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    多層螺旋CT檢查在睪丸原發(fā)腫瘤診斷中的應(yīng)用

    2012-07-31 09:22:46
    山東醫(yī)藥 2012年30期
    關(guān)鍵詞:精原細(xì)胞生殖細(xì)胞畸胎瘤

    (河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北保定 071000)

    睪丸腫瘤在臨床上相對(duì)少見(jiàn),且大多數(shù)為惡性。多層螺旋CT掃描速度快,空間分辨率高,對(duì)發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤內(nèi)部病變有一定價(jià)值。2008年1月~2012年2月,我們對(duì)25例睪丸腫瘤患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析,探討多層螺旋CT檢查在睪丸原發(fā)腫瘤診斷中的意義。

    1 資料與方法

    睪丸腫瘤患者25例,年齡10個(gè)月~73歲,平均32.3歲。均為單側(cè)發(fā)病,其中2例有隱睪史。均為睪丸漸進(jìn)性增大。6例伴有睪丸疼痛,4例由于腹膜后轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管而出現(xiàn)泌尿系梗阻腎臟積水表現(xiàn),2例伴肺、縱隔等全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。查體睪丸腫大,呈圓形或類圓形,壓痛不明顯,病變邊界較清,陰囊皮膚無(wú)潰瘍及竇道形成。腫瘤位于左側(cè)14例,右側(cè)11例。其中精原細(xì)胞瘤13例,畸胎瘤4例(成熟畸胎瘤3例,未成熟畸胎瘤1例),混合性生殖細(xì)胞瘤3例,胚胎性癌2例,內(nèi)胚竇瘤1例,含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤1例,間質(zhì)細(xì)胞瘤1例;伴有鞘膜積液5例。血清學(xué)檢查:甲胎蛋白(AFP)升高8例,人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高9例,乳酸脫氫酶(LDH)升高4例。采用Simens Sensation 64排多層螺旋CT行下腹及盆腔掃描。其中行CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描21例,僅平掃4例。增強(qiáng)掃描時(shí)采用非離子型對(duì)比劑行動(dòng)脈期(20~30 s)及靜脈期(60~70 s)掃描,多方位、多平面重組(MPR)。

    2 結(jié)果分析

    13例睪丸精原細(xì)胞瘤患者年齡23~73歲,平均年齡38.7歲,其中1例有隱睪史。左側(cè)6例,右側(cè)7例,腫瘤直徑3.5~9 cm。CT平掃表現(xiàn)為陰囊內(nèi)類圓形或橢圓形軟組織密度腫塊,邊界清楚,呈等或略低密度影。7例平掃密度較均勻(見(jiàn)圖1),6例密度不均(見(jiàn)圖2),均未見(jiàn)鈣化影,其中3例伴有鞘膜積液;增強(qiáng)掃描示12例病變呈輕度強(qiáng)化(見(jiàn)圖1、2),CT值增加8~22 HU,4例呈分隔樣強(qiáng)化,6例病變內(nèi)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化,1例腫塊內(nèi)見(jiàn)明顯迂曲強(qiáng)化的血管影;5例有腹膜后或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中2例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管致腎臟積水(見(jiàn)圖3)。2例β-HCG升高,2例LDH升高,1例兩者同時(shí)升高。

    4例睪丸畸胎瘤患者年齡10個(gè)月~25歲,其中2例為兒童。良性3例,惡性1例;左側(cè)3例,右側(cè)1例。腫瘤直徑為2.5~7 cm。CT平掃為高低混雜密度影,3例良性畸胎瘤病變內(nèi)均可見(jiàn)點(diǎn)狀或弧形鈣化(見(jiàn)圖4),其中1例成熟型畸胎瘤病變內(nèi)見(jiàn)脂肪密度影,2例病變內(nèi)見(jiàn)囊性成分為主的混雜密度,其內(nèi)有分隔;1例惡性畸胎瘤呈不均勻等低密度類圓形腫塊,內(nèi)有囊變壞死區(qū),未見(jiàn)鈣化,且伴有鞘膜積液。2例良性畸胎瘤增強(qiáng)掃描示囊壁、分隔及實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化。

