阿斯伯格綜合癥兒童的沙盤游戲治療個(gè)案

萬(wàn)誼 崔蒙蒙

〔關(guān)鍵詞〕沙盤游戲；阿斯伯格綜合癥

一、引言

阿斯伯格綜合癥，又名亞斯伯格癥候群或亞式保加癥，是一種主要以社會(huì)交往困難，局限而異常的興趣行為模式為特征的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。它屬于彌漫性發(fā)展障礙，是自閉癥候群中較輕的一種。阿斯伯格綜合癥兒童并沒有廣泛的言語(yǔ)延遲，而且絕大多數(shù)兒童的智力處于或高于平均水平。其主要癥狀是社交困難、溝通困難及固執(zhí)或興趣模式有限?，F(xiàn)今的治療方法主要以改善癥狀和技能為基礎(chǔ)，采用行為治療、溝通技巧訓(xùn)練等。多數(shù)個(gè)案會(huì)隨著療程的推進(jìn)而有所改進(jìn)，然而溝通和社會(huì)適應(yīng)能力方面的障礙仍可能持續(xù)存在。

沙盤治療是使用沙、沙盤以及有關(guān)人或物的縮微模型來(lái)進(jìn)行心理治療與心理輔導(dǎo)的一種方法。強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造過(guò)程本身的自發(fā)性和自主性是沙盤游戲療法的基本特點(diǎn)，充分利用非語(yǔ)言交流和象征性意義是沙盤治療的本質(zhì)特征。阿斯伯格綜合癥兒童通過(guò)玩沙、擺放玩具，自主地表達(dá)自己的思想和情感，在治療師默默陪伴和見證下，創(chuàng)作出沙盤作品，其過(guò)程本身就是治療師與來(lái)訪兒童之間一種信任關(guān)系的建立，也是來(lái)訪兒童對(duì)外溝通的一種表達(dá)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于沙盤游戲治療阿斯伯格綜合癥兒童的成效研究還比較缺乏。鑒于此，本研究采用沙盤游戲?qū)σ幻?歲阿斯伯格綜合癥男童進(jìn)行干預(yù)，并分析治療過(guò)程和效果。

二、背景與評(píng)估

個(gè)案基本信息：木子（化名），男，7歲，現(xiàn)就讀于普通小學(xué)二年級(jí)，有陪讀；家庭成員包括父親、母親、爺爺、奶奶；父母都是研究生學(xué)歷，在政府機(jī)關(guān)就職，奶奶是退休小學(xué)教師。

成長(zhǎng)經(jīng)歷：木子的母親在孕期有輕微的鉛中毒，剖腹產(chǎn)。木子2歲才學(xué)會(huì)說(shuō)話，說(shuō)話時(shí)喜歡刻板重復(fù)，分不清“你、我、他”。喜歡一個(gè)人玩游戲，不主動(dòng)與人交流，我行我素，自我管理能力差，常伴有焦慮情緒。4歲被診斷為阿斯伯格綜合癥，曾在康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練2年。。

因父母工作繁忙，木子的日常生活主要由爺爺奶奶負(fù)責(zé)。爺爺奶奶對(duì)他比較溺愛，不論什么要求都盡量滿足他。爸爸對(duì)木子要求比較高，常以暴力方式來(lái)教育他，所以木子很怕爸爸。媽媽對(duì)木子比較有耐心，比較講究教育方法。

評(píng)估情況：木子目前在正常學(xué)校上二年級(jí)，會(huì)寫名字和一些簡(jiǎn)單的字，可以背短詩(shī)、唱兒歌或是講小故事，但數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)不太理想。上課時(shí)木子經(jīng)常會(huì)莫名其妙地發(fā)出怪聲，要不就是發(fā)呆或做機(jī)械的撕紙動(dòng)作。情緒非常不穩(wěn)定，經(jīng)常會(huì)發(fā)脾氣，甚至自傷。不愿與同學(xué)說(shuō)話或交流，喜歡一人獨(dú)處。在家里，由于家人溺愛，木子的情緒更是難以控制，稍不稱心就要大哭大鬧。很少聽家人的話，總是按自己的方式做事，很少出現(xiàn)依戀行為。

三、治療工具及程序

1. 沙盤材料：1個(gè)57×72×7(cm)沙箱，沙箱內(nèi)側(cè)呈藍(lán)色，裝有一半干沙子。沙具架上有人物、動(dòng)物、植物、建筑物、家具、生活用品、交通運(yùn)輸工具、食品（果實(shí)）、石頭貝殼以及其他九大類縮微沙具約1500件。

