CT導(dǎo)引射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合椎間盤內(nèi)臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥127例臨床觀察

曹 琰，劉炳剛

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，濟(jì)南250002;2濰坊市立醫(yī)院)

腰椎間盤突出癥的治療方法很多，微創(chuàng)介入治療以其損傷小、安全等特點(diǎn)越來(lái)越多的受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。常用的微創(chuàng)方法有射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)［1］、射頻熱凝纖維環(huán)修復(fù)術(shù)、椎間盤內(nèi)臭氧注射術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)、化學(xué)溶盤術(shù)、針刀松解術(shù)等。2009年9月～2010年6月，筆者采用射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合椎間盤內(nèi)臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥收到良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選取濰坊市立醫(yī)院127例腰椎間盤突出癥住院患者，男87例、女40例，年齡20～68歲、平均48.5歲。病程1～152個(gè)月、平均23.2個(gè)月?；颊呔邆涞湫蜕窠?jīng)根性癥狀，直腿抬高試驗(yàn)小于45°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。患者經(jīng)CT平掃或MRI證實(shí)為腰椎間盤突出癥，其中，L3～L4椎間盤突出者11例，L4～L5椎間盤突出者96例，L5～S1椎間盤突出者41例，L4～L5和L5～S1椎間盤同時(shí)突出者20例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):具備典型臨床癥狀和體征，CT或MRI證實(shí)椎間盤突出，突出階段與神經(jīng)分布區(qū)完全吻合;椎管有效矢狀徑＞1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常;腰椎椎管骨性狹窄、椎體滑脫、髓核脫出并伴有鈣化、椎體破壞;孕婦;有出血傾向者。

方法:術(shù)前攝腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT或腰椎MRI，結(jié)合臨床癥狀及體征，依照椎間盤突出致病靶點(diǎn)多在神經(jīng)根周圍的原則，在CT片或MRI片顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)根部位確定為治療靶點(diǎn)，并根據(jù)靶點(diǎn)所在CT片或MRI片上的立體位置以確定穿刺途徑及深度［2］?；颊咴谛碾姳O(jiān)測(cè)下俯臥于CT掃描床上，腹部可墊枕以增大椎間隙便于進(jìn)針，腰椎間隙常規(guī)CT掃描2～3層，確定椎間盤突出最明顯的部位作為穿刺平面。在CT監(jiān)視下確定穿刺路徑、角度及深度。局部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選用22G/97 mm/0.71 mm/0.20 mm/5 mm(針號(hào)/長(zhǎng)度/外徑/內(nèi)徑/工作端)的穿刺針經(jīng)安全三角區(qū)［3］入路，通過(guò)標(biāo)記點(diǎn)刺入靶點(diǎn)。然后打開射頻儀，阻抗顯示為150～250Ω。首先給患者100 Hz高頻電流0.8～1.0 mA生理刺激，患者無(wú)疼痛可證明損毀區(qū)內(nèi)無(wú)感覺神經(jīng)根存在。再給患者3 Hz低頻電流1.2～3.0 mA生理刺激，患者無(wú)下肢肌肉收縮現(xiàn)象，可證明損毀區(qū)內(nèi)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在。測(cè)試最大耐受溫度:依次用60、76、80、90℃從低到高各治療30 s。在測(cè)試過(guò)程中患者要復(fù)制出原來(lái)的疼痛，依據(jù)患者耐受疼痛的最大限度來(lái)確定最大承受溫度。將穿刺針再深入2 mm，用最大耐受溫度連續(xù)治療4個(gè)周期，每個(gè)周期100 s，再在最大耐受溫度上，增加2℃，治療1個(gè)周期。再將穿刺針深入到髓核，注入濃度為30～50μg/mL的臭氧5～15 mL。將穿刺針退出，退至神經(jīng)根附近注入得寶松1 mL以減輕神經(jīng)根水腫。拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布包扎，術(shù)后腰圍固定。對(duì)于髂骨翼較高導(dǎo)致L5～S1間隙穿刺困難患者，可采取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路［4，5］。術(shù)后臥床3 d，常規(guī)使用抗菌素 3 d 預(yù)防感染，同時(shí)給予20%甘露醇125 mL(加地塞米松5 mg)，1次/12 h，一般靜滴3 d，減輕和預(yù)防椎間盤水腫。術(shù)后第1天可行腰部超激光或超短波物理治療;術(shù)后腰圍固定，4 d后下地活動(dòng)。

結(jié)果:本文127例患者治療后3個(gè)月隨訪，參照改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活)81例，良(有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響)38例，可(癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活)7例，無(wú)效(治療前后無(wú)差別，甚至加重)1例。治療優(yōu)良率為93.7%。

討論:射頻熱凝消融術(shù)是直接將射頻電流作用于突出部位，使部分髓核變性、凝固、收縮、減少體積，消融部分髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，從而達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓作用，以消除和緩解臨床癥狀，同時(shí)間接阻斷髓核液中糖蛋白和B2蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)可改善局部循環(huán)、減輕局部炎癥反應(yīng)。射頻靶點(diǎn)熱凝能成功阻斷纖維內(nèi)椎神經(jīng)末梢的疼痛傳遞，術(shù)后癥狀立即消失或減輕。穿刺針直徑0.71 mm，穿刺時(shí)患者痛苦極小，操作時(shí)間和溫度的可控性不會(huì)造成神經(jīng)根的熱損，阻抗的顯示可測(cè)定被治療組織的性質(zhì)。80～90℃的溫度可減少出血，創(chuàng)傷小和高溫會(huì)使發(fā)生感染的概率很低［6］。

臭氧屬?gòu)?qiáng)氧化劑，同時(shí)還有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。其臨床應(yīng)用機(jī)制為選擇性氧化髓核中的蛋白多糖，破壞髓核細(xì)胞，從而使髓核蛋白多糖及纖維結(jié)構(gòu)破壞，髓核內(nèi)滲透壓下降，水分丟失，盤內(nèi)壓力下降，使椎間盤萎縮，纖維環(huán)回縮，減輕對(duì)神經(jīng)根及硬脊膜的壓力，解除腰腿痛癥狀［7］。同時(shí)，臭氧還具有抑制多種致炎因子釋放之效應(yīng)，因而可解除炎性所導(dǎo)致的相應(yīng)臨床癥狀。臭氧屬氣體，具有良好的彌散功能，其物理緩解作用也值得肯定［8］。

從上述兩者的作用機(jī)制可看出，若將兩者聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可明顯提高治療效果。利用射頻可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，同時(shí)可使臭氧得以很好地彌散，氧化更為完全，融核更為徹底，從而達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織、神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等減壓的目的，以消除和緩解臨床癥狀［9］。此外，對(duì)于纖維環(huán)有撕裂的椎間盤突出物過(guò)大，椎間盤退變致椎間隙變窄時(shí)，臭氧可通過(guò)撕裂的間隙彌散到炎癥部位，從而達(dá)到消除炎癥介質(zhì)，解除鎮(zhèn)痛之目的。同時(shí)也能避免由于射頻能量過(guò)大而導(dǎo)致椎板灼傷或臭氧濃度過(guò)高對(duì)終板和組織細(xì)胞的損傷。另外，臭氧可以消除射頻燒灼后形成的局部無(wú)菌性炎癥，從而達(dá)到充分的協(xié)同作用。

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