    3例混合性生殖細(xì)胞瘤患者年齡分別為19、27、56歲。腫瘤位于左側(cè)2例,右側(cè)1例,最大者直徑約5 cm。CT平掃為類圓形混雜密度腫塊,內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小囊狀改變,其中1例有點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性成分不均勻較明顯強(qiáng)化,囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化,囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化(見(jiàn)圖5)。1例胸腹部CT檢查示雙肺、縱隔、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例AFP及β-HCG升高,其中2例兩項(xiàng)同時(shí)升高,1例LDH升高。

    2例左側(cè)睪丸胚胎癌患者中,1例有隱睪史,患者年齡分別為17、41歲。腫瘤最大直徑約4.5 cm。CT平掃為混雜密度囊實(shí)性腫塊,1例伴有鞘膜積液。增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分呈斑片狀明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖6),1例頸胸腹部及盆腔CT檢查示頸部、雙肺、縱隔、腎上腺轉(zhuǎn)移、腹膜后、腹股溝等多發(fā)轉(zhuǎn)移。2例AFP及β-HCG同時(shí)升高,其中1例LDH升高。

    1例右側(cè)睪丸內(nèi)胚竇瘤患者40歲,腫塊直徑9 cm,邊界清楚,平掃呈囊實(shí)性橢圓形腫塊,可見(jiàn)多發(fā)大小不等的囊狀低密度區(qū),增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)點(diǎn)狀及斑片狀明顯強(qiáng)化,囊壁環(huán)狀強(qiáng)化,囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化,伴鞘膜積液(見(jiàn)圖7)。AFP水平升高。

    1例右側(cè)睪丸間質(zhì)瘤患者40歲,平掃睪丸內(nèi)見(jiàn)直徑約1.9 cm的略高密度結(jié)節(jié),邊界較清楚,內(nèi)有多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶,增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖8)。血清AFP及β-HCG水平均未見(jiàn)異常。

    1例左側(cè)含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤患兒1歲,病變直徑約3.5 cm,伴有陰囊皮下組織轉(zhuǎn)移,CT平掃表現(xiàn)為均勻等密度類圓形腫塊(見(jiàn)圖9),血清學(xué)AFP及β-HCG均同時(shí)升高。

    圖1 右睪丸精原細(xì)胞瘤

    圖2 右睪丸精原細(xì)胞瘤

    圖3 左睪丸精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎臟積水

    圖4 右睪丸畸胎瘤

    圖5 右睪丸混合性生殖細(xì)胞腫瘤

    圖6 左睪丸胚胎癌

    圖7 右睪丸卵黃囊瘤

    圖8 右睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤

    圖9 左側(cè)含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤

    3 討論

    睪丸腫瘤組織學(xué)上分為生殖細(xì)胞源性腫瘤和非生殖細(xì)胞源性腫瘤兩大類[1]。90%以上的原發(fā)性睪丸腫瘤來(lái)源于生殖細(xì)胞腫瘤[2],非生殖細(xì)胞源性腫瘤包括起源于睪丸腫瘤性索和性間質(zhì)的腫瘤、淋巴瘤、睪丸胚胎性橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤等少見(jiàn)。睪丸腫瘤臨床上常用的腫瘤標(biāo)記物有AFP、β-HCG、LDH。其中血清AFP升高多見(jiàn)于混合性生殖細(xì)胞腫瘤和內(nèi)胚竇瘤;β-HCG增高常見(jiàn)于絨毛膜上皮癌、精原細(xì)胞瘤等;LDH增高往往提示病情進(jìn)展或治療后復(fù)發(fā)[3]。

