血栓彈力圖在顱腦損傷后彌散性血管內(nèi)凝血診治中的價值

程磊梁恩和姚鑫

·論 著·

血栓彈力圖在顱腦損傷后彌散性血管內(nèi)凝血診治中的價值

程磊*梁恩和*姚鑫*

目的觀察顱腦損傷后彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）患者的血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）參數(shù)及圖形變化，探討其意義。方法選擇顱腦損傷后DIC患者45例，行TEG檢測。結(jié)果診斷DIC敏感度最高的是R時間（靈敏度93.69%），利用R時間該參數(shù)診斷DIC漏診率最少；特異度最高的是K時間（特異度96.96%）和α角（特異度96.96%），使用K時間和a角此兩參數(shù)診斷DIC的誤診率最少。應(yīng)用低分子肝素后，參數(shù)明顯改變，提示凝血狀態(tài)具有明確改變。結(jié)論TEG可快捷準(zhǔn)確的診斷顱腦損傷后DIC，在治療上以明顯直觀的圖形變化和參數(shù)改變指導(dǎo)血液制品輸注，并檢測、判斷肝素的用量和效果。

顱腦損傷 血栓彈力圖 彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）是由某些嚴(yán)重疾病，如重型顱腦損傷等引發(fā)的復(fù)雜臨床病理學(xué)綜合征。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜［1］，病理過程呈極度的動態(tài)變化，常規(guī)的凝血篩查實驗，如PT、APTT等只能反映出、凝血的異常，難于確診DIC。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是應(yīng)用血栓彈力圖儀描記血液凝固過程所形成的圖形，它以圖形的形式觀察血液凝固的動態(tài)過程和纖維蛋白形成的動力學(xué)變化，被廣泛應(yīng)用于凝血功能變化的研究。本文應(yīng)用TEG以探討顱腦損傷后DIC的診斷、進(jìn)程、治療及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 一般資料選擇天津市環(huán)湖醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷中心2005年1月至2011年12月急診進(jìn)入ICU，均未接受手術(shù)治療的顱腦外傷患者45例，男31例，女14例；年齡20～65歲，平均（37.10±6.51）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：凡具有DIC臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇揖C合檢查疑診DIC的患者均納入研究范圍。DIC臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；廣泛性的皮膚及黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、心等臟器功能衰竭。疑診DIC的實驗室標(biāo)準(zhǔn)為：凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）或部分凝血活酶時間（activated coagulation time of whole blood，APTT）延長（PT＞14.8 s，APTT＞48 s），或血小板減少（＜150×109／L），或24 h內(nèi)血小板計數(shù)下降＞50×109／L［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知存在先天性凝血功能障礙者；②肝功能原發(fā)性損害或長期酗酒者；③發(fā)病前6個月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗凝藥物，例如治療劑量的肝素或維生素K拮抗劑，以及長期服用阿司匹林的患者；④曾經(jīng)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療者［2］。本研究按照DIC評分將研究對象分為：DIC組（DIC評分≥5分，共29例）和非DIC組（DIC評分＜5分，共16例）。

1.2 方法納入患者在入選后抽取全血7 mL，2 mL行血常規(guī)檢查（包括血小板的檢測）；1.8 mL行常規(guī)凝血試驗檢查，包括PT、APTT和血漿纖維蛋白原水平 （Fibrinogen，F(xiàn)IB）；0.36 mL用于TEG監(jiān)測，血栓彈力圖儀系美國生產(chǎn)Haemoscope 5000 series，檢測應(yīng)用全血復(fù)鈣法；余下的樣本用于D-二聚體定量的檢測；應(yīng)用低分子肝素患者于應(yīng)用前后分別抽血行TEG檢測。利用國際血栓與止血學(xué)會DIC分委會在1992年制定的顯性DIC評分系統(tǒng)（over-DIC score）［3］，結(jié)合血小板計數(shù)、D-二聚體水平、PT和FIB的結(jié)果計算出DIC評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。TEG的量化指標(biāo)與患者發(fā)生DIC的相關(guān)性分析采用單因素Logistic回歸分析。檢測水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 全血TEG指標(biāo)的比較見表1。DIC組R時間、K時間值均高于非DIC組（P＜0.01），而α角、MA值均低于非DIC組（P＜0.01，P＜0.05）。