2. 記錄工具：數(shù)碼相機(jī)，對(duì)沙盤作品拍照留存。記錄表，記錄兒童創(chuàng)作作品的過(guò)程以及作品的特征，以便分析。

3. 治療程序

木子的沙盤治療只包括個(gè)體箱庭療法，沒有家庭成員的參與。實(shí)施程序如下表：

四、 治療過(guò)程與結(jié)果

木子從某年11月到次年1月，共進(jìn)行了7次沙盤治療。在沙盤治療期間沒有接受其他治療幫助。

第一次治療

木子剛進(jìn)沙盤室時(shí)很緊張，一直沒有抬頭。當(dāng)他看到沙箱和沙具時(shí)，連書包和棉衣都沒有放下，就迫不及待地用手觸摸沙具。木子擺放沙具的速度很快，先放交通類的沙具，待沙架上的交通類沙具全部放在沙箱里，再堆放另一類沙具。當(dāng)治療師發(fā)出“停止”這個(gè)指令時(shí)，木子沒能按指令停下來(lái)，仍然以更快的速度將沙具往沙箱里堆，邊放邊說(shuō)：“堆！堆！”治療師多次制止，木子仍不聽指令，情緒開始變得煩躁。

木子初始作品（見圖1）呈現(xiàn)堆積、雜亂無(wú)序的狀態(tài)。他給這幅作品取名為“機(jī)器人”。他認(rèn)為機(jī)器人是無(wú)所不能的，它有強(qiáng)大的力量去摧毀一切（《變形金剛》是他比較愛看的動(dòng)畫片，里面機(jī)器人給他的印象很深）?；靵y是一種受傷主題，表現(xiàn)出木子內(nèi)心的無(wú)助狀態(tài)。機(jī)器人可能是他向往的強(qiáng)大自我。

圖1 第一次作品： 機(jī)器人

第二次治療

木子此次創(chuàng)作的沙盤作品與第一次相差不大，也是毫無(wú)秩序感的亂堆，讓沙箱內(nèi)呈現(xiàn)出小山狀。他依然稱這個(gè)作品為“機(jī)器人”，并一臉得意地說(shuō)：“我喜歡。”治療中，木子對(duì)治療師的各項(xiàng)指令仍不太配合，不愿將沙具歸位。但當(dāng)治療師與他探討作品時(shí)，木子曾有一次抬頭目視治療師，焦慮、煩躁情緒有所減少。

第三次治療

木子稱這次的作品為“我”（見圖2）。木子在擺放沙具時(shí)速度慢了許多，有所選擇地交叉擺放各類沙具，而不是一類放完了再放另一類。木子對(duì)治療師的指令有所聽從，能稍微克制自己的不當(dāng)行為，可以在治療師的幫助下，自己將一部分沙具歸位。

沙盤上的沙具明顯少了很多，擺放也整齊了不少，畫面呈現(xiàn)出飛機(jī)、火車等交通運(yùn)輸工具，還有水果、刀和勺子等生活用品。木子將裝植物和水果的袋子整體放在沙盤上，問(wèn)他為什么，他一臉茫然地說(shuō)：“我的?！贝舜紊潮P中出現(xiàn)的“房屋”較多，在接下來(lái)幾次的沙盤作品中也多次出現(xiàn)，房子象征著家或歸宿，這體現(xiàn)了木子渴望得到家人更多的關(guān)愛，獲得安全感。在作品中還出現(xiàn)了三座“橋”，但橋前后都被堵，木子渴望和外界進(jìn)行交流，但是缺乏交往技能。

圖2 第三次作品： 我

第四次治療

木子將這次的作品命名為“廣場(chǎng)”，他還補(bǔ)充說(shuō)：“我住那里。”（見圖3）治療中，木子會(huì)思考后再在沙架上找尋沙具放在沙箱上，而且會(huì)不斷調(diào)整沙箱上的沙具位置。可以按治療師的指令，自己歸位大部分沙具，但不能按類歸位。值得一提的是，木子與治療師的互動(dòng)次數(shù)增加，木子會(huì)與治療師一起分享牛肉干，與治療師目光對(duì)視時(shí)間可以持續(xù)7～8秒。

