三維CT 與C 型臂X 線機引導椎體成形術治療椎體骨質疏松性骨折的比較分析

陳施展，張聰，姚一民，萬宇，周玉科，王天雄，檀臻煒，何榮

（解放軍第452 醫(yī)院骨科，四川 成都 610021）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）是老年人常見的骨折。在影像設備輔助下經皮向病椎注入骨水泥是治療OVCF 的有效方法。目前外科手術提出微創(chuàng)化、精準手術的理念，以盡量減少副反應。我科2002年10 月以來開展經皮椎體成形術（PVP）315例，我們隨機抽取60例患者，分成兩組，分別在三維CT 與C型臂X 線機引導下行經皮椎體成形術，現就其手術效果及特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均有腰背部疼痛，平臥位疼痛減輕，坐位或者站立時疼痛加重，查體胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛。所有患者術前常規(guī)行胸腰椎正側位X 線片、MRI 及CT 檢查。在X 線片上明確椎體壓縮的程度，MRI 明確骨折新鮮程度，CT 檢查明確椎體骨皮質、特別是后壁骨皮質是否完整。所有病例均作雙能X 線骨密度檢查明確骨質疏松壓縮骨折診斷。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料

1.2 手術方法及術后處理 ①C 型臂X 線機引導PVP組：局麻后患者取俯臥位，胸骨柄以及髂前上棘水平墊置橫枕保持胸腰椎過伸。C 型臂X 線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標記。消毒鋪巾后，X線引導下由正位椎弓根的外上方（左側10 點鐘，右側2 點鐘）與矢狀面成約15°夾角進行經皮穿刺，穿刺針通過椎弓根，深度達椎體前1/3。確認穿刺針位置良好后去除針芯。調制PMMA 骨水泥至粘稠狀態(tài)，在正、側位X 線間斷透視監(jiān)控下用注射器接穿刺針注入傷椎。X 線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，邊緣毛刺狀至骨皮質為止，若發(fā)現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。②CT 引導PVP組：患者俯臥于CT 掃描床，根據影像資料初步確定病變椎體，并以其為中心沿棘突序列放一條10 cm 長細金屬線，然后通過螺旋CT 進行層距2 mm 的掃描，對病變椎體準確定位并了解椎體后壁結構是否完整、附件有否破壞等；根據軸位圖像確定穿刺點，同時測量穿刺點到金屬線的距離、穿刺點到目標位置的距離和穿刺的方向與角度。局部麻醉后根據所測量的進針點和方向穿刺，當針尖進入外層骨質初步固定時，進行CT 掃描，觀察位置及方向是否正確，否則要及時調整；進針到預定深度，再次掃描確定針尖到理想位置。根據椎體情況，先注入骨水泥2～3 ml，立即進行CT 掃描，如顯示注射量不足，再注入適量骨水泥（圖1～6）。維持約1 min 在骨水泥將要固化時拔針。

1.3 統計學處理 應用SPSS 10.0 統計學軟件處理分析；手術前、術后即刻、末次隨訪椎體后凸Cobb角、VAS 評分的比較采用析因分析，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結果

60例三維CT 與C 型臂X 線機引導經皮椎體成形術注入骨水泥量2～6 ml，骨水泥在椎體內填充范圍超過1/2（圖7，8）。隨訪9～24個月，平均13個月。術前、術后、末次隨訪比較及兩組間比較結果見表2、3。

