各自獨立的系統(tǒng)，持卡人可以憑卡就醫(yī)，進行醫(yī)療保險個人賬戶結算，如果將社會保障卡運用到農(nóng)民群體的社會保障中來，農(nóng)民繳納養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險費時就可以到卡面指定銀行的營業(yè)網(wǎng)點存款，由銀行劃撥到其社保賬戶上；養(yǎng)老金、醫(yī)保報銷費用以及各種政策性補貼等最后會劃入持卡人的銀行賬戶，這無疑是利國利民的舉措。

8.提高農(nóng)村衛(wèi)生服務能力。要引導各地進一步加大投入，健全農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)，使村衛(wèi)生室基本條件、基本設備、常備藥品達到國家規(guī)定的標準，保證農(nóng)民就近就便獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓力度，提高農(nóng)村醫(yī)務人員臨床技能水平。要高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設和管理，積極采取多種形式搞好崗位培訓和學習教育，鼓勵更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉化，使他們的能力素質(zhì)有較大提高。要將大力推進鄉(xiāng)村一體化管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、人員、業(yè)務、財務、藥械等方面實行一體化管理，走出一條以鄉(xiāng)帶村、以村促鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村共同發(fā)展的新路子。

參考文獻：

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2.李華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制約因素與發(fā)展對策.求是，2005（10）40-41

3.王國奇.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度法制化的必要性與可行性.新學術，2007（6）59-62

（作者單位：秦皇島市第一醫(yī)院院辦室 河北秦皇島 066000）

（責編：若佳）