單開門椎管擴(kuò)大成形Centerpiece 鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床應(yīng)用

曾 云，熊 敏，余化龍，何 寧，王志勇，劉志剛，韓 珩，陳 森，郭樂運

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442008）

多節(jié)段脊髓型頸椎病是頸椎病中危害最大的一種，由于其涉及的脊髓受壓節(jié)段多，相應(yīng)產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)損傷常相互疊加，一旦發(fā)病就較為嚴(yán)重，進(jìn)展較快，因此越來越受到人們的重視。多節(jié)段脊髓型頸椎病以手術(shù)治療為主，單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)被公認(rèn)為是最有效的手術(shù)方法[1-3]。傳統(tǒng)的單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)存在軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后瘢痕增生造成脊髓再壓迫、擴(kuò)大的椎管再回縮或再關(guān)門現(xiàn)象等并發(fā)癥。2005-01-2010-10，我科收治多節(jié)段脊髓型頸椎病患者39例，其中18例采用單開門椎管擴(kuò)大成形Centerpiece 鈦板固定術(shù)治療，21例采用傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，經(jīng)隨訪比較，單開門椎管擴(kuò)大成形Centerpiece 鈦板固定術(shù)療效顯著、并發(fā)癥少?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前頸椎MRI 提示脊髓受壓節(jié)段為3個或3個以上；②有神經(jīng)損傷的癥狀體征；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲；②身體狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)與麻醉者；③病程太長，脊髓變性者。

1.2 一般資料

將39例患者隨機(jī)分為Centerpiece 鈦板組和傳統(tǒng)組。Centerpiece 鈦板組共18例患者，其中男12例，女6例，年齡41～69歲，平均（51.7±11.1）歲，病程6～60個月，平均14個月，術(shù)前JOA 評分為（7.8±2.4）分；傳統(tǒng)組共21例患者，其中男14例，女7例，年齡44～67歲，平均（51.4±10.9）歲，病程3～58個月，平均17個月，術(shù)前JOA 評分為（7.8±2.7）分。兩組患者的性別比例、年齡、病程、術(shù)前JOA 評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行X 線片、CT 及MRI 檢查，X 線片及CT 示頸椎均有不同程度退變；MRI 示Centerpiece 鈦板組C3-6節(jié)段狹窄9例，C4-7節(jié)段狹窄6例，C3-7節(jié)段狹窄3例，傳統(tǒng)組C3-6節(jié)段狹窄10例，C4-7節(jié)段狹窄8例，C3-7節(jié)段狹窄3例。臨床表現(xiàn)主要為：頸部疼痛，頸肩部酸脹，上肢麻木無力；持物困難，容易失落物品，下肢麻木無力，行走不穩(wěn)，走路有踩棉花感；可有便秘、排尿困難與尿潴留或尿失禁癥狀；病變節(jié)段以下束帶感、Hoffmann 征陽性。

1.3 手術(shù)方法

患者于全麻后取俯臥位，顱骨固定器固定頭部，取頸后正中切口，顯露相應(yīng)狹窄節(jié)段椎體棘突，棘突兩旁行骨膜下剝離以顯露兩側(cè)椎板。手術(shù)減壓節(jié)段根據(jù)受壓節(jié)段決定，一般選擇左側(cè)為開門側(cè)，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣約2 mm 處，用高速磨鉆磨開全層椎板直至暴露硬脊膜囊，右側(cè)椎板上用磨鉆磨制成“V”形骨槽，深至椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作為門軸。

Centerpiece 鈦板組先將開門側(cè)椎板掀起，用槍狀咬骨鉗切除清理黃韌帶，仔細(xì)分離硬脊膜囊上的粘連帶，對脊膜囊進(jìn)行充分減壓，見硬脊膜囊向后漂移、搏動明顯，然后用鈦質(zhì)皮質(zhì)骨螺釘將Centerpiece鈦板固定橋接在側(cè)塊及抬起的椎板上，以維持椎板處于開門狀態(tài)，并達(dá)到了門軸側(cè)的剛性固定。將咬除的棘突剪成細(xì)顆粒狀植入門軸背側(cè)以促進(jìn)骨性融合，于硬膜外放置明膠海綿及負(fù)壓引流管1 根，逐層關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)組先用咬骨鉗修整棘突，棘突打孔器在棘突根部打孔，將不可吸收縫合線系在鈦質(zhì)皮質(zhì)骨螺釘?shù)母浚僭陂T軸一側(cè)側(cè)塊上根據(jù)Magerl 定位法[4]選擇置釘點。螺釘植入側(cè)塊后，將絲線從同節(jié)段棘突根部的預(yù)穿孔穿過，開門達(dá)到適當(dāng)角度（45°～60°）后拉緊絲線并打結(jié)，使椎板保持在開門狀態(tài)，用槍狀咬骨鉗切除清理黃韌帶，仔細(xì)分離硬脊膜囊上的粘連帶，對脊膜囊進(jìn)行充分減壓，見硬脊膜囊向后漂移、搏動明顯。將咬除的棘突剪成細(xì)顆粒狀植入門軸背側(cè)以促進(jìn)骨性融合，放置明膠海綿及負(fù)壓引流管、逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24～72 h 拔除引流管，術(shù)后3 d 內(nèi)用沙袋兩側(cè)固定頭頸部，3 d 后下床活動，2周開始功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能評價

術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年按JOA 評分法評分，滿分17分，改善率＝（術(shù)后JOA 評分－術(shù)前JOA評分）／（17－術(shù)前JOA 評分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，＜25%為差。

