Dandy-Walker綜合征（4例報告）

謝國強陳曉雷許百男

·論 著·

Dandy-Walker綜合征（4例報告）

謝國強*陳曉雷△許百男△

目的 探討Dandy-Walker綜合征的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)內(nèi)鏡治療。方法 回顧性分析4例Dandy-Walker綜合征患兒的神經(jīng)內(nèi)鏡治療過程。4例經(jīng)術(shù)前MRI檢查評估確診后，均進行經(jīng)顱內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)。

Dandy-Walker綜合征 神經(jīng)內(nèi)鏡 三腦室底造瘺

Dandy-Walker綜合征（Dandy-Walker syndrome，DWS）又稱為Dandy-Walker囊腫，先天性四腦室正中、側(cè)孔閉鎖癥或Dandy-Walker畸形，為罕見的先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形［1－3］。本文回顧性分析我院2009 年12月至2011年12月收治的4例Dandy-Walker綜合征患兒并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)，對該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治方法進行討論，以提高對Dandy-Walker綜合征臨床表現(xiàn)及診治方法的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2009年12月至2011年12月收治的4例患兒中，男1例，女3例，年齡4～12個月，平均7.5個月，出現(xiàn)癥狀至就診時間為5 d～4個月，平均2.3個月。所有患兒行頭顱MR檢查證實為Dandy-Walker綜合征，經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集4例患兒的臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果及頭顱MR檢查結(jié)果，并進行詳細的臨床分析評估。

1.2.2 治療及預(yù)后 4例患兒均在插管全麻下行經(jīng)顱內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)，其中3例術(shù)后腦積水癥狀好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后腦積水癥狀無明顯緩解，進而行腦室－腹腔分流術(shù)，術(shù)后患兒癥狀好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)4例患兒術(shù)前均出現(xiàn)頭圍增大、顱縫閉合不全、前囟飽滿、頭皮變薄等征象，叩診頭頂，呈實性鼓音即“破壺音”（Macewen征）。2例出現(xiàn)發(fā)育遲緩。頭圍45～50 cm，平均47.3 cm，均明顯大于同齡兒童。其中1例表現(xiàn)為明顯的雙眼“落日征”（圖1A）。

2.2 影像學(xué)檢查4例患兒術(shù)前均常規(guī)進行頭顱MRI T1和 T2序列掃描，采用 1.5T超導(dǎo)磁體（Espree，SIEMENS，Erlangen，德國）。4例患兒頭顱MRI平掃均表現(xiàn)明顯的小腦蚓部發(fā)育不良、擴大的四腦室與枕部巨大囊腫相通，幕上腦室系統(tǒng)顯著積水擴張，符合Dandy-Walker畸形。進一步行頭顱三維質(zhì)子加權(quán)快速自旋回波序列 （Three Dimensional sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-SPACE）掃描（圖2A）可見：中腦導(dǎo)水管可見腦脊液流空影，提示中腦導(dǎo)水管通暢，并可見后顱窩囊性病變包膜。

2.3 治療4例均行經(jīng)顱內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)，其中3例術(shù)后腦積水癥狀好轉(zhuǎn)，1例無明顯緩解，繼而行腦室－腹腔分流術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1年，效果滿意。

2.4 治療結(jié)果及隨訪3例患兒顱高壓癥狀均在術(shù)后好轉(zhuǎn)，其中1例患兒“落日征”在術(shù)后9d消失（圖1B），3例患兒均術(shù)后定期隨訪1年，頭圍未見明顯增大，復(fù)查頭顱MRI（圖2B）提示中腦導(dǎo)水管及三腦室底均可見腦脊液流空影，擴大腦室不同程度回縮，周圍無間質(zhì)水腫，后顱窩囊腫較術(shù)前減小，患兒顱高壓及小腦癥狀明顯緩解。1例出現(xiàn)雙側(cè)額顳部硬膜下積液，考慮無明顯腦組織受壓征象，未做進一步處理，動態(tài)復(fù)查頭顱MRI后見硬膜下積液逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

3 討論

Dandy-Walker綜合征是一種罕見的以正中孔、側(cè)孔閉鎖和小腦發(fā)育障礙為特征的先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為常染色體變異所致，常伴有其他器官畸形。最早于1914年由Dandy和Blankfan報道，1942 年Taggart和Walker報道了3例先天性第四腦室正中孔和側(cè)孔閉鎖的病例，并進一步闡明了該病系胚胎5～12周第四腦室滲透性損傷和小腦蚓部發(fā)育不全所致，支持Dandy闡明的發(fā)病機制。由于充分認識到Taggart和Walker對此病癥的貢獻，Benda將其正式命名為Dandy-Walker綜合征［4］。

圖1 A：術(shù)前“落日征”；B：術(shù)后“落日征”癥狀消失

圖2 A：術(shù)前MRI3D-SPACE序列檢查提示幕上腦積水、小腦蚓部發(fā)育不全，后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫，中腦導(dǎo)水管見腦脊液流空影。B：術(shù)后1年復(fù)查MRI3D-SPACE序列提示中腦導(dǎo)水管及三腦室底均見腦脊液流空影，后顱窩囊性病變較術(shù)前縮小。