表2 術前、術后、末次隨訪比較

表3 兩組間在穿刺次數、手術時間及骨水泥量的比較

3 討論

3.1 PVP 治療骨質疏松癥的適應證選擇及臨床療效

經皮穿刺椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）自1987年Galibert 等[1]首先用于治療椎體血管瘤取得良好止痛效果，椎體成形術迅速地成為治療與骨質疏松有關的椎體壓縮骨折的選擇趨勢，1994年在美國被認為是治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折的首選方法，并在各國廣泛應用均取得滿意臨床效果[2]。掌握恰當的適應證是PVP 治療取得良好效果的關鍵，該術式能恢復壓縮椎體的強度和剛度、迅速有效緩解疼痛，但不能緩解神經根或脊髓壓迫癥狀。因此術前應進行詳細的影像學及臨床體檢以確定引起癥狀的患椎部位并排除腰椎退行性改變、椎管狹窄、椎間盤突出等原因引起的疼痛。對于新鮮壓縮性骨折要進行脊柱穩(wěn)定性測定和評估，排外小關節(jié)或椎間關節(jié)脫位等脊柱失穩(wěn)，并行CT 檢查示骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質破壞、不完整為經皮椎體后凸成形術的禁忌證。對于多發(fā)椎體骨折的PVP 治療要慎重，并降低患者的手術療效期望值，MRI 檢查示異常骨髓信號改變常反映骨折水腫是手術指征，骨髓信號正常者術后效果往往不明顯；對輕中度疼痛癥狀患者是否適合行PVP 治療目前仍有爭議，但我們認為積極的手術治療能迅速穩(wěn)定椎體和防治后期椎體塌陷。

機械性、血管性、化學性、熱效應等因素可能使周圍組織中感覺神經末梢破壞，而且顯微骨折的固定和應力的降低也能使疼痛減輕[3]，因此PVP 治療術后患者腰背疼痛強度均明顯緩解，本研究兩組患者VAS 由術前平均8.1分降至術后的3.4，術后1～2年隨訪時仍能維持止痛效果，VAS 值平均3.2分。固化后的骨水泥除了可以迅速解除局部的疼痛，還能加固脊柱的前、中柱，使其恢復生物力學的穩(wěn)定性。Liebschner[4]通過生物力學試驗證實，在用PVP 恢復骨折椎體硬度的過程中，小量的骨水泥（椎體體積的14%或3.5ML）即足夠將椎體的硬度恢復到骨折前的水平。本研究兩組病例術后即刻和1～2年后末次隨訪時的椎體高度和椎體恢復率較術前均有明顯改善。與國內外文獻結果[5、6]相似，本組病例經初步臨床觀察也顯示PVP 是創(chuàng)傷小、止痛效果好、近中期療效良好的治療技術，值得推廣應用。

3.2 三維CT 與C 型臂X 線機引導PVP 治療各自的優(yōu)缺點比較

椎體成形術的關鍵是準確向病椎內注入骨水泥，穿刺路線目前首選經椎弓根入路技術，最常用的引導方式有X 線引導下的椎體成形術，成本較低，但C 型臂X 線機只能得到單維圖像，為確保穿刺的角度、方向、深度的準確，要求有連續(xù)的X 線透視進行實時監(jiān)控，對術者和患者人體存在連續(xù)X 線輻射的危害，而且其精確度仍較大程度依賴于操作者的手感，操作者穿刺過程中如果針尖偏向椎板內側易損傷脊髓，或針尖偏向椎板外側易穿到椎體外側。而三維CT 導引下的PVP 通過CT 掃描能清晰顯示椎體、神經、脊髓的橫斷面解剖，具有定位準確、調整進針位置方便的優(yōu)點，能明顯提高穿刺的成功率，節(jié)約手術時間，特別是對上胸椎或者中重度壓縮病例時優(yōu)勢明顯，而且術者可避免射線照射，有利于對長期從業(yè)醫(yī)務人員的保護。本研究兩組病例比較的統計結果也顯示了三維CT組的穿刺次數和手術時間上明顯優(yōu)于C 型臂X 線機。

X 線透視可提供兩個層面的即時圖象，而CT的缺點是僅能提供橫斷面的影像并確有延遲現象，因此在注射骨水泥時X 線可提供實時監(jiān)控而三維CT卻無法完成，只能根據事先判斷初次注射2.0～3.0 ml，然后立即進行掃描，根據掃描重建圖象情況再進行追加注射[7]。本研究中兩組病例相比較，三維CT組注入的骨水泥量明顯少于C 型臂X 線機，主要是由于不能實時監(jiān)視注射情況，為防止并發(fā)癥而選擇“寧少勿多”的原則進行骨水泥注射，同時與間斷注射時阻力增大有關。