2.2 TEG指標(biāo)與發(fā)生DIC的相關(guān)關(guān)系采用單因素logistic回歸分析對TEG指標(biāo) （R時間，K時間，α角，MA值）與患者是否發(fā)生DIC進(jìn)行了分析（表2）。結(jié)果顯示，R時間、K時間、α角、MA值這4個TEG的量化指標(biāo)的P值均＜0.05。

2.3 TEG各指標(biāo)診斷試驗的評價利用TEG各指標(biāo)分別作為診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，并將其與DIC評分比較，得出診斷性試驗評價各項指標(biāo)見表3。在4個指標(biāo)中，診斷DIC靈敏度最高的是R時間，特異度最高的是K時間和α角。

2.4 應(yīng)用肝素后前后全血TEG對比見表4。DIC患者應(yīng)用替代療法后未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮應(yīng)用肝素治療。本研究中28例患者應(yīng)用低分子肝素，其應(yīng)用低分子肝素前后TEG各值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。后者R和K明顯縮短，α和MA明顯增大，說明應(yīng)用肝素后凝血功能變化明顯，低凝狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)。

2.5 TEG圖形變化應(yīng)用肝素后，TEG圖形變化見圖1，結(jié)合R時間，K時間，α角，MA值可監(jiān)測肝素的用量和評價其效果。

3 討論

重型顱腦損傷后可并發(fā)DIC，其發(fā)病率較低，但死亡率很高［4］。 提前預(yù)防、及時診斷、積極治療DIC尤為重要。TEG是檢測血液凝固狀態(tài)的指標(biāo)，能從一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測和評估［5］。具有用血量少、操作簡單、測定時間短等優(yōu)點。TEG指標(biāo)有R時間、K時間、α角、MA值，見圖2。R時間（反應(yīng)時間），為血液注入容器到開始發(fā)生凝固的時間，相當(dāng)于凝血活酶生成時間，是初期纖維蛋白形成所必需的時間。K時間（凝固時間），從R時間終點到TEG曲線幅寬達(dá)20 mm處所需時間，相當(dāng)于凝血酶生成時間，表示凝血塊的形成速度。MA（血栓最大幅度），相當(dāng)于血栓的最大堅固度，與血小板質(zhì)、量及纖維蛋白原的量有關(guān)。α角（凝固角），代表凝血酶形成的速度。α角越大則纖維蛋白形成越快。TEG可以在短時間判斷患者的凝血全貌，判斷患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)師合理選擇血制品和藥品［6］。對DIC的診斷及治療均有重要意義。

表1 兩組患者的全血TEG指標(biāo)

表2 TEG各指標(biāo)與患者是否發(fā)生DIC的單因素logistic回歸分析

表3 TEG指標(biāo)診斷試驗評價指標(biāo)的比較

表4 應(yīng)用肝素后前后全血TEG指標(biāo)

圖1 應(yīng)用肝素后TEG圖形變化

圖2 TEG各參數(shù)