關(guān)于Dandy-Walker綜合征的發(fā)病機制，目前多認為是在第四腦室正中孔形成以前開始的。推測是由來自菱腦頂部的斜形唇不能完全分化，來自翼板的斜形唇的神經(jīng)細胞不能進行正常增殖和移行，造成小腦蚓部發(fā)育不全和下橄欖核的異位［5］。本病可以見于任何年齡，但以兒童期多見，該病的新生兒發(fā)病率在1／25，000～1／35，000之間，女嬰多見，男女病例之比為1∶1.5，約占兒童先天性腦積水的2% ～4%［6］。Dandy-Walker綜合征作為一種先天性疾病，因患兒出生時即頭大畸形，并發(fā)育遲緩，85%在1歲之前得到診斷［3］。

Dandy-Walker綜合征典型的臨床表現(xiàn)為：①腦積水和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。②小腦癥狀：如軀干及雙下肢共濟失調(diào)，走路、站立不穩(wěn)，寬基步態(tài)，眼球震顫等。③其他神經(jīng)癥狀如精神運動發(fā)育遲滯、展神經(jīng)麻痹和智力低下、癲癇發(fā)作，嚴重者可出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，還可能壓迫腦干呼吸中樞致呼吸衰竭而死亡。Dandy-Walker綜合征常合并有其他畸形， 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形［7］。

本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，對于妊娠期孕婦，產(chǎn)前超聲檢查以胎兒顱部橫切第四腦室平面為標準切面（圖像上顯示側(cè)腦室前角、透明膈、大腦腳下部 小腦及顱后窩池）。診斷Dandy-Walker綜合征的主要依據(jù)：小腦蚓部完全缺失，第四腦室直接與擴張的顱后窩池相通，顱后窩池深度測量值 ＞10 mm。但對18周前診斷Dandy-Walker綜合征應(yīng)慎重，因正常胎兒到妊娠18周時蚓部才能完全閉合［8］。該疾病典型的影像學(xué)特征為：①顱后窩巨大蛛網(wǎng)膜囊腫并與四腦室相通，囊腫呈現(xiàn)腦脊液信號，小腦幕及竇匯受壓抬高；②小腦蚓部發(fā)育障礙或缺如，可伴小腦半球發(fā)育不良，腦干受壓向前移位；③幕上腦室系統(tǒng)擴大，即合并腦積水。然而，借助常規(guī)MRI或CT影像，均很難清晰顯示正中孔的閉鎖。往往會因中腦導(dǎo)水管擴大而誤診為交通性腦積水，并導(dǎo)致選擇腦室腹腔分流作為首選治療。而我們借助MRI特殊序列（如3D-SPACE序列），可以清晰辨認造成正中孔閉鎖的隔膜，從而證實該疾病屬于梗阻性腦積水，并進而選擇經(jīng)顱內(nèi)鏡三腦室底造瘺作為首選治療方法。

Dandy-Walker綜合征的治療主要為外科手術(shù)，治療目的為緩解顱高壓，在側(cè)腦室與第四腦室囊腫和蛛網(wǎng)膜下腔之間建立腦脊液通路。手術(shù)方式以往主要有后顱窩囊腫造瘺及切除術(shù)、腦室－腹腔分流術(shù)、囊腫－腹腔分流術(shù)和側(cè)腦室囊腫－腹腔雙分流術(shù)。相對于開顱手術(shù)，分流術(shù)損傷小，可降低患者的致死率和致殘率。但分流手術(shù)并發(fā)癥較多，如感染、分流管位置不當、堵塞、移位等，并容易因幕上、幕下壓力差而形成小腦幕裂孔疝，同時因患兒的身體發(fā)育需不斷調(diào)整分流系統(tǒng)。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù)（ETV）已經(jīng)成為梗阻性腦積水的首選治療方法，但很少見到ETV用于治療 Dandy-Walker綜合征的報道［7，9］。2003年，Mohnty等［9］采用ETV及在三腦室與后顱窩囊腫間置入支架治療3例Dandy-Walker綜合征合并中腦導(dǎo)水管梗阻的患者，取得了良好的效果。這種手術(shù)策略不僅避免了分流管的植入，同時通過中腦導(dǎo)水管支架內(nèi)分流溝通側(cè)腦室與后顱窩囊腫，避免了幕上、幕下的壓力差。2006年，Aaron等［7］回顧多中心21例采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療（包括單純ETV、ETV聯(lián)合囊腫造瘺或腦室－囊腫支架置入）的Dandy-Walker綜合征患者，失敗率僅為24%。ETV失敗原因考慮為部分患者伴隨有蛛網(wǎng)膜顆粒的發(fā)育障礙，導(dǎo)致ETV術(shù)后雖然腦脊液循環(huán)通路通暢，但腦脊液吸收障礙，從而導(dǎo)致腦積水緩解不明顯。對此類患兒，需要繼續(xù)行腦室－腹腔分流術(shù)。在本研究中，4例患兒常規(guī)行頭顱MRI T1和T2序列掃描確診為DWS后，進一步行頭顱MRI3D-SPACE序列檢查，結(jié)果中腦導(dǎo)水管可見腦脊液流空影，提示導(dǎo)水管通暢，但三腦室底明顯下陷，終板前突，三腦室內(nèi)壓力較高，并后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫，四腦室流出道被膜性結(jié)構(gòu)堵塞，故合并梗阻性腦積水。進而選擇腦室鏡輔助下ETV手術(shù)，在腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔之間建立腦脊液流動通路，使部分腦脊液通過三腦室底瘺口直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，不僅緩解了腦室系統(tǒng)的高壓、避免了分流裝置的置入以及由分流手術(shù)帶來的并發(fā)癥，同時也很大程度上減少了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。術(shù)后復(fù)查其中3例療效良好；1例腦積水緩解不明顯，考慮為蛛網(wǎng)膜顆粒本身吸收功能障礙，故進一步行腦室－腹腔分流術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，治療效果與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道吻合。

