神經阻滯為主治療神經根型頸椎病50例臨床分析

黃智明

（河北省藁城市人民醫(yī)院麻醉科，河北 藁城 052160）

神經根型頸椎病是臨床常見病，嚴重影響人們工作和生活。臨床癥狀主要是頸肩及一側（偶有雙上肢）至手指的脹痛、麻木感。我科以神經阻滯為主治療此病，取得了滿意效果，詳述如下。

1 臨床資料

病例報告：我院疼痛門診于2009-01-2009-09間收治神經根型頸椎病患者50例，年齡29～68歲，平均年齡51歲。①癥狀與體征：一側或雙側上肢脹痛，手指麻木，可伴有頸部不適，活動受限。病變頸椎橫突處有壓痛，以 C5、6、7常見，肩胛骨內上角、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌處可有不同程度壓痛，受累神經支配區(qū)可有皮膚感覺減退，肌力減弱。肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射正?；驕p弱，霍夫曼征陰性。②影像學檢查：所有病例均攝頸椎正、側、斜位片，X線顯示：頸椎曲度改變，病變椎體骨贅形成、失穩(wěn)、椎間隙狹窄、椎間孔縮小。部分患者行頸椎磁共振檢查，顯示：椎間盤信號減低，膨出或突出。③排除頸部腫瘤、結核等疾病。所有病例均符合神經根型頸椎病診斷標準。

1.1 治療

（1）體位 取坐位，兩前臂上、下重疊放于身前的桌子上，或是用有靠背的椅子，騎跨之上，兩前臂同前放于靠背上，患者前額頂于前臂上，使頸椎處于前屈位。

（2） 定點 一般是 C5、6、7棘突向患側旁開2.5 cm左右，肩胛骨內上角、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌等壓痛處。

（3）操作 以右側C6神經受累為例，頸部定點C5、6右側旁開2.5 cm左右定為兩點，外周壓痛點定點2～3個，一般為肩胛骨內上角、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌等壓痛點處，常規(guī)消毒，用20 m l注射器抽取消炎鎮(zhèn)痛液，消炎鎮(zhèn)痛液組成：生理鹽水15 m l+2%利多卡因5 m l+米樂松（注射用甲泥尼龍琥珀酸鈉 天津藥業(yè)焦作有限公司）20～40 mg。頸部注射點：垂直皮膚進針后，針尖稍向內側傾斜進針2～3 cm時，即為相應頸椎橫突，外周壓痛點處注射時，針尖先觸及骨面，稍退針，注藥即可，每個治療點注射 4～5 m l左右。5～7 d治療 1次，4次為一療程。50例患者中5例治療一次后，癥狀無明顯改善，行頸部硬膜外注射治療。方法：所有患者均住院治療，定點C7-T1間隙，開放靜脈通道，行硬膜外穿刺，頭向置入硬膜外導管3～6 cm，先注入試驗量1.5%利多卡因3 ml，5～10 min無全脊麻，分次緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液15～20 ml，一般 2～3 d 注射一次，保留硬膜外導管一般不超過8 d。

（4）輔助治療，對于癥狀較重的患者，注射治療同時口服久正骨筋丸0.9 g 、3/d，魯南貝特2片、3/d或20%甘露醇 250 m l靜滴1/d生理鹽水500 ml+ATP40 mg+輔酶A 100U靜脈滴注 1/d、3～4d。

（5）注意事項 ①疼痛治療室要備有氣管插管等搶救設備和常用急救藥品。②操作時，隨時注意和詢問患者反應，如有頭暈，心慌等不適，立即停止操作，嚴重者可扶其使平臥，吸氧，一般10 min左右可好轉。③注射結束后，針孔處敷創(chuàng)可貼，囑2～3 d勿沾水。

2 結果

療效標準 痊愈：臨床癥狀完全消失，活動正常，恢復原工作。好轉：臨床癥狀基本消失或明顯減輕，功能基本恢復正常。無效：臨床癥狀無明顯改善。所有患者6個月后隨訪：其中，痊愈28例，好轉20例，無效2例。

3 討論

隨著人們年齡的增長及慢性勞損的累積效應，逐漸導致頸椎間盤脫水、退變，纖維環(huán)膨出、破裂，頸椎間隙變窄，椎間韌帶損傷、松馳，引起椎體不穩(wěn)，椎體骨膜受到牽拉和擠壓，產生局部微血管破裂與出血、血腫，隨著血腫的機化和鈣鹽沉著，最終形成頸椎骨贅，增生的骨贅與突出的頸椎間盤可能刺激或壓迫臨近脊神經根，使其產生損傷、無菌性炎癥，從而導致相應臨床癥狀。頸部注射至橫突部位，即阻滯了鄰近的受累脊神經根，米樂松具有很強的消炎作用，可以消除神經根的無菌性炎癥[1]。神經阻滯不僅在作用時間內阻斷了疼痛刺激，解除障礙部位的肌肉攣縮及血管收縮，取得了即時止痛的效果，而且改善了機體的穩(wěn)態(tài)，因而能有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)。

神經根型頸椎病常常合并外周軟組織積累性損傷，常見受累肌肉有肩胛提肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌等。上述肌肉的起止點常有不同程度壓痛，行局部壓痛點阻滯[2]，消除了因疼痛引起的肌肉痙攣及其繼發(fā)性疼痛，改善局部營養(yǎng)有利于病變組織的修復。

臨床上慢性疼痛的治療用藥包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物及鎮(zhèn)痛輔助藥等，其中糖皮質激素（GCS）的消炎和鎮(zhèn)痛作用不容忽視，而且隨著其鎮(zhèn)痛機制的進一步闡明及新制劑的開發(fā)，GCS在疼痛治療上的應用越來越受到人們的關注[3]。糖皮質激素慢性疼痛治療中的適應證：肌肉韌帶勞損、無菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥、神經根病變引起的疼痛、軟組織、骨關節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛。臨床上糖皮質激素長期大量使用的副作用和停藥后反跳效應是造成不良反應的兩個主要方面，為保證藥物的安全使用，應遵循下列原則：①盡量使用最低有效濃度，疾病允許時即停藥；②盡量進行物理治療，避免制動，預防肌肉疾??；③防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)；④對患者進行藥物不良反應的教育，醫(yī)患共同預防并發(fā)癥發(fā)生。我們在臨床實踐中，給每位患者行米樂松神經阻滯的次數每年不超過4次，在治療前，如果患者在過去一年中有過類似注射治療過程，我們建議其采用口服藥物、針炙、理療等其它方法治療。

神經阻滯為主治療神經根型頸椎病方法簡便、易行、省時，療效確切，有些癥狀很重的患者，治療2～3次后疼痛明顯緩解。值得注意的是，要求操作者熟悉頸椎的局部解剖，治療時密切觀察病人反應，備好必要的搶救設備和藥品。

[1] 譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.44-120.

[2] 周秉文.腰背痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.92.

[3] 中華醫(yī)學會麻醉學分會.糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（3）:192-193.