直腸腔內超聲在肛瘺診斷及分類中的應用

肖海濤，李 顯

(1北京市肛腸醫(yī)院，北京 100032;2天津醫(yī)院)

直腸腔內超聲是檢查肛門直腸疾病的影像技術，能清晰顯示肛管直腸周圍復雜的解剖結構，具有無創(chuàng)傷、操作簡單、價格低廉的優(yōu)點［1］。2009年5月～2010年2月，我們回顧總結了87例肛瘺手術患者的臨床資料，將術前直腸腔內超聲檢查、直腸指診結果與術中診斷進行對比分析，探討直腸腔內超聲在肛瘺診斷及分類中的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肛瘺手術患者87例，其中男53例，女34例;年齡18～72歲，平均48歲。所有患者均為腺源性肛瘺，既往無肛瘺手術史，無慢性炎癥性腸病，未行肛瘺栓填充或掛線治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 直腸腔內超聲檢查 術前采用 LOGIC PRO400超聲儀行直腸腔內超聲檢查，探頭頻率7 MHz。檢查前患者排空大便，便秘者給予口服輕瀉劑或用開塞露排便灌腸。患者取左側或右側臥位，下肢屈髖屈膝。將探頭加安全套，套內外涂耦合劑。探頭置于肛管下段腔內，進行肛管矢狀切面、冠狀切面及斜切面的掃查。觀察內括約肌和外括約肌各部、恥骨直腸肌各部及其形態(tài)，同時觀察病變的解剖部位、形態(tài)范圍及方向，有無瘺管及其數(shù)目，內口的位置和數(shù)量等，同時觀察病變周圍的血供情況。肛瘺超聲多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團塊，邊緣比較清晰。低回聲團塊或混合型團塊通過內括約肌中的缺損與肛門相通，該缺損亦位于齒線部，即肛瘺的內口所在。詳細記錄內口位置，肛瘺走行，肛瘺與與括約肌關系，有無肛瘺支管或膿腔，以及慢性支管和慢性膿腔與括約肌的關系。

1.2.2 直腸指診 患者取左側臥位，排空大便，通過肛周觸診和直腸指診，確定肛瘺的走行，肛瘺管道與括約肌的關系，內口位置，是否存在支管和慢性膿腔。

1.2.3 手術方法 所有87例患者均行手術治療。術中記錄肛瘺內口位置、肛瘺形態(tài)和累及括約肌的范圍，依據(jù)PARKS分類方法對肛瘺進行分類，如果肛瘺存在支管和慢性膿腔，記錄肛瘺支管和慢性膿腔的位置。對括約肌間肛瘺采用肛瘺切開術，保持切口開放。對于經括約肌肛瘺，根據(jù)肛瘺累及括約肌的范圍不同，分別采取肛瘺切開術或者肛瘺切開掛線術。括約肌上肛瘺屬于比較少見的肛瘺類型，因為瘺管位置高，采取切開和掛線結合的方法。所有患者術后隨訪至切口完全愈合。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，一致性檢驗采用配對四格表一致性檢驗，計算Kappa值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

87例肛瘺手術患者中，能夠準確發(fā)現(xiàn)內口位置的有85例，有2例術中不能確定內口位置，可能是與內口相通的肛瘺管道已經閉鎖，無論使用探針或雙氧水均不能發(fā)現(xiàn)內口，其中有前位內口21例、左側12例、右側9例、后位43例。術前直腸指診對肛瘺內口在前位、左側、右側和后位的判斷準確率分別為57.1%、66.7%、55.6% 和 76.7%，總準確率為68.2%(Kappa=0.551);術前直腸腔內超聲對肛瘺內口在前位、左側、右側和后位的判斷準確率分別為76.2%、75.0%、55.6% 和 90.7%，總準確率為81.2%(Kappa=0.714);直腸腔內超聲對肛瘺內口位置判斷的準確率高于直腸指檢(P＜0.05)。

87例中，術中診斷括約肌間瘺49例，經括約肌瘺35例，括約肌上肛瘺3例。術前直腸指診對括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺的判斷準確率分別為 77.6%、71.2%和 0，總準確率為72.4%(Kappa=0.499);術前直腸腔內超聲對括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺的判斷準確率分別為85.7% ，88.6% 和66.7%，總準確率為86.2%(Kappa=0.731)，二者相比，P＜0.05。術中發(fā)現(xiàn)存在肛瘺支管或慢性膿腔者22例，術前直腸指診僅發(fā)現(xiàn)14例，術前直腸腔內超聲發(fā)現(xiàn)20例，準確率分別為63.6%和 90.9%，二者相比，P＜0.05。

3 討論

復雜性肛瘺術后復發(fā)率較高，主要是術者對肛瘺主管走向分辨不清、內口判斷不準確、支管遺漏，以致不能徹底清除感染病灶［2～4］。如果術前能夠對肛瘺內口位置、瘺管與括約肌的關系進行準確評估，有助于提高手術成功率［5］。故術前對復雜性肛瘺進行定位、定量診斷具有重要意義。