此次作品中第一次出現(xiàn)了人物，4個(gè)男人，1個(gè)女人，2個(gè)小和尚，還有一群小鳥，人物和動(dòng)物的出現(xiàn)象征著生命力和希望。但倒下的人物、被壓的房子和車輛，都表現(xiàn)出木子仍缺乏安全感。在這次沙盤中，木子開始出現(xiàn)了玩沙的動(dòng)作，在沙箱里挖沙，出現(xiàn)了一片水域，并且在水域旁邊放了水車，體現(xiàn)出木子心理能量的流動(dòng)性。

圖3 第四次作品： 廣場(chǎng)

第五次治療

木子這次作品的名字仍叫“廣場(chǎng)”。沙盤作品與第四次呈現(xiàn)的比較相似，但沙具較第四次少了些，畫面的秩序感好了些。這次木子玩沙的時(shí)間很長(zhǎng)，他用手將沙子撥開露出藍(lán)色的“湖”，然后又把它填上，還讓治療師幫他一起挖。當(dāng)治療師問(wèn)“沙子上可以放些什么”，他才開始創(chuàng)作作品。作品完成后，木子自覺地將沙具歸位，獨(dú)立完成了所有沙具的歸放。

第六次治療

木子這次的作品叫“我的家”，這也是木子第一次使用完整的句子來(lái)命名（見圖4）。作品整體秩序性有所提高，沒有出現(xiàn)堆積、壓倒等受傷主題。作品中房屋很多，互相包圍著。木子指出中間的紅頂房子是他的家。家門旁有橋、車，還有水果，橋沒有出現(xiàn)前后堵塞。木子呈現(xiàn)的內(nèi)心世界豐富了許多，充滿生機(jī)。且在作品中出現(xiàn)自我意象，說(shuō)明木子的心理能量開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，有愈合的趨勢(shì)。

圖4 第六次作品：我的家

第七次治療

木子知道這是過(guò)年前最后一次玩沙，所以創(chuàng)作的時(shí)候尤其認(rèn)真，每拿一個(gè)沙具都考慮半天，還不時(shí)用眼神征求治療師的意見。作品也是由車和房子組成，較第六次作品，多了人物——一個(gè)小男孩和一個(gè)小女孩在讀書。作品名仍取名“我的家”?？磥?lái)家在木子心中是非常重要的。

五、治療效果

治療關(guān)系的變化從另一側(cè)面反映了治療效果。治療師對(duì)木子的陪伴，對(duì)作品的欣賞，為木子創(chuàng)設(shè)了一個(gè)自由與受保護(hù)的空間。治療師與木子之間互動(dòng)次數(shù)增加，木子主動(dòng)性語(yǔ)言增多，與治療師的目光接觸、身體擁抱等都反映出治療關(guān)系的逐步加強(qiáng)。

治療前，木子與父母的關(guān)系比較冷淡，特別是與父親之間缺乏情感交流。治療后，據(jù)木子父母反映，親子關(guān)系正經(jīng)歷積極的變化，木子與父母、爺爺奶奶親密了很多，經(jīng)常會(huì)擁抱或是親吻家人。

木子的陪讀反映，木子在學(xué)校的情緒穩(wěn)定了很多，上課時(shí)發(fā)出怪聲的次數(shù)明顯減少，能主動(dòng)與同學(xué)打招呼，有時(shí)也能向同學(xué)借東西或是請(qǐng)同學(xué)幫忙。

六、討論

本研究采用個(gè)案研究法，通過(guò)對(duì)沙盤治療過(guò)程的詳細(xì)記錄和分析來(lái)探討治療的進(jìn)展情況。過(guò)程研究的優(yōu)勢(shì)在于它能更深入、全面地探討心理咨詢與治療中發(fā)生了什么、效果如何。

自控力改善：木子在沒有接受沙盤游戲治療前的情緒波動(dòng)很大，經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、煩躁，甚至是自傷的行為。當(dāng)他接觸到沙子后，自控能力有了明顯提高。一方面，沙盤游戲本身給來(lái)訪兒童提供了一個(gè)無(wú)條件的、正向尊重的、沒有任何壓力的良好環(huán)境。在整個(gè)輔導(dǎo)過(guò)程中，這一環(huán)境都在來(lái)訪兒童的掌控之下。由此，來(lái)訪兒童很自然地獲得了一種可控感，這種感覺對(duì)兒童情緒發(fā)展及心理健康是不可或缺的。另一方面，通過(guò)玩沙、擺放沙具等沒有威脅性的游戲方式，來(lái)訪兒童自然地表達(dá)內(nèi)心情感，在輕松愉快的游戲中緩解焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。再者，沙盤游戲治療通過(guò)治療室物理空間、沙箱以及治療師的心理空間三重保護(hù)，為來(lái)訪兒童提供了一個(gè)非常安全、自由的空間。