1.5.2 椎管擴(kuò)大率

術(shù)后3個月攝X 線片及CT 測量椎管正中矢狀徑，計算椎管擴(kuò)大率＝（術(shù)后椎管正中矢狀徑－術(shù)前）椎／術(shù)前椎管正中矢狀徑×100%。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、脊髓損傷、腦脊液漏、血腫形成、術(shù)后再關(guān)門、感染、纖維瘢痕壓迫脊髓等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗；手術(shù)前后3個時間點間采用方差分析；計數(shù)資料采用x2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，椎管徹底減壓。Centerpiece 鈦板組和傳統(tǒng)組手術(shù)時間分別為（109±25）min 和（111±23）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～92個月，平均31個月。術(shù)后3個月Centerpiece 鈦板組和傳統(tǒng)組椎管擴(kuò)大率分別為61%±21%和40%±17%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、12個月兩組JOA 評分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；每組術(shù)后12個月與術(shù)后3個月比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月兩組間JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后12個月時Centerpiece 鈦板組JOA 評分顯著高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。術(shù)后3～6個月進(jìn)行X 線及CT檢查示門軸側(cè)溝槽達(dá)到骨性融合。術(shù)后12個月隨訪CT 檢查示，兩組均沒有出現(xiàn)擴(kuò)大的椎管再回縮或再關(guān)門現(xiàn)象（見圖1、2）。傳統(tǒng)組術(shù)后1 d～2周有5例（23.8%）出現(xiàn)軸性癥狀，予藥物治療、理療等保守治療，僅1例癥狀得以緩解；術(shù)后3個月1例（4.8%）出現(xiàn)纖維瘢痕壓迫脊髓，予藥物治療及理療后好轉(zhuǎn)。Centerpiece 鈦 板組 僅 術(shù) 后3 d～1周 出 現(xiàn)2例（11.1%）軸性癥狀，予藥物治療及理療后1例有所好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分比較（）

*與術(shù)前相比，P＜0.05

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方法選擇

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指在影像學(xué)上存在多個節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生，骨贅形成以及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對頸髓或硬膜囊前方多個平面的壓迫，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病[5]。由于多個節(jié)段的脊髓受壓，而且大多數(shù)情況下脊髓的前后方均有壓迫，故多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方式的選擇目前一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點，支持單純前路或單純后路的文獻(xiàn)均有報道[6-8]。影響手術(shù)方式選擇的因素有很多，包括年齡、病程長短、受壓節(jié)段范圍、病情嚴(yán)重程度、術(shù)者的技術(shù)水平等，但主要看能否徹底減壓、改善神經(jīng)功能、減少并發(fā)癥發(fā)生。前路手術(shù)融合節(jié)段過多會出現(xiàn)諸多問題：手術(shù)操作難度較大；鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率顯著升高；植骨融合失敗的概率增加；頸椎活動度明顯減??；植入物相關(guān)并發(fā)癥明顯增多。后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是通過手術(shù)直接解除頸髓后方的壓迫，并可使脊髓向背側(cè)移行以間接解除前方的壓迫。單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療多節(jié)段脊髓型頸椎病最常用的手術(shù)方式，并取得了良好的近期和遠(yuǎn)期效果[9-12]。傳統(tǒng)手術(shù)方法存在諸多并發(fā)癥，但是隨著手術(shù)方法的改良[13-15]，不僅降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且提高了手術(shù)療效。本研究中Centerpiece 鈦板的使用，不僅大大減少了軸性癥狀、手術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，而且更好地修復(fù)了椎管的完整性，始終保持開門狀態(tài)。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)勢

本術(shù)式具有以下優(yōu)點：①避免損傷刺激小關(guān)節(jié)囊和頸神經(jīng)后支，減少軸性癥狀的發(fā)生；②Centerpiece鈦板固定牢靠，實現(xiàn)了剛性固定，避免了再關(guān)門現(xiàn)象；③恢復(fù)了椎管的管狀結(jié)構(gòu)與完整性，將脊髓完全保護(hù)在椎管內(nèi)，防止瘢痕增生導(dǎo)致的脊髓再壓迫；④同節(jié)段的椎板與側(cè)塊連為一體，門軸側(cè)更穩(wěn)定，有利于門軸側(cè)骨質(zhì)的生長融合；⑤保留了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等韌帶復(fù)合體的完整性，有利于維持頸椎的靜態(tài)穩(wěn)定；⑥可早期進(jìn)行頸部功能鍛煉，防止頸部肌肉萎縮、粘連及產(chǎn)生肌筋膜炎；⑦安裝鈦板時操作簡單方便，螺釘固定無需穿透第二層皮質(zhì)，避免損傷脊髓、神經(jīng)根及椎動脈；⑧選用鈦制材料，組織相容性好，反應(yīng)小。

綜上述，手術(shù)治療是根治多節(jié)段脊髓型頸椎病的唯一有效方法。對于脊髓受壓節(jié)段在3個或3個以上者，后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)取得了良好的近、遠(yuǎn)期效果，但傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后療效，因此，我們改良了術(shù)式，通過Centerpiece 鈦板內(nèi)固定完成單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，不僅大大降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，而且獲得了術(shù)后即刻穩(wěn)定性，促進(jìn)了早期功能鍛煉，提高了遠(yuǎn)期療效。單開門椎管擴(kuò)大成形Centerpiece 鈦板固定術(shù)是一種安全有效、操作簡單、療效顯著的新術(shù)式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

圖1 Centerpiece 鈦板組患者，男，53歲，C3-6 脊髓型頸椎病?? 術(shù)前正側(cè)位X 線片；? 術(shù)前MRI；?? 術(shù)后正側(cè)位X 線片；? 術(shù)后MRI圖2 傳統(tǒng)組患者，男，46歲，C3-6 脊髓型頸椎病?? 術(shù)前正側(cè)位X 線片；? 術(shù)前MRI；?? 術(shù)后正側(cè)位X 線片；? 術(shù)后MRI

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