    精原細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的睪丸生殖細(xì)胞源性腫瘤之一[4]。本組精原細(xì)胞瘤共13例(52%)。其 CT表現(xiàn)為平掃呈等低密度軟組織腫塊,邊界較清楚,大部分病變密度相對(duì)均勻,少部分腫瘤內(nèi)中心或邊緣可見(jiàn)囊變壞死。少數(shù)病例可見(jiàn)鈣化[5],增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化,分隔樣強(qiáng)化有一定影像學(xué)特征[6]。本組13例精原細(xì)胞瘤中,6例腫瘤內(nèi)見(jiàn)囊變壞死,按腫瘤生長(zhǎng)一般規(guī)律,腫瘤越大,發(fā)生壞死的可能性越大。囊變壞死區(qū)位于腫瘤中心或邊緣,占據(jù)腫瘤的范圍相對(duì)較小。精原細(xì)胞瘤易經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,以腹膜后及盆腔多見(jiàn),本組5例有腹膜后或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少數(shù)患者血清β-HCG升高。

    睪丸畸胎瘤多見(jiàn)于兒童,且大多數(shù)為良性。其典型CT表現(xiàn)為密度不均勻的囊實(shí)性腫塊影,囊壁厚薄不均,可見(jiàn)弧形鈣化及分隔,脂肪成分CT值呈負(fù)值,腫瘤CT表現(xiàn)呈不規(guī)則鈣化。增強(qiáng)掃描腫塊囊壁、分隔及實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化,囊內(nèi)液體及脂肪成分無(wú)強(qiáng)化。惡性畸胎瘤體積往往較大,CT顯示以實(shí)性成分為主的軟組織密度腫塊,內(nèi)見(jiàn)低密度壞死區(qū),伴或不伴有鈣化,出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提示惡性。本組3例良性畸胎瘤均有點(diǎn)狀或弧形鈣化,其中1例見(jiàn)脂肪密度,故腫塊內(nèi)見(jiàn)到鈣化及脂肪成分常被認(rèn)為是畸胎瘤的特征性表現(xiàn)。

    胚胎癌及內(nèi)胚竇瘤均為少見(jiàn)的高度惡性的生殖細(xì)胞源性睪丸腫瘤。早期即可經(jīng)淋巴結(jié)或血道轉(zhuǎn)移。前者常發(fā)生于25~35歲男性[7],腫瘤體積往往較精原細(xì)胞瘤小,易直接侵犯白膜、附睪及精索,腫瘤內(nèi)可有出血壞死。后者又稱卵黃囊瘤,多見(jiàn)于青春期前兒童,兒童及成人均可發(fā)病。胚胎癌及內(nèi)胚竇瘤CT平掃均可表現(xiàn)為混雜密度囊實(shí)性腫塊,內(nèi)有囊變壞死,胚胎癌增強(qiáng)掃描示腫塊實(shí)性成分呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化,其中內(nèi)胚竇瘤平掃密度多表現(xiàn)為不均勻,增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)實(shí)性成分及囊壁均呈不均勻較明顯強(qiáng)化,囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化,伴或不伴有鞘膜積液。二者血供豐富,故強(qiáng)化程度高,患者血清AFP及β-HCG一項(xiàng)或兩項(xiàng)升高。

    睪丸混合性生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率僅次于精原細(xì)胞瘤[2,7],常發(fā)生于青壯年男性,腫瘤內(nèi)囊變、壞死及出血常見(jiàn)[8]。CT平掃表現(xiàn)為一側(cè)陰囊內(nèi)類圓形囊實(shí)性腫塊,密度多不均勻,增強(qiáng)后實(shí)性成分及囊壁強(qiáng)化,實(shí)性成分呈明顯結(jié)節(jié)狀及斑片狀強(qiáng)化,囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