但沙盤游戲強(qiáng)調(diào)“自由”的同時(shí)，也對(duì)來(lái)訪兒童有一定空間(在沙盤內(nèi))及時(shí)間(50～60分)的限制，不允許來(lái)訪兒童損壞沙具等。這樣促使來(lái)訪兒童在游戲的同時(shí)接受游戲規(guī)則的約束，聽從治療師的安排，提高自控力。

認(rèn)知力提高：發(fā)展心理學(xué)認(rèn)為，幼兒期(3～6歲)兒童的主導(dǎo)活動(dòng)就是游戲，孩子在游戲中促進(jìn)認(rèn)知的發(fā)展，體現(xiàn)創(chuàng)造性能力。沙盤游戲主要通過(guò)擺放縮微模具和塑造沙盤邊框內(nèi)的沙子，建立一個(gè)與個(gè)體內(nèi)在狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的世界。這個(gè)世界如何構(gòu)建是由來(lái)訪兒童自己發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力來(lái)決定的。這種想象力和創(chuàng)造力的作品在沙盤的世界中是完全被接納和欣賞的，無(wú)形中拓寬了兒童的思維空間。另外，個(gè)體從中學(xué)習(xí)了空間和時(shí)間的概念，模擬著成人世界的各種人際往來(lái)，學(xué)習(xí)分享、協(xié)商、輪流、謙讓和公平競(jìng)爭(zhēng)等交往規(guī)則；在虛擬的時(shí)空中認(rèn)識(shí)周圍事物，鍛煉并發(fā)展觀察力和處理事情的能力。

沙盤游戲還能提高兒童的記憶力。沙具共有9大類，1000多個(gè)，在將沙具歸位時(shí)，要確認(rèn)某件沙具名稱是什么，屬于哪一類，然后按類別歸位。這一過(guò)程不僅鍛煉了兒童的秩序感，也培養(yǎng)了兒童記憶思維的能力。

心理能量轉(zhuǎn)化：來(lái)訪兒童在沙盤游戲中，自由地使用沙子，將看中的玩具拿到沙箱中形成一個(gè)小世界，就有可能經(jīng)由“混亂—掙扎—解決”的過(guò)程。來(lái)訪者第一個(gè)沙盤布景中，意識(shí)與無(wú)意識(shí)的對(duì)峙交流就開始了，隨著游戲進(jìn)程，無(wú)意識(shí)的能量逐漸轉(zhuǎn)化，最終和諧一致，人格整合，達(dá)到自性化。

木子的沙盤治療中，沙盤作品的變化，體現(xiàn)了心理能量的轉(zhuǎn)化。開始時(shí)木子的心理畫面一片混亂，到后來(lái)逐漸有秩序，最后沙盤畫面豐富多彩，而非阻滯、單調(diào)。房子、橋梁的存在似乎隱約告訴我們將來(lái)可能呈現(xiàn)出來(lái)的秩序、溝通以及自我的確立。木子與治療師的互動(dòng)由被動(dòng)、緊張和抗拒轉(zhuǎn)化為主動(dòng)、接納和分享。在日常生活中木子情緒也穩(wěn)定了許多，與同學(xué)的互動(dòng)次數(shù)有所增加。

本研究獲得以下結(jié)論：（1）沙盤游戲能提高阿斯伯格綜合癥兒童的自控力、認(rèn)知力和秩序感，能促進(jìn)自性的整合。（2）阿斯伯格綜合癥兒童個(gè)體箱庭經(jīng)歷了在混亂重復(fù)中尋找秩序、重建自我、轉(zhuǎn)化與整合幾個(gè)階段。

在對(duì)阿斯伯格綜合癥兒童木子的沙盤游戲治療中，雖然取得了一定的治療效果，但在某些方面仍然存在不足之處。由于寒假時(shí)間安排較緊，導(dǎo)致沙盤治療的次數(shù)有限，還需對(duì)該個(gè)案進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤治療。

本文系江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“特殊兒童心理健康教育長(zhǎng)效機(jī)制和運(yùn)行式研究”（課題批準(zhǔn)號(hào)：08SJB8800018)階段性成果之一。

（作者單位：南京特殊教育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，南京 210038）

編輯 / 李益倩 終校 / 于 洪