綜合分析國內(nèi)外文獻，并結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，筆者建議對于DWS采用以下治療策略：①對于中腦導(dǎo)水管通暢的患者，因ETV損傷小、無需終生依賴分流裝置，更符合人體的生物學(xué)特征，可以做為首選治療方法，造瘺失敗后可考慮腦室－腹腔分流；②對于存在中腦導(dǎo)水管狹窄或梗阻的患者，ETV需聯(lián)合中腦支架植入術(shù)以溝通腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔；③而對于行ETV及中腦導(dǎo)水管支架置入術(shù)后仍不能改善癥狀的患者，多考慮為腦脊液吸收障礙。因后顱窩囊腫－腹腔分流術(shù)容易出現(xiàn)硬膜下血腫、積液等并發(fā)癥，故建議進一步行腦室-腹腔分流術(shù)。詳見如下流程圖（圖3）。

圖3 Dandy-Walker綜合征診療流程圖

總之，Dandy-Walker綜合征是一種罕見的先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形，常規(guī)MRI影像易診為交通性腦積水，而借助特殊MRI影像，如3D-SPACE序列等，可以明確診斷，并診為梗阻性腦積水。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，內(nèi)鏡下三腦室底造瘺或聯(lián)合三腦室－后顱窩囊腫支架置入手術(shù)因其損傷小、并發(fā)癥少、操作簡便，在部分病例有可能成為繼分流手術(shù)后，治療Dandy-Walker綜合征的又一有效治療方法。

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（責任編輯：甘章平）

表1 兩組治療前與治療后HAMD17和因子分評分（分）及其減分率（%）的比較（±s）

表1 兩組治療前與治療后HAMD17和因子分評分（分）及其減分率（%）的比較（±s）

注：1）與對照組相比，經(jīng)t檢驗，P＜0.05；2）與對照組相比，經(jīng)U檢驗，P＜0.05；3）與對照組相比，經(jīng)t檢驗，P＜0.01；4）與對照組相比，經(jīng)U檢驗，P＜0.01

組別 n PD組對照組51 41總分 情緒因子 睡眠因子基線24.98±5.35 23.61±5.22 第2周末16.39±4.80 13.80±4.931）第4周末11.98±4.78 8.27±4.523）減分率52±18 66±144）基線7.71±1.60 7.05±1.88 第2周末5.90±1.79 4.88±1.941）第4周末4.67±2.08 3.44±1.673）減分率40±21 51±172）基線4.67±1.72 4.61±1.66 第2周末2.63±1.41 2.41±1.50 第4周末1.73±1.10 1.12±1.013）減分率62±23 78±184）PD組對照組精神焦慮因子 軀體焦慮因子 認知障礙因子n 51 41基線4.86±1.81 4.44±1.60 第2周末3.18±1.38 2.59±1.161）第4周末2.39±1.31 1.59±0.893）減分率48±26 62±194）基線6.08±2.37 5.83±2.30 第2周末3.47±1.86 2.98±1.60 第4周末2.24±1.54 1.41±1.323）減分率62±25 77±214）基線1.65±1.15 1.66±1.20 第2周末1.22±0.83 1.00±0.87 第4周末0.96±0.77 0.66±0.83減分率42±40 64±392）

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【中圖分類號】R749.4 （收稿日期：2011－11－15）

R651.1

A

2012－06－10）

A （責任編輯：文飛）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.007

* 中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科進修，陜西省核工業(yè)咸陽215醫(yī)院神經(jīng)外科（咸陽 712000）

△中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科（北京 100853）

結(jié)果 3例術(shù)后腦積水癥狀好轉(zhuǎn)，1例無明顯緩解，繼而行腦室－腹腔分流術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1年，效果滿意。結(jié)論 Dandy-Walker綜合征的治療根據(jù)中腦導(dǎo)水管通暢情況，可選擇內(nèi)鏡下三腦室底造瘺或聯(lián)合中腦導(dǎo)水管支架置入手術(shù)。部分患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)療效不佳，則需進行腦室－腹腔分流術(shù)。