本研究觀察了其中4個典型的指標(biāo)：R時間，K時間、α角和MA值， TEG各指標(biāo)與DIC的發(fā)生皆具有良好的相關(guān)性。其中R時間的OR：3.097即R時間每增加1 min，患者發(fā)生DIC的危險性增加3.097倍，OR值的95%可信區(qū)間 （1.463，6.869）證實了該相關(guān)性分析具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且隨著R時間的增加，發(fā)生DIC的危險性也增加。同理，K時間的增加、α角和MA值的減少會增加DIC的發(fā)生機(jī)率。在4個指標(biāo)中，診斷DIC敏感度最高的是R時間。用R時間診斷DIC漏診率最低；特異度最高的是K時間和α角，使用K時間和α角診斷DIC的誤診率最低。但是沒有單一的檢驗可確立或除外DIC的診斷，需對臨床征象和檢驗結(jié)果作全面評估［7］。故診斷DIC應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、止血機(jī)能的篩選試驗如凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）或血小板計數(shù)（凝血因子消耗和啟動的程度提供了重要依據(jù)）、纖維蛋白凝塊溶解的測量如D-二聚體、可溶性纖維蛋白單體（soluble fibrin monomer，SFM，可間接地判斷纖維蛋白形成的程度）及止血的總體特性如TEG等［8］。DIC是極度的動態(tài)狀況，應(yīng)作動態(tài)檢驗跟蹤，大多數(shù)患者的診斷需采取重復(fù)檢驗［9］。

顱腦損傷后導(dǎo)致DIC傾向有以下兩方面的因素：①創(chuàng)傷失血導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活、凝血因子大量消耗；②創(chuàng)傷失血導(dǎo)致休克、機(jī)體氧輸送不足、組織臟器缺氧，進(jìn)而引起彌漫性血管內(nèi)皮損傷，加之微循環(huán)淤滯造成血管內(nèi)廣泛微栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致凝血因子的大量消耗。DIC治療以病因治療為主，血液成分補(bǔ)充和抗凝為治療之基石。TEG可準(zhǔn)確診斷DIC患者凝血異常的類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良、纖溶亢進(jìn)等；根據(jù)圖形的不同，輸注不同的血液制品，以使治療更有針對性、更準(zhǔn)確。當(dāng)出現(xiàn)凝血因子缺乏引起的低凝狀態(tài)，輸注新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）為最佳選擇；如有纖維蛋白原過低引起的凝血異常，可輸注FFP或冷沉淀；而血小板缺乏或血小板功能低下引起的出血，應(yīng)輸注血小板治療［10］。在應(yīng)用低分子肝素治療后R時間和K時間明顯縮短，α角和MA值明顯增大，說明應(yīng)用肝素后凝血功能變化明顯，低凝狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)。同時可應(yīng)用圖形的形式（圖1）檢測肝素、低分子肝素的治療效果、調(diào)節(jié)其用量。TEG可以在15～20 min內(nèi)快速診斷且有自動診斷功能，準(zhǔn)確診斷繼發(fā)和原發(fā)纖溶亢進(jìn)［11］。

TEG可快速準(zhǔn)確判斷患者的凝血狀態(tài)，結(jié)合其他實驗室檢查，可更準(zhǔn)確高效的診斷DIC，指導(dǎo)治療方案的確立，并評估其效果。TEG在顱腦損傷后DIC的診斷治療中具有重要價值。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

The diagnostic value of thromboelastography in DIC patients with traumatic brain injury.

CHENG Lei，LIANG Enhe，YAO Xin.Huan Hu Hospital，No.122 Tianjin Meteorological Station Road，Tianjin 30070，China.Tel：022－60367999.

ObjectiveTo investigate the parameters and graph of thromboelastography（TEG）in DIC patients following brain injury.MethodsTEG parameters were examined in 45 patients after traumatic brain injury.ResultsAmong the four parameters， the R time had the highest sensitivity with lowest misdiagnosis rate whereas K time and angle α had highest specificity with lowest wrong diagnosis rate.The changes in these parameters could indicate coagulation status following administration of low molecular weight heparin.ConclusionsTEG is able to quickly and accurately diagnose DIC after traumatic brain injury.The graph and parameters of TEG can be used to monitor blood transfusion and to assess the amount and effect of heparin.

Traumatic brain injury Thrombelastography Disseminated intravascular coagulation

R651

A

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.001

* 天津環(huán)湖醫(yī)院（天津 300070）