臂叢麻醉下手法松解、推拿治療肩關節(jié)周圍炎的臨床觀察

蘇國宏，朱俊琛，羅建明，鄭根賢 指導：魏福良

（安徽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，合肥 230061）

肩周炎俗稱“漏肩風”、“肩凝癥”和“五十肩”等，屬中醫(yī)痹癥范疇。是由肩關節(jié)周圍肌腱、肌肉、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關節(jié)周圍疼痛、運動受限為主要癥狀的癥候群。因疼痛、功能受限給患者帶來極大痛苦，生活、工作受到極大的影響。該病的非手術治療方法種類繁多，如功能鍛煉、藥物、針灸、推拿等等。但普遍存在療效不確定、療程長等問題。筆者于2010-7-2011-12 應用臂叢神經阻滯下肩關節(jié)松解加推拿治療重癥肩周炎患者，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均來自于安徽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，按就診的先后順序隨機分為治療組和對照組各32例。治療組男12例，女20例；年齡最小20歲，最大75歲，平均55.96歲；病程1 月～10 月；對照組男13例，女19例；年齡最小25歲，最大72歲，平均56.13歲；病程1 月～8 月；兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中肩周炎的診斷標準：①多發(fā)于中老年人，或繼發(fā)于肱二頭肌腱炎或上肢創(chuàng)傷；②肩部疼痛、壓痛、放射痛，夜間疼痛加?。虎刍顒邮芟?，以上肢上舉、后伸、外展、內旋最為明顯；④可有三角肌腫脹，后期可有肌萎縮；⑤肩關節(jié)X 線檢查多為陰性，部分患者可有肌腱鈣化、骨質疏松或增生。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②自愿接受隨機分組；③在接受本療法前一周內未接受其他相關的治療；④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①頸椎病、肩關節(jié)結核、腫瘤、感染者；②皮膚溫覺感覺遲鈍者；③妊娠婦女及哺乳婦女；④順應性差，不能堅持本方案或可能影響療效觀察者；⑤患肢有血管、神經損傷史者；⑥合并嚴重心、肝、腎疾病者；⑦合并肩關節(jié)外傷，尚未痊愈者；⑧麻醉禁忌者；⑨相關藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

（1）臂叢麻醉下手法松解 為確保安全及無菌操作，治療在手術室進行?；颊咂脚P于手術床上，在患側鎖骨中點上方按外科手術要求皮膚消毒后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，用1%鹽酸利多卡因注射液進行鎖骨上肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。待患側上肢深、淺感覺均消失，肌肉完全松弛后進行手法松解。囑患者取仰臥位，術者站于床邊，一手固定患肩，另一手握住患者腕部，反復環(huán)行轉動肩關節(jié)，幅度由小到大，以進一步放松肩部肌肉。然后術者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，將患肢外展90°，再將患肢向頭部方向上舉，并徐徐向床面方向按壓，直至將上肢貼于床面，臂上舉達180°。然后扶患者挺腰坐穩(wěn)，將患肢徐徐內旋，使手指觸及對側肩胛骨，手在頭后能摸到對側耳朵；患肢內收使肘關節(jié)達胸骨中線，肘關節(jié)貼到胸部，掌心到達對側肩部；患肢屈肘，術者將患肢手掌背面緊貼患者背部，使其肩關節(jié)內收屈肘，順勢徐緩用力牽引使其手指盡量觸及對側肩胛骨下角。在松解過程中，?？陕牭健八凰弧敝毫崖?，并且手下有失去阻力感覺，提示粘連已被有效松解。術后用三角巾將患肢懸吊于胸前以防肩關節(jié)脫位。術后第2天進行推拿治療。

（2）推拿治療 患者坐位，醫(yī)者用一手托住患肢上臂使其盡量外展，另一手用一指禪、滾、揉、拿、捏、按法施術，重點在肩前部、三角肌部及肩后部。同時配合患肢的被動外展、外旋和內旋活動，在活動到最大角度時保持一定外力并停留10～15 秒，動作幅度由小到大，循序漸進，手法要動作柔和，切忌粗暴用力?；顒哟螖?shù)可分別操作10 次左右，用力以患者能忍受為度。最后用搓法、擦法、拔伸法、抖法作用于患肢5 次結束手法治療。在推拿治療的過程中，對患者主觀感覺疼痛的部位和肌肉張力增高的部位，是施治的重點部位。每日1 次，10 次為1 療程。

1.5.2 對照組 采用針灸及推拿治療。

（1）針灸治療 針刺主要選取患側大椎、巨骨、肩髃、肩前、肩貞、臂臑、曲池、手三里、合谷、條口等穴位。選用0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性針灸針，用75%酒精棉球消毒皮膚，刺入穴位，以得氣為度，各穴每隔10 min 行針1 次，留針30 min。針后肩部用特定電磁波照射（TDP），保持距離25 cm 左右，注意不能燙傷皮膚，以皮膚潮紅為度。每日1 次，10 次為1 療程。所有患者均治療2個療程。治療2個療程后統(tǒng)計療效。