    睪丸間質(zhì)瘤是睪丸性索/性間質(zhì)腫瘤的一種相對(duì)常見(jiàn)的組織類型,可單獨(dú)發(fā)生,亦可與生殖細(xì)胞腫瘤或其他性索間質(zhì)腫瘤混合存在,兒童與成人均可發(fā)病,大多數(shù)為良性[9],10% ~ 20% 為惡性[10]?;颊叨嘁虿挥虿G丸腫大而就診,兒童可出現(xiàn)性早熟,成人可有乳房發(fā)育或性欲低下,亦可無(wú)任何癥狀。AFP及β-HCG無(wú)異常。有學(xué)者報(bào)道[9]睪丸間質(zhì)瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤為高密度、邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊,小體積的腫瘤密度可均勻,體積較大的腫瘤密度可不均勻,伴或不伴有灶狀鈣化,增強(qiáng)掃描均有強(qiáng)化。本組1例睪丸間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。含有生殖細(xì)胞和性索/性間質(zhì)成分混合性腫瘤極少見(jiàn),多種單純的生殖細(xì)胞瘤,CT表現(xiàn)不完全相同,且睪丸性索/性間質(zhì)類腫瘤與生殖細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)亦有區(qū)別。本組1例CT平掃呈密度均勻的略高密度影,由于患兒年齡小,未做增強(qiáng)掃描,有待以后收集更多的病例來(lái)總結(jié)。

    不同類型睪丸原發(fā)腫瘤的鑒別診斷:睪丸精原細(xì)胞瘤與非精原細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)有所不同,前者多為邊界清楚,密度均勻或不均勻的軟組織密度腫塊,極少有鈣化,不均勻者其內(nèi)見(jiàn)囊變壞死,囊變區(qū)域相對(duì)局限,增強(qiáng)掃描呈不均勻輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯。后者中畸胎瘤腫瘤內(nèi)常見(jiàn)到脂肪成分或鈣化影,且強(qiáng)化程度較輕,但對(duì)于無(wú)脂肪成分及鈣化的畸胎瘤,表現(xiàn)為密度均勻或不均勻,與其他類型腫瘤較難區(qū)分。內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌及混合性生殖細(xì)胞瘤均可表現(xiàn)為邊界清楚、密度不均勻的軟組織腫塊,平掃密度多表現(xiàn)為不均勻,其中內(nèi)胚竇瘤的囊變壞死區(qū)較精原細(xì)胞瘤更多、更廣泛,三者增強(qiáng)掃描腫塊均可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或斑片狀明顯不均勻強(qiáng)化,且在血清學(xué)檢測(cè)中,往往AFP及β-HCG一項(xiàng)升高或兩項(xiàng)同時(shí)升高。筆者認(rèn)為鑒別診斷可結(jié)合患者年齡及血清學(xué)檢查:如為青春期前兒童,腫瘤內(nèi)見(jiàn)脂肪成分或鈣化影,則考慮畸胎瘤;如兒童睪丸腫瘤內(nèi)密度多不均勻,增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化,且AFP升高,則內(nèi)胚竇瘤可能性大;如為中青年患者,腫瘤密度相對(duì)均勻,則精原細(xì)胞瘤可能性大;若腫瘤平掃密度多表現(xiàn)不均勻,增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化,且血清AFP及β-HCG一項(xiàng)或兩項(xiàng)升高,非精原細(xì)胞瘤可能性大,胚胎細(xì)胞癌、卵黃囊瘤或惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤等均有可能;如成年男性為女性型乳房,伴性欲低下,CT發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)高密度結(jié)節(jié)或腫塊,且明顯強(qiáng)化,AFP及β-HCG不高,不排除睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的可能。

    綜上所述,不同類型睪丸腫瘤CT征象存在相似和重疊現(xiàn)象,診斷需結(jié)合多種影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢測(cè),確診需病理證實(shí)。多層螺旋CT能顯示睪丸腫瘤本身的影像學(xué)特征,亦可顯示淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,有助于診斷和鑒別診斷,可為腫瘤分期、臨床制定治療方案提供參考。

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