3.3 并發(fā)癥的比較和預防

準確穿刺和適量骨水泥的注射是經皮穿刺椎體成形術防止并發(fā)癥的關鍵[8]。術前通過三維CT 測量椎弓根解剖長軸與脊柱水平面的夾角可確定進針的位置方向，測量椎弓根長軸至椎體前緣的距離可指導術中穿刺的深度，測量骨折壓縮最嚴重的地方并注入骨水泥可保證撐開效果和減少骨水泥滲漏，而C 型臂X 線機上形成的圖像固清晰度欠佳難以完成上述精細操作，因此在使用X 線引導時穿刺針寧外勿內，理想的針尖位置應達到椎體前中1/3 交界處，而且位于椎體上半部或下半部以避開椎基底靜脈叢，針尖到達椎體后緣時確保不超出椎弓根內緣而誤入椎管，不應過分強調針尖要達到椎體中線，以免穿破椎弓根內壁導致災難性并發(fā)癥。

骨水泥滲漏是PVP 治療常見的并發(fā)癥，PVP 是在無擴張椎體的情況下灌注骨水泥，灌注壓力較高，大大增加了滲漏的危險性，據統計PVP 骨水泥滲漏率高達20%～73%，盡管絕大多數病程短暫、無神經癥狀，但一旦出現癥狀需開放手術或引起栓塞，后果較為嚴重[9]。Liebschner 等[4]認為，椎體剛度的恢復與骨水泥的充填量緊密相關，骨水泥充填整個椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度恢復到破壞前水平，最佳生物力學效果并不是來自過量充填而應是骨水泥的椎體內小量充填和對稱分布。吳文堅等[10]也認為患者的臨床癥狀緩解和注入骨水泥量并沒有密切關系，沒有必要片面追求注入骨水泥的量。預防骨水泥滲漏發(fā)生應進行詳盡的術前影像學檢查評估、精確的術中穿刺定位、適量的骨水泥注入以及適時監(jiān)控。椎弓根穿刺針須穿刺至椎體中線的前1/3 以避開椎體的Y 型靜脈叢分支，可大大降低骨水泥進入靜脈回流系統的風險；骨水泥注射超過椎體中線后應謹慎，達到椎體的后2/3 時則應停止注射；骨水泥注射時存在一定阻力，如注射時阻力突然消失則警惕因椎體內壓增高導致椎體破裂，應立即停止注射；C 型臂X 線機監(jiān)控下進行時，應嚴密觀察第1 ml 骨水泥的分布情況，若出現骨水泥外溢則暫停注射（此時主要是靜脈注射）；待骨水泥呈牙膏狀時向椎體內注射，防止骨水泥注入時過于稀薄，發(fā)生骨水泥從椎體旁骨折縫隙滲漏；注射時應不停變動針尖方向使骨水泥能盡量均勻分布在椎體內。

綜上所述，經皮穿刺椎體成形術治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折臨床效果良好，三維CT 與C型臂X 線機引導經皮穿刺椎體成形術療效無差別，三維CT 引導穿刺準確率更高，C 型臂X 線機引導能夠實時監(jiān)控骨水泥注射過程。如果穿刺在三維CT 引導成功后，注射骨水泥在C 型臂X 線機實時監(jiān)控注射過程，這樣能把并發(fā)癥減少到最低。

圖1 三維CT 引導穿刺

圖2 CT 引導穿刺橫切面

圖3 CT 引導穿刺矢狀位像

圖4 C 型臂X 線機引導穿刺

圖5 C 型臂X 線機引導穿刺側位像

圖6 C 型臂X 線機引導穿刺正位像

圖7 椎體成形術后CT 片

圖8 椎體成形術后X 線片

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