（2）推拿治療與治療組相同。

（3）功能鍛煉全部患者均行蝎子爬墻、手拉滑車、彎腰劃圈、體后拉肩、雙手托天等練功動作，每次20 min，每日3 次。

2 療效觀察

2.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）觀測患者肩部疼痛程度。用一條10 cm長的水平標尺，兩端分別表示“無痛”（0）和“劇烈疼痛”（10）。被測者根據(jù)其感受程度，在相應部位作標記，得到疼痛分值。

2.2 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]治愈：肩部疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍恢復正常；顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關節(jié)活動范圍明顯改善；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節(jié)活動范圍部分改善；無效：癥狀、體征均無好轉。

2.3 統(tǒng)計學方法 對采集到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。方法是：計數(shù)資料用X2檢驗、計量資料用t 檢驗。

2.4 治療結果

（1）兩組患者疼痛程度的比較兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后VAS評分均較治療前降低（治療組：t=41.750，P=0.000；對照組：t=30.256，P=0.000）；但治療后治療組VAS 評分的降低程度較對照組明顯（t=8.485，P=0.000），說明治療組止痛作用明顯優(yōu)于對照組。見表1

表1 兩組患者疼痛VAS 評分±s

（2）兩組綜合療效比較兩組綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組（x2=9.057 P＞0.01）。雖然對照組也有很高的有效率，但從愈顯率來分析則治療組明顯優(yōu)于對照組。尤其是從治愈情況來分析則突出顯示治療組的優(yōu)勢。見表2

表2 兩組綜合療效比較例

3 討論

肩周炎好發(fā)于40歲以上的患者，女多于男（約3：1），左肩多于右肩，肩周炎病因至今不清[2]。一般認為其發(fā)生與肩關節(jié)的退行性變、肩部的慢性勞損、急性外傷、受涼、感染、活動減少等因素有關。上述因素造成肩關節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑囊、肌肉、關節(jié)囊的增生、粗糙、粘連，產生疼痛和運動受限。肩周炎雖有自愈傾向，但因后期粘連非常緊，甚至與骨膜粘連，此時疼痛雖然消失，而功能障礙難以恢復。其病理改變主要發(fā)生在盂肱關節(jié)，其周圍的聯(lián)合肌腱與關節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖；肩袖是肩關節(jié)活動時受力最大的結構之一，易于損傷；肱二頭肌腱長頭經過肱骨結節(jié)間溝的骨纖維段是炎癥好發(fā)之處，肱二頭肌腱短頭受炎癥影響后肌肉痙攣而影響肩外展、后伸。

基于以上病因病理，筆者采取臂叢神經麻醉下行肩關節(jié)松解術，能使患者肌肉松弛，更有利于松解，手法松解粘連徹底，使患者減少痛苦，松解過程中疼痛程度完全可以承受，甚至無痛，尤其適用于中、重度的肩周炎患者。本研究通過治療組與對照組比較，也印證了臂叢神經麻醉下行肩關節(jié)松解術對肩周炎治療效果更好[3]。配以適當?shù)耐颇弥委熆梢造柟摊熜?、減少術后疼痛及再粘連的發(fā)生。

臂叢阻滯一定要注意無菌操作，防止感染等并發(fā)癥，因此我們的治療在手術室進行，并按照外科手術的要求。肩關節(jié)手法松解動作要盡量輕柔，切忌用暴力以免損傷關節(jié)囊、造成肩關節(jié)脫位及骨折等意外情況。肩關節(jié)松解后的推拿治療應柔和、有力、滲透，以達理筋通絡、行痹止痛、滑利關節(jié)之目的，加速氣血運行，促使炎癥吸收，防止再次粘連，使肩關節(jié)的功能得以恢復正常，患者感覺舒適。

術后指導患者進行積極而適度的功能鍛煉，有助于促進血液循環(huán)、改善肌力、增強療效、縮短病程，且可預防肌肉、肌腱、關節(jié)囊、肩周滑囊等組織的再次粘連、攣縮，促進萎縮肌肉恢復，既可提高治療效果又可增加患者治療的信心[4]。有利于肩關節(jié)正?；顒拥幕謴?。

雖然目前用于肩周炎治療的手段有很多，如針灸治療、推拿治療、中西藥口服、藥物外敷、磁療、水療、小針刀治療等等。但單一療法的臨床效果并不十分理想，普遍存在療效不確切、療程長等問題。本療法（臂叢阻滯下手法松解肩關節(jié)）松解只進行1 次即可，不僅能使患者在無痛的情況下最快地緩解粘連癥狀，改變疼痛-痙攣缺血-疼痛的惡性循環(huán)，患者亦易于接受，很好的克服了療效不確切、療程長等問題，明顯提高了肩周炎的治療效果，值得臨床推廣使用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[s].南京：南京大學出版社，1994.186-187.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.1614.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學：下冊[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.2559-2562.

[4]楊時光，劉有亮，張少文.無痛性肩關節(jié)松解術治療肩關節(jié)周圍炎[J].中醫(yī)正骨，2007：19（4）：40.