直腸腔內超聲檢查能根據(jù)肛瘺瘺道與正常組織超聲顯像的不同，準確判斷肛瘺的主管位置及走向、支管個數(shù)和分布，同時能較準確地判斷內口位置，更好地指導臨床手術，特別是三維超聲的應用，使病灶顯示立體化，層次更清晰，極大地提高了一次手術治愈率，縮短了療程［6～8］。

對于肛瘺內口的判斷，無論是直腸腔內超聲還是直腸指診，均有著很高的敏感性，通過對肛瘺外口注入雙氧水，可提高對內口判斷的準確性［9～13］。本研究結果顯示，術前直腸指診和直腸腔內超聲對肛瘺內口位置判斷總準確率為分別為68.2%和81.2%，提示多數(shù)手術患者可以通過術前直腸指診或者直腸腔內超聲初步判斷內口位置，但由于直腸指診判斷的準確性顯著低于術中診斷，而直腸內超聲與術中診斷無明顯差別，說明直腸腔內超聲對于肛瘺內口位置的判斷更可靠。

肛瘺的分類方法很多，但PARKS分類法是目前最常用的，因為其能夠很好的指導臨床手術［14］。對于低位肛瘺，可通過瘺管切開或切除的方法治愈;而高位肛瘺的治療比較復雜，為保護肛門括約肌功能，往往需要采用瘺管切開和掛線結合，或需要分次手術完成。所以如果術前能對肛瘺進行準確分類，可大大提高手術的成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，術前直腸指診對肛瘺分類的判斷總準確率為72.4%;術前直腸腔內超聲的總準確率為86.2%，后者優(yōu)于前者。術前直腸指診可能由于患者緊張、疼痛不能對肛瘺進行準確評估，而直腸腔內超聲敏感性要明顯優(yōu)于直腸指診，與術中診斷有著很高的一致性。

肛瘺的形態(tài)各異，少部分肛瘺走形彎曲，存在分支，如果這些分支管道不做處理，則會導致肛瘺復發(fā)，導致患者肛門反復疼痛。本次研究發(fā)現(xiàn)，術前直腸指診很難發(fā)現(xiàn)肛瘺支管，所有存在支管或慢性膿腔的22例手術患者，通過直腸指診正確診斷的僅有14例。而直腸腔內超聲則能夠敏感地發(fā)現(xiàn)肛瘺支管，雖然存在一定的誤判，但在絕大多數(shù)情況下能夠給手術醫(yī)生很好的提示，有利于指導手術［15］。

總之，肛瘺的形態(tài)和表現(xiàn)多樣，治療方法也各不相同。我們認為，直腸腔內超生能在術前對肛瘺位置及分類進行準確的判斷，與術中診斷符合率高，優(yōu)于單純直腸指診。

［1］呂明德，董寶瑋.臨床腹部超聲診斷與介入超聲學［M］.廣州:廣東科學技術出版社，2001:24-25.

［2］Santoro GA，Bjorn-Forling EE.The advantages of volume rendening in three-dimensional endosonography of the anorectum［J］.Dis Colon Rectum，2006，50(3):59-68.

［3］Sainio P，Husa A.Clinical features and long-term results of surgery in 199 adults［J］.Acta Chir Scand，1985，151(2):169-176.

［4］Sangwan YP，Rosen L，Riether RD，et al.Is simple fistula-in-ano simple［J］.Dis Colon Rectum，1994，37(9):885-889.

［5］Halligan S，Bartam CI.MR imaging of fistula-in-ano:are endoanal coils the gold standard［J］.Am J Roentgenol，1998，171(2):407-412.

［6］Cho DY.Endosonographic criteria for an internal opening of fistulain-ano［J］.Dis Colon Rectum，1999，42(4):515-518.

［7］Gianpiero Gravante G，Pasquale Giordano P.The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in the evaluation of anorectal diseases:a review ［J］.Surg Endoscope，2008，22(7):1570-1578.

［8］Navarro-Luna A，Garcia-Domingo MI，Rius-Macias J，et al.Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(1):108-114.

［9］Cheong DMO，Nogueras JJ，Wexner SD，et al.Anal endosonography for recurrent anal fistulas:image enhancement with hydrogen peroxide［J］.Dis Colon Rectum，1993，36(12):1158-1160.

［10］Poen AC，F(xiàn)elt-bersma RJ，Eijsbouts QA，et al.Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistulainano［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(9):1147-1152.

［11］Ratto C，Gentile E，Merico M，et al.How can the assessment of fistula-in-ano be improved［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(10):1375-1382.

［12］Kruskal JB，Kane RA，Morrin MM.Peroxide-enhanced anal endosonography:technique，image interpretation，and clinical applications［J］.Radiographics，2001，21(3):S173-189.

［13］Sudol-Szopinska I，Jakubowski W，Szczepkowski M.Contrast-enhanced endosonography for the diagno-sis of anal and anovaginal fistulas［J］.J Clin Ultra，2002，30(3):145-150.

［14］Parks AG，Gordon PH，Hardcastle JD.A classifica-tion of fistulain-ano［J］.Br J Surg，1976，63(1):1-12.

［15］Lindsey I，Humphreys MM，George BD，et al.The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas ［J］.Colorectal Dis，2002，4(2):118-122.